非常病例——一年輕女患者，突然診斷晚期肝癌后的治療和經(jīng)驗教訓(xùn)

Uncommon case: lessons from young female patient with advanced liver cancer

病因介紹：24歲女性，因大便性狀改變、反復(fù)右上腹疼痛不適于2001年4月到醫(yī)院就診。上腹部增強磁共振發(fā)現(xiàn)左右肝彌漫性腫塊，邊界不清楚，在動脈晚期呈現(xiàn)不均勻強化，肝臟表面多發(fā)節(jié)結(jié)，不光滑，并且有脾腫大。血清甲種胎兒球蛋白超過1200ng/mL，血清鐵蛋白626.50ng/mL，均明顯升高。肝腫塊穿刺活檢結(jié)果為原發(fā)性肝細(xì)胞肝癌。診斷結(jié)果：原發(fā)性肝癌IIIb期，pT4N0M0，肝硬化，脾腫大，肝功能Child B級。

治療過程：確診后第2天進(jìn)行經(jīng)導(dǎo)管動脈化學(xué)栓塞治療，也叫微創(chuàng)介入治療?；瘜W(xué)藥物配伍方案為氟尿嘧啶脫氧核苷和羥基喜樹堿，栓塞材料為無水乙醇和碘化油混懸液。治療后2小時有惡心，無嘔吐，肝區(qū)脹痛，給予顱痛定120毫克肌肉注射，15分鐘后入睡。第2天早晨6點體溫38.2攝氏度，采用物理降溫，20小時后溫度恢復(fù)正常。治療后第4天出院，回家口服蘆筍精膠囊，每天3次每次2粒，谷胱甘肽每天3次每次400毫克。1月后復(fù)查，肝內(nèi)腫瘤范圍明顯減小，腫瘤組織里面由明顯碘化油沉積。患者行動自如，KPS評分100分。3月后復(fù)查腫瘤范圍進(jìn)一步減小，按照原方案做了第2次微創(chuàng)介入治療，以鞏固療效?；颊呖釔鄢曰疱?，雖然醫(yī)生反復(fù)告誡其危險性，半年后的一天，患者獨自一人去吃了一次，幾小時后突然發(fā)生上消化道大出血，嘔吐鮮血和血凝塊1000多毫升，很快發(fā)生休克和昏迷，急診搶救無效而死亡。

影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)左右肝彌漫性腫塊

注意事項：彌漫型晚期肝癌，許多患者和家屬選擇放棄治療，聽其自然，或者單純止痛處理，因此患者生存期一般為2到3個月，而且生活質(zhì)量很差。解熱鎮(zhèn)痛類藥物，比如布洛芬、消炎痛等，有損害胃黏膜、肝功能、腎功能，抗凝血等副作用，長期大量使用，會誘發(fā)胃腸道潰瘍，引起消化道出血。麻醉性鎮(zhèn)痛藥，無論是阿片生物堿類還是人工合成類，比如嗎啡和杜冷丁等，都有一些嚴(yán)重的副作用，包括依賴性、眩暈、嘔吐、便秘、抑制呼吸、血壓下降、排尿困難、急性中毒等等。依賴性導(dǎo)致用藥的劑量和頻率增加，止痛效果越來越差，加大劑量后患者處于昏睡狀態(tài)，一旦醒來又會呼痛不已，生活質(zhì)量很低。長期使用還會引起精神和情緒變化，比如抑郁、緊張、恐懼、焦慮、絕望等，甚至出現(xiàn)自殺傾向。另外，止痛藥具有抑制免疫力的作用，特別是細(xì)胞免疫，疼痛加重使免疫力進(jìn)一步降低，腫瘤在對抗性減小的環(huán)境中容易進(jìn)展。介入治療具有微創(chuàng)、住院時間短、對患者身心打擊小和療效明確的特點。病人出院后生活完全自理，復(fù)查顯示腫瘤范圍減小，帶瘤生存的生活質(zhì)量很高。患者合并有肝硬化、門靜脈高壓，上消化道大出血的風(fēng)險很高，四川火鍋又辣又燙，對食管和胃底粘膜造成強烈刺激和腐蝕，致使曲張的靜脈破裂出血，引起周圍循環(huán)衰竭，本來還可以延續(xù)的年輕生命就此終止，十分遺憾。

血管造影顯示腫瘤組織在肝內(nèi)彌漫分布

醫(yī)生感悟：患者在經(jīng)過兩次介入治療后，影像學(xué)復(fù)查腫瘤范圍縮小，生活完全自理，沒有疼痛癥狀，說明所選擇治療方案與純粹姑息治療比較有明顯優(yōu)勢?；颊甙l(fā)病時是醫(yī)科大學(xué)2年級學(xué)生，來自某邊遠(yuǎn)縣城，出生時家庭經(jīng)濟(jì)條件較差，幼小的心靈受到一定壓抑。后來抱養(yǎng)給經(jīng)濟(jì)條件很好，還開辦了幾家飲料廠的姨媽，從此受到寵愛和嬌慣，養(yǎng)尊處優(yōu)。剛剛考上大學(xué)，姨媽就給她買了一輛“寶馬530”，一套3室1廳的住房。如果是在現(xiàn)在，一定會有眾多的追求者。可是在那個年代，人們看問題的角度與現(xiàn)在有很大的差別。她是A型性格，待人接物很認(rèn)真，又非常在意同學(xué)們每每投來的鄙夷的目光，越發(fā)感到孤僻，冷凄凄的一個人，不與同學(xué)們來往。她姓楊，有同學(xué)偶爾背后稱她“洋美女”，聯(lián)想到自己來自偏遠(yuǎn)地區(qū)，反而理解成“土丑女”，心理更加壓抑。于是每天晚餐都去火鍋店找刺激，天天吃，月月吃，整整吃了一年。當(dāng)年的飲食衛(wèi)生監(jiān)管很松，火鍋底料大都是反復(fù)使用，甚至有號稱“百年老料”的火鍋店。這樣的湯料，難免含有較多的致癌物質(zhì)，例如苯并芘、亞硝酸鹽等。還有些商家，為了引誘吃客，使出一些更為猛烈的手段，比如在湯料中加入頭痛粉、罌粟殼等，造成滿街飄香，但有促進(jìn)炎癥、抑制免疫的害處。一些食材比如牛毛肚，使用的防腐劑福爾馬林，已在1995年被世界衛(wèi)生組織列為“可疑致癌物質(zhì)”，到2004年被認(rèn)定為“1類致癌物質(zhì)”。壓抑的心情又導(dǎo)致免疫力低下，容易患多種疾病?；颊咴谌雽W(xué)時要經(jīng)過反復(fù)體檢，因此，正是上述諸多因素致使她在不長的時間里發(fā)展為晚期肝癌，因為我國典型的乙型肝炎、肝硬化、原發(fā)性肝細(xì)胞癌3部曲，需要20年左右甚至更長的時間才能完成。然而，患者最終的死亡原因，不是癌癥本身，而是肝硬化、門靜脈高壓導(dǎo)致的食管胃底曲張靜脈破裂出血后循環(huán)衰竭。降低門靜脈高壓最可靠的方法，也是一種介入治療技術(shù)，叫做“經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門腔靜脈支架分流”，自1995年以來就已經(jīng)在開展。但是，這個操作要在肝內(nèi)經(jīng)過肝靜脈穿刺門靜脈，而該患者是彌漫型肝癌，屬于反指征，如果是結(jié)節(jié)型或者巨塊型，還可以考慮。而肝膽外科醫(yī)生也不推薦“門靜脈奇靜脈斷流”手術(shù)治療。因此，只能采取調(diào)節(jié)生活方式來預(yù)防出血。