我們還是以問(wèn)來(lái)作為診斷流程，上一章問(wèn)到了病人是否身體兩側(cè)有痛感或者各種癥狀，比如偏頭痛，耳鳴耳痛，兩邊的肋骨或脹或痛，乳腺增生，乳腺腫瘤，兩側(cè)牙痛或者腿外側(cè)痛等癥狀，總之只要是膽經(jīng)的循行路線上有毛病，就可以考慮是少陽(yáng)經(jīng)表證。這里的耳鳴不是空虛而鳴的那種，而是鼓脹的鳴，這點(diǎn)要區(qū)分。

若是有以上癥狀，我們就要進(jìn)一步詢問(wèn)幾個(gè)關(guān)鍵特征，第一，問(wèn)病人是不是口苦，尤其是夜里口苦；第二，問(wèn)病人是否感覺(jué)抑郁，且不想吃飯，甚至想嘔吐；第三，問(wèn)病人是否會(huì)一會(huì)冷一會(huì)熱。

這三個(gè)問(wèn)題，只要占了一條，結(jié)合身體兩側(cè)的毛病，基本上就可以判斷病人有少陽(yáng)經(jīng)表證。

此時(shí)就可以考慮柴胡類湯劑。柴胡這味藥，以前困擾了我很多年，始終不解其真正的用意，這一次結(jié)合我多年實(shí)踐，把經(jīng)驗(yàn)寫出來(lái)。經(jīng)方中柴胡類方劑大致有六個(gè)，分別為小柴胡湯，大柴胡湯，四逆散，柴胡桂枝湯，柴胡桂枝干姜湯，柴胡加龍骨牡蠣湯。

看起來(lái)比較暈，但用起來(lái)每個(gè)方子都是有針對(duì)性體質(zhì)的，以下是判斷的流程：

繼續(xù)問(wèn)病人，是否有便秘，或者幾天不大便，或者大便很少且偏干的情況。這是區(qū)分用大柴胡湯還是其他柴胡湯的關(guān)鍵問(wèn)題。

若是有大便不通的情況，就會(huì)形成腸道堵塞，氣機(jī)不得下降，食物產(chǎn)生的濕與熱都無(wú)法排出去，就像馬桶堵塞一樣，污水下不去就會(huì)往上涌，病人就會(huì)出現(xiàn)想嘔吐，吃不下飯，煩躁易怒，舌苔黃，眼睛脹痛，高血壓，腦溢血等等火熱上沖的現(xiàn)象。嚴(yán)重的，甚至?xí)?dǎo)致胰腺炎，膽囊炎，膽結(jié)石發(fā)作，胃潰瘍與十二指腸潰瘍等癥狀。

有以上現(xiàn)象，說(shuō)明一方面少陽(yáng)經(jīng)有表證，一方面陽(yáng)明大腸經(jīng)也有熱，此時(shí)就選用大柴胡湯。

大柴胡湯的方子：柴胡半斤，黃芩三兩，芍藥三兩，半夏半升，洗，生姜五兩，大棗十二枚，擘，大黃二兩，枳實(shí)四枚，炙

這個(gè)是經(jīng)方原文，其中柴胡的作用是從厥陰肝經(jīng)到少陽(yáng)膽經(jīng)的這個(gè)半表半里之間進(jìn)行向上提氣，推動(dòng)肝經(jīng)的氣從里往外面的膽經(jīng)運(yùn)行，就是往上往外散發(fā)的意思。對(duì)于那些平時(shí)抑郁寡歡的人，這種散發(fā)帶來(lái)的通暢感，會(huì)讓你覺(jué)得心胸一片開闊，服藥后會(huì)感覺(jué)上半身像被拉直了一樣，非常逍遙輕松，此時(shí)躺臥休息讓藥力順利運(yùn)行是最好。

而黃芩則接替外散到少陽(yáng)膽經(jīng)的氣，讓其從頂部開始往下降。所以對(duì)于頭部?jī)蓚?cè)有痛與熱證的人，黃芩是最重要的一味降火藥。只用柴胡，就會(huì)有散發(fā)而少收斂，有上升而少下降之力。

白芍接替黃芩降下的膽經(jīng)之氣，因?yàn)辄S芩的力量只作用于上焦，而白芍則由于味酸澀且重，所以可將膽經(jīng)之氣繼續(xù)往下降，作用于中焦與下焦，黃芩與白芍的這一點(diǎn)區(qū)別，是圓運(yùn)動(dòng)的中醫(yī)學(xué)以及黃元御都沒(méi)寫清楚的，導(dǎo)致降膽經(jīng)都只知道用白芍，而白芍容易寒中下焦，造成肚子偏涼，對(duì)于陽(yáng)虛便溏之人降膽經(jīng)不太適宜。而大柴胡湯由于要泄陽(yáng)明經(jīng)大腸的熱，正是要利用白芍引膽經(jīng)與水液從中下焦往下降的作用。這一段我標(biāo)紅，希望學(xué)習(xí)中醫(yī)的朋友都能讀到，以明白柴胡湯方劑的具體原理。

生姜與大棗護(hù)胃且降胃氣，起這一點(diǎn)我們提到過(guò)很多次，這里不再詳說(shuō)，半夏味辛氣降，主要是用來(lái)降胃氣，尤其是從胸膈這一塊往下降，所以對(duì)于嘔吐有奇效，由于生半夏不制好有毒，現(xiàn)在一般都用法半夏，且由于半夏比較貴，一些不良商家摻雜了南星混在里面，這一點(diǎn)要注意。

枳實(shí)類似于橙子，是酸的，比較滑，所以能酸斂而降胃液，就像我們口里含一個(gè)酸梅一樣，口水會(huì)滋生，而枳實(shí)進(jìn)入胃也是會(huì)起到潤(rùn)滑下降的作用。半夏的降氣配合枳實(shí)的降液，就能引動(dòng)胃中的液體往腸道去，雖說(shuō)都是降胃，半夏和枳實(shí)的區(qū)別大家記住后，以后開藥就會(huì)有所偏重，半夏是燥的，枳實(shí)是潤(rùn)的，前者適合痰濕重而偏胖的人，后者適合陰虛偏瘦且胃液不足的人。

而大黃性寒，主要用來(lái)苦泄大腸的熱，也就是瀉藥。一般是后下，不能久煮?，F(xiàn)在一般都用酒大黃了，酒大黃力量比較弱，若是吃了仍然沒(méi)有解決便秘，就要加大劑量。

按經(jīng)方的配比，半斤古代是八兩，我一般柴胡會(huì)用到30克，其他的藥材按比例計(jì)算，柴胡用少了，作用就不太明顯。而且柴胡一定要用北柴胡，最好是聞著有清香氣的那種，敏感的人一聞就感覺(jué)心胸暢快，若是不香，效果就不好，尤其是疏肝解郁的效果不好。

若是患者回答，并無(wú)便秘便干等情況，一切正常的話，我們就考慮用小柴胡湯。其方劑的原文為：柴胡半斤，黃芩、人參、甘草（炙）、生姜各三兩，大棗（擘）十二枚，半夏（洗）半升。

與大柴胡相比，少了泄陽(yáng)明大腸經(jīng)的藥，基本只在上焦與中焦起作用，所以主要針對(duì)的是少陽(yáng)經(jīng)的表證，尤其是上半身的癥狀。而且加入了人參，炙甘草，起到了補(bǔ)虛，加強(qiáng)氣機(jī)的作用。大柴胡湯因?yàn)楸忝囟氯?，病人必然不虛，所以不能用人參與甘草，而小柴胡湯則適用于比較虛的人，畢竟疏通氣機(jī)運(yùn)行是要有能量作后援的。

若是患者既有兩側(cè)的病痛，同時(shí)也有汗出怕風(fēng)，后背涼，鼻塞頭痛身上痛等太陽(yáng)經(jīng)的傷風(fēng)癥狀，我們就用柴胡桂枝湯，也就是桂枝湯與柴胡湯的合方。這個(gè)很好理解，不多做解釋，不明白桂枝湯癥狀的回去再看看青娥學(xué)堂的上一篇文章即可。

若是患者回答，不僅僅是不便秘便干，甚至經(jīng)常便溏，且平時(shí)比較怕喝涼水，感覺(jué)體內(nèi)比較寒涼，尤其是上熱下寒，比如口苦，頭兩側(cè)痛，耳鳴等，但同時(shí)又經(jīng)常便溏拉肚子，這時(shí)，我們就要考慮用柴胡桂枝干姜湯了。

柴胡桂枝干姜湯專門針對(duì)有少陽(yáng)表證，同時(shí)又有太陰脾虛寒的人。它的經(jīng)方原文為：柴胡半斤，桂枝三兩，干姜二兩，栝樓根四兩，黃芩三兩，牡蠣二兩（熬），甘草二兩（炙）

這個(gè)方子加入了桂枝與干姜，因?yàn)樘幤⑻摵?，多?shù)是陽(yáng)虛易胖體質(zhì)，必然氣機(jī)生發(fā)之力不足，容易出汗且容易受風(fēng)， 所以用桂枝來(lái)生發(fā)腎中陽(yáng)氣，讓厥陰肝經(jīng)的氣從內(nèi)往膽經(jīng)走，桂枝的作用比柴胡要深，柴胡是從肝經(jīng)的上部往膽經(jīng)疏通提拔，而桂枝是從肝經(jīng)的中下部往上提拔，柴胡一般作用于上中焦，而桂枝可作用于上中下三焦，換言之，其起點(diǎn)比柴胡低，但頂點(diǎn)沒(méi)有柴胡高，因?yàn)楣鹬Φ臍獗炔窈?，唯有柴胡的清氣才能到頂部?/p>

所以子宮肌瘤和腎病用桂枝茯苓丸，取的是桂枝能從底部提氣，且氣辛熱可祛寒氣，也可以提升厥陰肝經(jīng)與少陰腎經(jīng)的氣，而肝膽病與乳腺病用柴胡湯，肝膽乳腺均在中焦以上。這是柴胡桂枝的不同之處，我思考了很多年，大家細(xì)思可分辨什么時(shí)候用柴胡。

太陰虛寒，大便稀溏的人，用桂枝干姜可暖下焦，然后以牡蠣與栝樓根來(lái)代替白芍?jǐn)筷幧?，平時(shí)白芍都是與桂枝配對(duì)的，防止桂枝的辛燥之氣灼燒肝血，但便溏之人，最怕白芍寒中下焦，以微寒的栝樓根（也叫天花粉）與牡蠣來(lái)滋陰潤(rùn)肝，便無(wú)此患了。并且太陰脾虛寒的人，多數(shù)命門火衰，無(wú)法蒸騰水液上升，而栝樓根可以滋潤(rùn)解渴，既解決了上焦肝膽之熱，又避免了下焦之寒涼，經(jīng)方考慮可謂是用心良苦。

凡是有肝膽病，肝炎，膽結(jié)石，以及有少陽(yáng)表證且又大便稀溏的人，都可以選擇柴胡桂枝牡蠣湯，但若是肝硬化，則要考慮去掉桂枝了，因?yàn)楣鹬Φ男猎锶菀鬃尭胃铮藭r(shí)多用牡蠣為好。

總結(jié)來(lái)說(shuō)，少陽(yáng)表證的人，便秘便干用大柴胡湯，大便正常用小柴胡湯，陽(yáng)虛便溏用柴胡桂枝干姜湯，少陽(yáng)表證和太陽(yáng)表證同時(shí)都有的，用柴胡桂枝湯。

若是患者并無(wú)任何少陽(yáng)表證，但是患有膽囊炎，膽結(jié)石，或是有抑郁寡歡而無(wú)食欲，消化慢，肚子痛，也就是肝郁克脾，或是有肝病等狀況，就說(shuō)明肝膽經(jīng)在偏里面的位置出了問(wèn)題，此時(shí)就可以考慮四逆散了。

四逆散中，柴胡，白芍，枳實(shí)，炙甘草四者等量，因?yàn)槭巧訇?yáng)里癥，而非表證，主要作用于中焦。厥陰肝經(jīng)上升不利，就會(huì)往中間克制脾胃，所以柴胡的量不需要太大，往上疏通一下肝經(jīng)即可。白芍往下降膽經(jīng)，枳實(shí)降胃，炙甘草坐鎮(zhèn)中央。這個(gè)方子經(jīng)常被用來(lái)治療膽相關(guān)的病，針對(duì)肝郁克脾的效果較好，比如逍遙丸就是四逆散的基礎(chǔ)上加了一點(diǎn)健脾補(bǔ)血藥而已。

最后一個(gè)方子是柴胡加龍骨牡蠣湯，這個(gè)方子一般人用不上主要是用來(lái)治療既有少陽(yáng)表證，又有狂躁，癲癇，精神病等癥狀的，其方劑組成為柴胡 龍骨 黃芩 生姜 鉛丹 人參 桂枝 茯苓 半夏 大黃 牡蠣 大棗，由于狂躁癥是下面便秘不通，同時(shí)火氣上沖干擾腦部與心神，所以用龍骨牡蠣鉛丹的重鎮(zhèn)以降上逆之氣，又以大黃泄下面的堵塞。若是沒(méi)有狂躁癥，可以用在少陽(yáng)表證兼具高血壓的癥狀上。

這一章的內(nèi)容比較多，我零零碎碎的寫了三天，難免有疏漏不全的地方，大家可以多看多思考，這一系列文章看完后，中醫(yī)水平必能提升一大截。臨床上要以經(jīng)方為基礎(chǔ)，再進(jìn)行加減，選對(duì)了經(jīng)方也就抓住了大方向，比如膽結(jié)石，在四逆散的基礎(chǔ)上，可以加一些雞內(nèi)金等化石頭的藥，就更加完美了，不過(guò)開藥方最重要是精簡(jiǎn)，凡是可用可不用的，一概不用，任何一味藥，一定要明白它的作用才能讓它上戰(zhàn)場(chǎng)。

下一章，我們講陽(yáng)明胃經(jīng)與大腸經(jīng)，這個(gè)也是容易引發(fā)重癥的經(jīng)絡(luò)。