↓醫(yī)學(xué)內(nèi)容僅供參考，不能視為治病就醫(yī)依據(jù)！

劉渡舟講傷寒

王慶國(guó)  李宇航  陳萌   整理

田中明  校排

前    言

《傷寒雜病論》的問世，確立了中醫(yī)辨證論治體系的基本框架與臨床理法方藥應(yīng)用的基本規(guī)范，為中醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。由于其卓越的理論價(jià)值及臨床應(yīng)用價(jià)值，被歷代醫(yī)家奉為“醫(yī)門之圭臬，醫(yī)家之圣書”。對(duì)于《傷寒論》的研究，自其成書不久即已開始。宋代以后，研究《傷寒論》者日眾。新中國(guó)成立后，由于大力提倡繼承和發(fā)揚(yáng)祖國(guó)醫(yī)藥學(xué)遺產(chǎn)，使《傷寒論》的研究步入了一個(gè)嶄新的階段，涌現(xiàn)了一批《傷寒論》研究專家和教育家，劉渡舟教授就是其中最優(yōu)秀的一位。

 

在《傷寒論》的教學(xué)過(guò)程中，劉渡舟教授將個(gè)人的臨床心得、理論思考融入到教學(xué)中去，不僅使講解更為生動(dòng)，也加深了學(xué)生的認(rèn)識(shí)。值得慶幸的是，劉渡舟教授在為北京中醫(yī)學(xué)院七八級(jí)中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究生講授《傷寒論》時(shí)為我們留下了錄音資料。該錄音資料的部分內(nèi)容在上個(gè)世紀(jì)80年代初曾被整理成《傷寒論詮解》出版，在中醫(yī)界影響很大。令人遺憾的是，《傷寒論詮解》將錄音資料的一些口語(yǔ)化論述更正為書面語(yǔ)言，在生動(dòng)性上就打了折扣。在本次整理中，我們力求保持錄音資料的原貌和完整，希望能將劉渡舟教授的學(xué)術(shù)思想、研究心得和治學(xué)態(tài)度發(fā)揚(yáng)光大，使更多的人從中受益。

 

劉渡舟教授的此次講解是以金人成無(wú)己的《注解傷寒論》為藍(lán)本，除對(duì)《辨脈法》《平脈法》《辨不可發(fā)汗病脈證并治法》等內(nèi)容作了刪節(jié)外，其主要部分均予保留，并按原文排列順序編排序號(hào)后，逐條加以解釋。講解中并沒有將層次細(xì)分為提要、詞解、病機(jī)分析、方藥分析及病案舉例等，僅將有關(guān)內(nèi)容依先后順序分段排列。

 

本書的整理工作是由劉渡舟教授的弟子王慶國(guó)、李宇航，以及一批再傳弟子陳萌、張冬梅、李成衛(wèi)、崔健、黃穎、王勇、韋蘭蘭、鄭豐杰、艾艷珂、孫燕、劉敏、許曉娟、曲榮波、謝婷、張晗睿共同完成的。由于整理者水平有限，加之劉渡舟教授方言較重，并有當(dāng)時(shí)的一些習(xí)慣說(shuō)法，因此整理中難免有錯(cuò)漏之處，敬請(qǐng)廣大讀者批評(píng)指正。

 

整理說(shuō)明

 

1、本書《傷寒論》原文部分，以金人成無(wú)己《注解傷寒論》（人民衛(wèi)生出版社1963年橫排版，以下簡(jiǎn)稱“原書”）為準(zhǔn)，從卷二“辨太陽(yáng)病脈證并治法第五”至“辨陰陽(yáng)易差后勞復(fù)病脈證并治法第十四”，凡10篇。原文條文未排序號(hào)，此次為便于讀者學(xué)習(xí)，按原文順序加以編號(hào)，共計(jì)414條，113方（佚1方）。本書刪去原書卷號(hào)和篇序，除“辨太陽(yáng)病脈證并治法”分上中下三篇外，其他均依原書單獨(dú)成篇。原書卷十所載二十五方分別附入上述諸篇有關(guān)原文之下 。原書未錄桂枝附子去桂加白術(shù)湯方，本書依趙開美復(fù)刻本補(bǔ)入。

 

2、本書為橫排，故將原文中和劉教授講課時(shí)涉及原文之“右×味”，均改為“上×味”。原書中出現(xiàn)的一些異體字、通假字、古體字，如藏與臟、杏人與杏仁、栝樓與栝蔞、蚘與蛔，均改為現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)的書寫方式，以便于讀者閱讀與學(xué)習(xí)。

 

3、講課錄音中出現(xiàn)的包含“證”字的主證、兼證、證、證候等概念，按照現(xiàn)在的規(guī)范的中醫(yī)名詞術(shù)語(yǔ)，很多情況下應(yīng)改為“癥”，但當(dāng)時(shí)中醫(yī)界就是如此使用這些名詞的，加之《傷寒論》無(wú)“癥”字而統(tǒng)用“證”字，故仍保持原貌。

 

4、本書的解析部分包括提要、詞解、病機(jī)分析、臨床意義、方藥分析、臨床應(yīng)用、注家見解、上下條文的聯(lián)系、前后方證的鑒別比較和醫(yī)案舉例等內(nèi)容，均依內(nèi)容分段排列，不再另標(biāo)題目。

 

5、劉渡舟教授的講解中有部分用語(yǔ)不夠準(zhǔn)確，如將《金匱玉函要略方》說(shuō)成《金匱要略方論》。為避免誤導(dǎo)讀者，這次整理工作中依據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)徑予改正，不再另作說(shuō)明。

 

6、本書保持劉渡舟教授的講課錄音原貌，不再增加原文?？钡葍?nèi)容。

 

目    錄

 

傷寒卒病論集

緒    論

各    論

辨太陽(yáng)病脈證并治法上

辨太陽(yáng)病脈證并治法中

辨太陽(yáng)病脈證并治法下

辨陽(yáng)明病脈證并治法

辨少陽(yáng)病脈證并治法

辨太陰病脈證并治法

辨少陰病脈證并治法

辨厥陰病脈證并治法

辨霍亂病脈證并治法

辨陰陽(yáng)易差后勞復(fù)病脈證并治法

各    論

辨太陽(yáng)病脈證并治法上

太陽(yáng)病，下之后，脈促胸滿者，桂枝去芍藥湯主之。若微惡寒者，去芍藥方中，加附子湯主之。（23）

桂枝去芍藥湯方：

于桂枝湯方內(nèi)，去芍藥，余依前法。

桂枝去芍藥加附子湯方：

于桂枝湯方，去芍藥，加附子一枚，余依前法。

這一條也是介紹太陽(yáng)中風(fēng)的兼證?！疤?yáng)病，下之后”，誤下就可能導(dǎo)致太陽(yáng)之邪由表入里?！懊}促胸滿者”，“滿”字要讀去聲，讀“悶”。胸滿提示邪氣已到了胸中。當(dāng)然，臨床上出現(xiàn)胸滿并不都是由太陽(yáng)病誤下所致，不要教條地看待誤下這個(gè)問題。

人身上有兩個(gè)氣海，胸中是宗氣所聚之處，被稱為上氣海；臍下三寸是丹田之氣所聚之處，被稱為下氣海。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，“胸為陽(yáng)位似天空”（陳修園語(yǔ)），“胸是心肺之宮城也”。肺之氣謂之衛(wèi)，心之氣謂之營(yíng)，營(yíng)衛(wèi)的開發(fā)都是從胸中出來(lái)的，“上焦開發(fā)，宣五谷味，薰膚充身澤毛，若霧露之溉，是謂氣?！币虼耍?yáng)之表和胸是鄰近的，“邪氣入里首先胸”。

促者，速也，迫也。促脈在這里不是指“數(shù)脈跳六至一止”，而只是指脈跳得很快，實(shí)際上就有數(shù)脈的意思。為什么在胸滿的同時(shí)會(huì)出現(xiàn)促脈？促脈屬陽(yáng)脈，邪氣已經(jīng)由表到胸了，心胸陽(yáng)氣就會(huì)起而抗邪，脈來(lái)的就快。“大、浮、數(shù)、動(dòng)、滑，陽(yáng)也”，反映陽(yáng)氣還能和邪氣作斗爭(zhēng)。另外，也應(yīng)當(dāng)看到正氣不足的一面。如果邪氣不陷于胸中，怎么會(huì)胸滿？這就不是其氣上沖的問題了。胸雖然是鄰近于表，但是胸并非是表。此時(shí)胸陽(yáng)之氣處在不利的地位，雖然還能抗邪，脈來(lái)的還挺快的，但已經(jīng)是力不從心了。

針對(duì)這種情況，應(yīng)該以“桂枝去芍藥湯主之”。為什么要去芍藥？有兩方面的原因：其一，芍藥味酸，入血分和陰分，對(duì)于胸陽(yáng)之氣不利，因此要減去。根據(jù)張仲景用藥的法度，胸為陽(yáng)，凡胸陽(yáng)不利出現(xiàn)胸滿，都去芍藥；腹為陰，凡脾陰不利出現(xiàn)腹?jié)M，都加芍藥。“所以去芍藥者，乃避陰以救陽(yáng)也”。其二，芍藥會(huì)妨礙桂枝的宣發(fā)、騰達(dá)、振奮心胸陽(yáng)氣的作用。把芍藥減去以后，桂枝湯中剩下的都是辛甘之藥。桂枝和炙甘草就是桂枝甘草湯，有補(bǔ)心陽(yáng)的作用。補(bǔ)心陽(yáng)即所以振奮胸中之陽(yáng)，因?yàn)樾厥切姆蔚膶m城，心是陽(yáng)中之太陽(yáng)，通于夏氣。大棗和生姜可調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，兼能扶正，起到輔佐作用。通過(guò)這些辛甘之藥的應(yīng)用，可以使邪氣由胸還表。

“若微惡寒者”，去芍藥方中要加上附子。有的注家認(rèn)為“若微惡寒”是脈微而惡寒，那是不對(duì)的。微惡寒說(shuō)明不但是胸陽(yáng)不振，而且陽(yáng)氣也已虛衰了。如果出現(xiàn)了陽(yáng)虛惡寒，桂枝去芍藥湯的力量就太小了，應(yīng)當(dāng)加附子，振奮心胸陽(yáng)氣的力量就大了。

臨床中對(duì)于胸病，包括《金匱要略》中的胸痹病，如果出現(xiàn)了胸滿，或者胸痛徹背，背痛徹心，或者氣短，或者咳逆，只要屬于胸陽(yáng)虛而陰寒之氣比較盛的，桂枝去芍藥加附子湯都是有效的。

我以前在東直門醫(yī)院的時(shí)候，帶學(xué)生在門診看病，看過(guò)一個(gè)王姓的建筑公司職工，其主要證候就是胸滿憋氣，越到晚上越嚴(yán)重，同時(shí)還有咳嗽，畏寒。我一看，脈弦緩而沉，舌質(zhì)淡嫩，是一個(gè)典型的陽(yáng)虛證，就用了桂枝去芍藥湯，效果很好。

太陽(yáng)病，得之八九日，如瘧狀，發(fā)熱惡寒，熱多寒少，其人不嘔，清便欲自可，一日二三度發(fā)，脈微緩者，為欲愈也。脈微而惡寒者，此陰陽(yáng)俱虛，不可更發(fā)汗、更下、更吐也。面色反有熱色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必癢，宜桂枝麻黃各半湯。（24）

桂枝麻黃各半湯方：

桂枝一兩十六銖，去皮 芍藥 生姜切 甘草炙 麻黃去節(jié)，各一兩 大棗四枚，擘 杏仁二十四個(gè)，湯浸，去皮尖及兩仁者

上七味，以水五升，先煮麻黃一二沸，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取一升八合，去滓，溫服六合。

以下介紹三個(gè)小汗法，以及服桂枝湯過(guò)程中出現(xiàn)的一些問題。

這一條可分為三段，分別是太陽(yáng)病演變的三種情況?！疤?yáng)病，得之八九日，如瘧狀，發(fā)熱惡寒，熱多寒少，其人不嘔，清便欲自可，一日二三度發(fā)，脈微緩者，為欲愈也”是一種情況；“脈微而惡寒者，此陰陽(yáng)俱虛，不可更發(fā)汗、更下、更吐也”是一種情況；“面色反有熱色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必癢，宜桂枝麻黃各半湯”是一種情況。可以看出來(lái)，有的會(huì)不治而自愈；有的會(huì)發(fā)展為表里俱虛；有的是小邪在營(yíng)衛(wèi)之間留戀而不去，必須小發(fā)其汗，才能解決問題。

“太陽(yáng)病得之八九日”，是這三段前邊的一個(gè)“帽子”。這個(gè)時(shí)間比較長(zhǎng)了?！疤?yáng)病，頭痛至七日以上自愈者，以行其經(jīng)盡故也”，到七天就是一個(gè)來(lái)復(fù)期，病當(dāng)好卻沒好；“若欲作再經(jīng)者”，病當(dāng)傳經(jīng)也沒傳經(jīng)。在這個(gè)前提下，出現(xiàn)“如瘧狀，發(fā)熱惡寒”，就是一陣發(fā)冷一陣發(fā)熱，而且“熱多寒少”，就有辨證意義了。在太陽(yáng)病的過(guò)程中，如果惡寒多，發(fā)熱少，說(shuō)明邪氣是占上風(fēng)的，表證比較重；如果發(fā)熱多，惡寒少，說(shuō)明表邪較輕，抗邪能力較強(qiáng)。熱代表陽(yáng)氣，寒代表邪氣。

“一日二三度發(fā)”應(yīng)當(dāng)接在“熱多寒少”之后，就是說(shuō)這種發(fā)熱惡寒，熱多而寒少，像瘧疾一樣一天也許發(fā)兩三次。這是漢代的文法，叫兜頭筆法，這樣的句子就叫倒裝句。這說(shuō)明表邪較輕，太陽(yáng)之氣占優(yōu)勢(shì)。除了觀察表證的情況外，還要看看有沒有里證?！捌淙瞬粐I，清便欲自可”，“不嘔”反映胃氣和；“清便欲自可”，有的注家認(rèn)為“欲”字應(yīng)當(dāng)改成“續(xù)”字，就是大便經(jīng)常保持得不錯(cuò)，反映里氣和?！懊}微緩者”，脈雖然略顯軟弱，但是很緩和，說(shuō)明體內(nèi)也是調(diào)和的。這樣的話，“為欲愈也”，說(shuō)明病就要好了，正氣處于恢復(fù)階段。

“脈微而惡寒者，此陰陽(yáng)俱虛，不可更發(fā)汗、更下、更吐也?！碧?yáng)病得之八九日，脈浮緊變成了脈微。這個(gè)“微”字指的是微脈，不像“脈微緩中的“微”是作形容詞用?！拔⒚}輕微瞥瞥乎，按之欲絕有如無(wú)，微為陽(yáng)弱細(xì)陰弱，細(xì)比于微略較粗”，微脈比細(xì)脈還要微弱，反映陽(yáng)氣虧虛、氣血不足。這種脈搏似有似無(wú)，非常地微弱，古人經(jīng)常把它比喻成羹湯上的肥油。在脈微的同時(shí)，又出現(xiàn)了惡寒，也反映太陽(yáng)陽(yáng)氣虛而有變少陰病的傾向了，所以說(shuō)“此陰陽(yáng)俱虛”。

關(guān)于“陰陽(yáng)俱虛”，有兩種解釋。一種是太陽(yáng)、少陰之氣俱虛。這個(gè)病原本是太陽(yáng)病，又出現(xiàn)了少陰之微脈，“少陰之為病，脈微細(xì)，但欲寐也”，所以太陽(yáng)、少陰的陽(yáng)氣都虛了。另一種是表里俱虛。其實(shí)，這兩種解釋在本質(zhì)上是一致的。針對(duì)這種病情，應(yīng)該用溫補(bǔ)之法治療，有注家認(rèn)為當(dāng)用芍藥甘草附子湯，也有注家認(rèn)為當(dāng)用四逆湯，而“不可更發(fā)汗、更下、更吐也”，要以扶正固本為急，不可再祛邪了。

“面色反有熱色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必癢，宜桂枝麻黃各半湯。”太陽(yáng)病得之八九日，還略有發(fā)熱，是太陽(yáng)之氣閉郁所致，意味著還有表邪。一發(fā)熱，就會(huì)出現(xiàn)“面色反有熱色者”，也就是面色潮紅?！拔从庖病?，這個(gè)病還沒好。為什么沒好？“以其不能得小汗出”，沒能解決表證的問題。為什么要小發(fā)汗？因?yàn)樘?yáng)病已經(jīng)到了八九天，病勢(shì)已緩，只是小邪閉郁了陽(yáng)氣?！吧肀匕W”，就是皮膚癢。邪氣較盛，通常會(huì)出現(xiàn)身疼。陽(yáng)氣閉郁較重，通常會(huì)出現(xiàn)身重。只是陽(yáng)氣閉郁不得小汗出，則只是身癢。

針對(duì)這種情況，“宜桂枝麻黃各半湯”，將這兩個(gè)方子的劑量各取一半。桂枝麻黃各半湯是小汗之法。桂枝麻黃各半湯、桂枝二麻黃一湯、桂枝二越婢一湯都以桂枝湯為主方，這樣既可發(fā)汗又可養(yǎng)正。

桂枝麻黃各半湯實(shí)際上就是桂枝湯加麻黃、杏仁，不過(guò)分量小了，根據(jù)書上記載的劑量，“桂枝一兩十六銖，甘芍姜麻一兩俱，杏廿四枚棗四粒，面呈熱色癢均驅(qū)”。這兩方合為一方，變制大劑服而為制小劑服，其目的是使藥不過(guò)于病。這就是小汗之法，也溝通了桂、麻的發(fā)汗之法。

未完待續(xù)

劉渡舟講傷寒01：緒 論1

劉渡舟講傷寒04：各 論1

劉渡舟講傷寒06：各 論3-（7）（8）（9）條

劉渡舟講傷寒07：各 論4-（10）（11）（12）條

劉渡舟講傷寒08：各 論5-（13）條桂枝湯