骨質(zhì)疏松癥（OP）是一種常見的全身性骨骼系統(tǒng)疾病，其特征是骨量減少和骨組織顯微結(jié)構(gòu)退化，致骨骼脆性增加，骨折風(fēng)險(xiǎn)增高，多見于絕經(jīng)后女性和老年男性。其根據(jù)發(fā)病原因可分為原發(fā)性骨質(zhì)疏松和繼發(fā)性骨質(zhì)疏松，前者包括絕經(jīng)后OP（I型）、老年OP（II型）和特發(fā)性O(shè)P（包括青少年型），后者是因影響骨代謝疾病和（或）藥物及其他明確病因?qū)е碌腛P。

脆性骨折（骨質(zhì)疏松性骨折）通常指在日?；顒?dòng)或輕微創(chuàng)傷（從站立或更低高度跌倒）時(shí)發(fā)生的骨折，最常見的部位為胸腰段椎體、髖部、橈骨遠(yuǎn)端和肱骨近端，是OP的最嚴(yán)重后果，其可造成疼痛和重度傷殘，其中髖部和椎體骨折可降低預(yù)期壽命。

此外，一旦發(fā)生脆性骨折，其再骨折風(fēng)險(xiǎn)明顯高于無脆性骨折病史者，同時(shí)將脆性骨折發(fā)生后的24個(gè)月稱為脆性骨折后再骨折的'高風(fēng)險(xiǎn)期'，其是二次骨折預(yù)防的關(guān)鍵階段，此階段即使接受了手術(shù)也有較高的再骨折風(fēng)險(xiǎn)。

《中國脆性骨折術(shù)后規(guī)范化抗骨質(zhì)疏松治療指南（2021）》中指出，所有脆性骨折術(shù)后者均應(yīng)進(jìn)行規(guī)范化抗骨質(zhì)疏松藥物治療。那么，脆性骨折術(shù)后，如何抗骨質(zhì)疏松治療呢？

足量鈣劑和維生素D可減少骨折風(fēng)險(xiǎn)，也是抗骨質(zhì)疏松治療的基礎(chǔ)。鈣攝入過多可能會(huì)增加腎結(jié)石和心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)；過量的維生素D攝入，特別是與鈣劑聯(lián)用，可能會(huì)致高鈣血癥、高鈣尿和腎結(jié)石等并發(fā)癥。

抗骨質(zhì)疏松藥物主要分為骨吸收抑制劑和骨形成促進(jìn)劑，前者有雙膦酸鹽類藥物、降鈣素類藥物、雌激素類藥物、選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑（SERMs）、RANKL抑制劑地舒單抗，后者有甲狀旁腺激素類似物（PTHa）特立帕肽，其他有活性維生素D及其類似物、維生素K2類藥物、鍶鹽類藥物等。

一、脆性骨折術(shù)后抗骨質(zhì)疏松治療可優(yōu)先考慮骨吸收抑制劑

雙膦酸鹽類藥物可特異的與骨質(zhì)中的羥基磷灰石結(jié)合，抑制破骨細(xì)胞活性，而減少骨質(zhì)吸收，并有效降低椎體、非椎體和髖部骨折風(fēng)險(xiǎn)。口服雙膦酸鹽類藥物可作為脆性骨折術(shù)后抗骨質(zhì)疏松治療的首選藥物，如阿侖膦酸鹽、利塞膦酸鹽、伊班膦酸鹽。脆性骨折術(shù)后者可站立或坐直30min以上可啟動(dòng)口服雙膦酸鹽類藥物治療。

《中國脆性骨折術(shù)后規(guī)范化抗骨質(zhì)疏松治療指南（2021）》中指出，雙膦酸鹽類藥物通過抑制破骨細(xì)胞活性來抑制骨吸收，而骨折二期愈合的骨痂塑型期，需成骨細(xì)胞與破骨細(xì)胞協(xié)同發(fā)揮作用，故理論上雙膦酸鹽類藥物有可能會(huì)妨礙骨折的愈合，但事實(shí)上多數(shù)臨床試驗(yàn)均未表明雙膦酸鹽類藥物影響骨折愈合。

雙膦酸鹽類藥物使用時(shí)長需遵循的一般原則為，使用阿侖膦酸類或利塞膦酸類5年或唑來膦酸3年后，根據(jù)骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估決定是否繼續(xù)使用。有脆性骨折病史者屬骨質(zhì)疏松的嚴(yán)重階段，再骨折風(fēng)險(xiǎn)高。雙膦酸鹽類藥物治療可持續(xù)3-5年，評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)和收益后決定后續(xù)治療方案，包括維持治療、更換藥物及藥物假期。再骨折風(fēng)險(xiǎn)高者應(yīng)再使用5年的雙膦酸鹽類藥物治療；再骨折低風(fēng)險(xiǎn)者可考慮藥物假期。脆性骨折術(shù)后者屬高風(fēng)險(xiǎn)或極高風(fēng)險(xiǎn)者，必要時(shí)可使用雙膦酸鹽類藥物治療6-10年再行評(píng)估。

注意事項(xiàng)：口服藥物不良反應(yīng)發(fā)生率較低，主要以輕度上消化道癥狀為主，罕見不典型股骨骨折和下頜骨壞死，可能與長期用藥有關(guān)。口服雙膦酸藥物禁用于致食管排空異常的食管疾病或術(shù)后狀態(tài)、不能站立或坐直30min以上、慢性腎臟病、低鈣血癥者等。

二、不能耐受口服雙膦酸鹽類藥物可使用靜脈雙膦酸鹽類藥物或地舒單抗、骨形成促進(jìn)劑

無法耐受口服雙膦酸鹽類藥物者，可選擇唑來膦酸、地舒單抗或特立帕肽，需根據(jù)骨質(zhì)疏松情況及身體狀況、療效、不良反應(yīng)等綜合決定。

若不能坐起或消化道無法耐受，可選擇靜脈注射唑來膦酸。唑來膦酸使用時(shí)可能會(huì)出現(xiàn)一過性流感樣癥狀，特別是初次使用者，可對(duì)癥處理。

對(duì)骨折高風(fēng)險(xiǎn)者，也可選擇地舒單抗，特別是合并腎功能受損者，其是一種人免疫球蛋白G2單克隆抗體，可靶向抑制核因子-κB 受體活化因子配體（RANKL），而抑制破骨細(xì)胞功能，減少骨質(zhì)吸收，可增加骨密度，并降低骨折風(fēng)險(xiǎn)，需長期使用，應(yīng)結(jié)合實(shí)際情況綜合決策。其停藥后會(huì)致快速的骨丟失，椎體骨折風(fēng)險(xiǎn)升高。若地舒單抗治療推遲超過2-3個(gè)月或停用，應(yīng)給予其他骨吸收抑制劑如雙膦酸鹽類藥物以預(yù)防快速骨丟失和椎體骨折。

對(duì)骨折風(fēng)險(xiǎn)極高者，特別是合并椎體多處骨折的絕經(jīng)后女性，可使用骨形成促進(jìn)劑特立帕肽，其是人甲狀旁腺素PTH的1-34氨基酸片段，有促進(jìn)骨形成的作用，但需每日皮下給藥?！吨袊嘈怨钦坌g(shù)后規(guī)范化抗骨質(zhì)疏松治療指南（2021）》中指出，研究證實(shí)，特立帕肽比雙膦酸鹽類藥物能更有效地降低骨折風(fēng)險(xiǎn)。特立帕肽使用時(shí)間不應(yīng)超過24個(gè)月，因治療時(shí)間超過2年藥物效果未經(jīng)證實(shí)，并有骨肉瘤發(fā)生的潛在風(fēng)險(xiǎn)。停用特立帕肽后，仍有骨折高風(fēng)險(xiǎn)者，可在停藥后開始雙膦酸鹽藥物治療。

三、對(duì)特定類型可使用選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑或激素治療

選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑（SERMs）可降低腰椎骨折風(fēng)險(xiǎn)，推薦用于不耐受雙膦酸鹽類藥物、地舒單抗或不能使用特立帕肽且深靜脈血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較低者，或是浸潤性乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)較高的女性者。SERMs是一類非甾體化合物，可與雌激素受體結(jié)合，依據(jù)靶組織和激素內(nèi)環(huán)境的不同，表現(xiàn)為雌激素激動(dòng)劑和/或雌激素拮抗劑。

對(duì)脆性骨折者，激素替代療法不推薦為首選治療，僅適于不耐受其他藥物或需同時(shí)治療更年期綜合征的較為年輕的女性者。雌激素-孕激素聯(lián)合治療雖能降低骨折風(fēng)險(xiǎn)，但可增加乳腺癌、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、腦卒中和靜脈血栓栓塞癥的發(fā)生。若單獨(dú)使用雌激素治療，雖不增加冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病和乳腺癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但仍可增加腦卒中和深靜脈血栓的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

四、其他

其他抗骨質(zhì)疏松藥物因不良反應(yīng)大或降低骨折風(fēng)險(xiǎn)作用相對(duì)較弱，一般不作為脆性骨折術(shù)后骨折風(fēng)險(xiǎn)高危或極高危者的治療首選，如降鈣素類藥物、鍶鹽類藥物雷尼酸鍶、維生素K2類藥物等，其中降鈣素類藥物可用于老年骨質(zhì)疏松癥中重度疼痛者，使用時(shí)間一般不超過3個(gè)月，因有潛在增加腫瘤風(fēng)險(xiǎn)的可能。  

參考文獻(xiàn)

1.中國脆性骨折術(shù)后規(guī)范化抗骨質(zhì)疏松治療指南（2021）[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志, 2021,23(2):93-101

2.原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南（2017）[J].中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志,2017,10(5):413-431