你有沒有想過類似父母吵架、分居離異、忽視孩子（例如過于關(guān)注手機，而沒有陪伴孩子）、當著孩子面吵架等這些經(jīng)歷，都會影響小孩成年后的身心健康？

不僅如此，近期發(fā)表于全球權(quán)威醫(yī)學期刊《美國醫(yī)學會雜志心臟病學（JAMA Cardiology）》上的一篇綜述提示：兒童期不良經(jīng)歷，可增加成年后心血管疾病及早亡風險！

兒童時期不良經(jīng)歷（adverse childhood experiences, ACEs）的定義為：18歲前遭受的虐待、忽視及家庭失能。多個ACEs往往意味著生活在一個“混亂”的家庭中。

這些不良經(jīng)歷會引起人體應激系統(tǒng)的慢性激活，導致自主神經(jīng)、神經(jīng)內(nèi)分泌功能障礙及炎癥反應。

表1  ACEs各組成成分

隨著研究的深入，ACEs的分類還在不斷增多中，如校園欺凌、沒有朋友、成績差、社區(qū)暴力、自然災害、過度肥胖、嚴重的意外傷害、親友生病或死亡、父母失業(yè)、無家可歸、經(jīng)濟困難、低教育水平等都屬于不良經(jīng)歷。

在美國，至少50%的成年人在18歲之前遭遇過1項及以上的ACEs。最初的童年不良經(jīng)歷研究納入13000名研究對象，其中52%的人在18歲前經(jīng)歷過至少1項ACE，6.2%至少經(jīng)歷過4項ACEs。

行為危險因素檢測系統(tǒng)調(diào)查（Behavioral Risk Factor Surveillance Syetem）納入研究對象214157名，其中經(jīng)歷至少1項ACE的為62%，經(jīng)歷至少4項ACEs的為16%。我國尚缺乏全國范圍內(nèi)有關(guān)ACEs的流調(diào)數(shù)據(jù)。

圖：行為危險因素檢測調(diào)查系統(tǒng)中ACEs的發(fā)生率（A.每人經(jīng)歷的ACE種數(shù)、B.虐待情況、C.家庭失能 ）

一、ACES對成人健康的影響

一項meta分析在對23項相關(guān)研究進行分析后發(fā)現(xiàn)，如果在北美完全消除兒童時期的不良經(jīng)歷，就能在成年人中降低約40%的抑郁癥、30%的焦慮癥、28%的呼吸系統(tǒng)疾病、20%的心血管疾病、10%的癌癥和8%的糖尿病。

二、ACEs和心血管疾病危險因素

1、糖尿病

現(xiàn)有研究提示，ACEs與糖尿病、糖尿病前期及胰島素抵抗相關(guān)。

在童年不良經(jīng)歷研究中，遭遇4項及以上ACEs的兒童其糖尿病發(fā)生風險增加60%（HR 1.6; 95%Cl 1.0-2.5）。在Whitehall II英國前瞻性隊列研究中，每增加一種ACE，糖尿病發(fā)生風險增加11%。一項包含87251名研究對象的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，有ACEs經(jīng)歷的成年人患糖尿病的幾率增加32%（OR 1.32；95%Cl 1.16-1.51）。

2、肥胖

肥胖被認為是ACEs與其他危險因素（如糖尿病和高血壓）之間的中介。在11至14歲的青少年中，經(jīng)歷過4次或以上ACEs與體重指數(shù)、腰圍和肥胖相關(guān)。在童年不良經(jīng)歷研究中，經(jīng)歷過至少2種不同ACEs的人患重度肥胖（BMI≥35kg/m2）的幾率增加40%（HR 1.4；95%Cl 1.1-1.9）。

2014年的一項薈萃分析報告稱，經(jīng)歷過ACEs的兒童在成年后發(fā)生肥胖的可能性增加36%（OR 1.36；95%Cl 1.26-1.47）。

3、高血壓

在大多數(shù)研究中，ACEs與成年期高血壓發(fā)病率的增加有關(guān)。在護士健康研究II中，受虐待的婦女患高血壓的可能性更高。美國一項隊列研究測量了394名年齡在5歲至38歲人的血壓水平后發(fā)現(xiàn)，在經(jīng)歷ACEs的成年人中，30歲后血壓水平的上升速度更快。

4、血脂異常

關(guān)于血脂異常，大多數(shù)研究考慮代謝綜合征背景下的脂質(zhì)異常，但在行為危險因素檢測系統(tǒng)調(diào)查中觀察到，ACEs與血脂異常之間似乎存在單獨的關(guān)系。特別是，有ACEs經(jīng)歷的人其高密度脂蛋白膽固醇水平似乎較低。

三、ACEs和心血管疾?。–VD）

研究已經(jīng)證實ACEs與成年后心血管疾病的發(fā)展有關(guān)。在童年不良經(jīng)歷研究中，經(jīng)歷過4次或以上不良同年經(jīng)歷的人發(fā)生缺血性心臟病的風險增加1.2倍（HR 2.2；95%Cl 1.3-3.7） ，中風的風險增加1.4倍（HR 2.4；95%Cl 1.3-4.3）。

在一項來自10個國家的18303名成年人參與的橫斷面研究中，以下情況與心血管疾病顯著相關(guān)：父母患有精神疾病、藥物濫用、虐待家庭成員及失去父母。

ACEs與健康的其他社會決定因素之間存在重疊。如空氣污染、營養(yǎng)、教育水平、校園欺凌等。

有過AECs經(jīng)歷的成年人可能生活在空氣污染程度較高的環(huán)境中，或者存在營養(yǎng)不均衡等飲食問題，或父母教育水平較低以及在學校受到其他孩子的欺負等，這些因素之間的相互作用可能會進一步增加糖尿病、肥胖和心血管疾病的風險。

ACEs對心血管疾病的影響可能存在性別差異，女性比男性更容易受到ACEs的有害影響，但這需要進一步研究。

目前尚不清楚ACEs是直接影響CVD的發(fā)展，還是通過傳統(tǒng)的危險因素介導來影響CVD發(fā)展。在一些報告中，即使調(diào)整了其他危險因素，ACEs也與缺血性心臟病獨立相關(guān)。

在護士健康研究II中，經(jīng)歷過嚴重身體和性虐待的婦女患心血管疾病事件的可能性增加。

當調(diào)整虐待前就存在的相關(guān)協(xié)變量后結(jié)果依舊顯著，而調(diào)整成年后的一些協(xié)變量（例如肥胖、吸煙、糖尿病、高血壓和抑郁癥）后結(jié)果則不再有顯著性。前瞻性研究為ACEs與心血管疾病關(guān)聯(lián)提供了更高水平的證據(jù)。

達尼丁多學科健康與發(fā)展研究在新西蘭收集了972人在生命頭十年遭受虐待的數(shù)據(jù)。與沒有接觸過這些經(jīng)歷的人相比，受到虐待或社會隔離的人在32歲時發(fā)生系統(tǒng)性炎癥的風險增加了60%。

在Hughesetal的一項薈萃分析中，與無ACEs的個體相比，有4個或更多ACEs的個體有更高的靜坐生活習慣（OR 1.25，95%Cl 1.03-1.52）、超重和肥胖（OR 1.39，95%Cl 1.13-1.71）、糖尿病患病率（OR 1.25，95%Cl 1.23-1.89）、吸煙率（OR 2.82，95%Cl 2.38-3.34）和心血管疾病率（OR 2.07，95%Cl 1.66-2.59）。

四、ACES和死亡風險

ACEs也與死亡風險增加有關(guān)。童年不良經(jīng)歷研究發(fā)現(xiàn)，與沒有ACEs的個體相比，經(jīng)歷6項及以上ACEs的個體，其死亡時間提前了近20年（平均60.6年 vs 79.1年）。

一項來自英國的研究發(fā)現(xiàn)，與沒有經(jīng)歷過ACEs的人相比，經(jīng)歷過4項或更多ACEs的人其早逝的風險增加了近1倍（HR 1.97；95%Cl 1.39-2.79）。

ACEs與心血管代謝結(jié)果相關(guān)，主要基于3大因素：生活方式、生理機能和心理健康。

圖：童年不良經(jīng)歷與心血管疾病相關(guān)機制概述

一、生活方式

ACEs與幾種不健康的生活方法有關(guān)。童年時遭遇暴力的成年人水果和蔬菜的攝入量低，更傾向于吃自己喜歡的食物，且久坐生活方式更為常見。

ACEs使人過早吸煙的風險增加5倍，而大量吸煙的風險幾乎增加3倍。酗酒和重度飲酒的幾率也增加。

神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育過程中根深蒂固的行為會產(chǎn)生終身影響，這對以后生活方式的糾正造成了障礙。

二、生理機能

應激系統(tǒng)激活被認為是ACEs后果的核心機制。循環(huán)系統(tǒng)中的應激類激素如兒茶酚胺濃度長期增加與內(nèi)皮素和胰島素的血漿水平升高相關(guān)，從而引起高血壓、糖尿病、血脂異常和中心性肥胖。

此外，強有力的證據(jù)表明，ACEs在成年后會增加C反應蛋白、腫瘤壞死因子α和白細胞介素6的水平。

童年時的虐待會對神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生明顯而持久的影響。海馬（參與學習和記憶），杏仁核（恐懼反應中介）和前額葉皮層（情緒和認知的調(diào)節(jié)器）在遭遇虐待后均發(fā)生功能障礙。ACEs也可能與端粒長度縮短有關(guān)，從而加速了細胞的衰老過程。

三、心理健康

許多受虐兒童更易出現(xiàn)精神健康問題，包括抑郁癥、焦慮癥、創(chuàng)傷后應激障礙和成癮。這些疾病可能是CVD的中介。常見的精神類藥物，對心血管健康也是不利的，可能會對血糖、血壓和體重造成不良影響。

一、在人群層面預防ACEs及其后果

鑒于ACEs與成年后CVD之間的聯(lián)系，ACEs被譽為減少心血管疾病負擔的潛在目標。ACEs的初級預防是至關(guān)重要的，需要社會多層次的努力。

因為“復原力”的存在，在早年接觸ACEs的成年人中，并非所有的人都有不良健康結(jié)果。

復原力的定義為“承受、適應或從逆境中恢復的能力”。它是精神和身體健康的標志，是各種保護性因素的產(chǎn)物，包括遺傳、內(nèi)在氣質(zhì)、個人技能、社會支持和文化影響。目前美國國家心肺血液研究所鼓勵復原力機制和可能干預措施方面的研究工作。

二、成人ACE暴露可能的治療方法

1.ACE篩查

目前在減輕成人CVD方面的努力主要集中在危險因素的改變上。詢問個人ACEs暴露情況有可能減輕ACEs對未來心血管事件發(fā)生率的影響，但還有待今后的研究證實。

臨床醫(yī)生可能會擔心患者篩查ACEs會喚起其痛苦的回憶或無法接受，但對患者的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)患者對篩查感到舒適。

2.對ACE的專門干預

在必要時，可對有ACEs的成人進行認知行為療法、基于心靈充實的療法、表達性寫作、人際治療和心理動力學療法。基于心智的認知療法已被證明可以減輕由ACEs引發(fā)的生理、心理和行為改變。

此外，體育鍛煉可減輕ACEs對心臟代謝結(jié)果的影響，改善代謝和心理健康。

人們對ACEs的認識仍然不足，且很少在心血管疾病患者中去探討。迄今為止，大多數(shù)ACEs研究都是觀察性的，只有少數(shù)研究是前瞻性的。對于已經(jīng)接受了針對其CVD和心血管危險因素的醫(yī)學治療的患者，減少ACEs對成年后的影響，可能會起到進一步降低一部分殘余CVD風險的作用。心態(tài)、認知行為療法和常規(guī)的體育鍛煉或許是可行的治療方法。