水腫是體內(nèi)水液潴留，泛濫肌膚，表現(xiàn)以頭面、眼瞼、四肢、腹背，甚至全身浮腫為特征的一類病證。

　　要點一　概述

　　本病在《內(nèi)經(jīng)》中稱為“水”，并根據(jù)不同癥狀分為“風(fēng)水”、“石水”、“涌水”。

　　《素問·至真要大論》又指出：“諸濕腫滿，皆屬于脾”?？梢娫凇秲?nèi)經(jīng)》時代，對水腫病的發(fā)病已認(rèn)識到與肺、脾、腎有關(guān)。

　　對于水腫的治療，《素問·湯液醪醴論》提出“平治于權(quán)衡，去菀陳莝……開鬼門，潔凈府”的治療原則，這一原則，一直沿用至今。

　　漢代張仲景對水腫的分類較《內(nèi)經(jīng)》更為詳細(xì)，在《金匱要略·水氣病脈證并治》以表里上下為綱，分為風(fēng)水、皮水、正水、石水、黃汗五種類型。該書又根據(jù)五臟發(fā)病的機制及證候?qū)⑺[分為心水、肝水、肺水、脾水、腎水。在治療上又提出了發(fā)汗、利尿兩大原則：“諸有水者，腰以下腫，當(dāng)利小便，腰以上腫，當(dāng)發(fā)汗乃愈?！?/p>

　　唐代孫思邈對于水腫的認(rèn)識續(xù)有闡發(fā)，在《備急千金要方·水腫》中首次提出了水腫必須忌鹽，并指出水腫有五不治。唐代以后，對水腫的分類、論治繼有發(fā)展。

　　宋代嚴(yán)用和將水腫分為陰水、陽水兩大類。《濟生方·水腫門》說：“陰水為病，脈來沉遲，色多青白，不煩不渴，小便澀少而清，大腹多泄……陽水為病，脈來沉數(shù)，色多黃赤，或煩或渴，小便赤澀，大便多閉?！边@一分類法，區(qū)分了虛實兩類不同性質(zhì)的水腫，為其后水腫病的臨床辨證奠定了基礎(chǔ)。對于水腫的治療，嚴(yán)用和又倡導(dǎo)溫脾暖腎之法，在前人汗、利、攻的基礎(chǔ)上開創(chuàng)了補法。此后，《仁齋直指方·虛腫方論》創(chuàng)用活血利水法治療瘀血水腫。明代李梴《醫(yī)學(xué)入門·水腫》提出瘡毒致水腫的病因?qū)W說，對水腫的認(rèn)識日趨成熟。

　　水腫是多種疾病的一個癥狀，包括現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中腎性水腫、心性水腫、肝性水腫、營養(yǎng)不良性水腫、功能性水腫、內(nèi)分泌失調(diào)引起時水腫等。本節(jié)論及的水腫主要以腎性水腫為主，包括急慢性腎小球腎炎、腎病綜合征、繼發(fā)性腎小球疾病等。肝性水腫，是以腹水為主癥，屬于鼓脹范疇。其他水腫的辨治，可以參照本節(jié)內(nèi)容。

　　要點二　病因病機

　?。ㄒ唬┧[的病因

　　1.風(fēng)邪襲表

　　2.瘡毒內(nèi)犯

　　3.外感水濕

　　4.飲食不節(jié)

　　5.稟賦不足，久病勞倦

　?。ǘ┧[的基本病機及轉(zhuǎn)化

　　水腫發(fā)病的基本病理變化為肺失通調(diào)，脾失轉(zhuǎn)輸，腎失開闔，三焦氣化不利。

　　其病位在肺、脾、腎，而關(guān)鍵在腎。

　　病理因素為風(fēng)邪、水濕、瘡毒、瘀血。

　　要點三　診斷和類證鑒別

　?。ㄒ唬┧[的診斷要點

　　1.水腫先從眼瞼或下肢開始，繼及四肢全身。

　　2.輕者僅眼瞼或足脛浮腫，重者全身皆腫；甚則腹大脹滿，氣喘不能平臥；更嚴(yán)重者可見尿閉或尿少，惡心嘔吐，口有穢味，鼻衄牙宣，頭痛，抽搐，神昏譫語等危象。

　　3.可有乳蛾、心悸、瘡毒、紫癜以及久病體虛病史。

　　（二）類證鑒別

　　1.水腫與鼓脹

　　二病均見肢體水腫，腹部膨隆。鼓脹的主癥是單腹脹大，面色蒼黃，腹壁青筋暴露，四肢多不腫，反見瘦削，后期或可伴見輕度肢體浮腫。而水腫則頭面或下肢先腫，繼及全身，面色白，腹壁亦無青筋暴露。鼓脹是由于肝、脾、腎功能失調(diào)，導(dǎo)致氣滯、血瘀、水濕聚于腹中。水腫乃肺、脾、腎三臟氣化失調(diào)，而導(dǎo)致水液泛濫肌膚。

　　2.水腫之陽水和陰水

　　水腫可分為陽水與陰水。陽水病因多為風(fēng)邪、瘡毒、水濕。發(fā)病較急，每成于數(shù)日之間，腫多由面目開始，自上而下，繼及全身，腫處皮膚繃急光亮，按之凹陷即起，兼有寒熱等表證，屬表、屬實，一般病程較短，《金匱要略》之風(fēng)水、皮水多屬此類。陰水病因多為飲食勞倦、先天或后天因素所致的臟腑虧損。發(fā)病緩慢，腫多由足踝開始，自下而上，繼及全身，腫處皮膚松弛，按之凹陷不易恢復(fù)，甚則按之如泥，屬里、屬虛或虛實夾雜，病程較長，《金匱要略》之正水、石水多屬此類。

　　要點四　西醫(yī)相關(guān)疾病的診斷與鑒別

　?。ㄒ唬┰\斷

　　1.慢性腎小球腎炎

　?。?）癥狀：早期可有乏力、疲倦、腰部酸痛、納差等，不同程度水腫，眼瞼、面部、下肢多見水腫，活動后水腫明顯。部分患者無明顯癥狀。有急性發(fā)作傾向，由于呼吸道感染或其他因素刺激，在短期內(nèi)（常在1周內(nèi)）病情急驟惡化，出現(xiàn)明顯水腫、大量蛋白尿、血尿甚至肉眼血尿、高血壓，以及腎功能惡化。如處理適當(dāng)，病情可緩解，但亦可能因此病情進(jìn)展。

　?。?）體征：不同程度的水腫，以組織疏松及低垂部位為明顯。眼瞼、面部可見水腫，活動后水腫明顯。部分病人可伴有不同程度的高血壓。

　?。?）實驗室及其他檢查

　　1）尿常規(guī)：常有尿蛋白和血尿。蛋白定量可超過150mg/24h，部分患者甚至出現(xiàn)大量蛋白尿，尿蛋白定量＞3.5g/24h。離心后尿沉渣檢驗，每高倍視野大于3個紅細(xì)胞，有時見紅細(xì)胞管型。

　　2）尿蛋白圓盤電泳：尿蛋白電泳為中分子、高分子蛋白尿或混合性蛋白尿。

　　3）尿紅細(xì)胞相差顯微鏡：如尿異常形態(tài)紅細(xì)胞：紅細(xì)胞＞80%，可能為腎性血尿，反之則可能為輸尿管、膀胱、尿道或前列腺等出血。

　　4）腎功能：血肌酐、尿素氮正?；蛏?，當(dāng)內(nèi)生肌酐清除率＜50ml/（min·1.73m2）時，此兩項指標(biāo)才升高。測定血肌酐時，須先用無肌酐飲食3日。目前認(rèn)為通過同位素測定或公式計算腎小球濾過率較血肌酐或血肌酐更能反映腎小球功能。

　　5）腎穿刺活檢：若治療效果欠佳，且病情進(jìn)展者，可考慮做腎穿刺病理檢查。

　　6）腎臟超聲：早期可為正常，晚期可有回聲增強、雙腎縮小、皮質(zhì)變薄等變化。

　　2.腎病綜合征

　?。?）癥狀：水腫，常漸起，初起多見于踝部，呈凹陷性明顯水腫，而且與體位有明顯相關(guān)。

　?。?）體征：程度輕重不一的水腫，以組織疏松及低垂部位為明顯。晨起時眼瞼、面部可見水腫，活動后下肢水腫明顯。隨病情發(fā)展，水腫可發(fā)展至全身，嚴(yán)重者可出現(xiàn)胸腔、腹腔、陰囊，甚至心包腔的大量積液。

　?。?）實驗室及其他檢查

　　1）尿常規(guī)及腎功能檢查：大量蛋白尿，尿蛋白定量＞3.5g/24h，尿中可出現(xiàn)紅細(xì)胞及管型。腎功能可正?；蚰I小球濾過功能下降。

　　2）低白蛋白血癥：血漿白蛋白＜30g/L。

　　3）高脂血癥：以高膽固醇和高甘油三酯為主，在嚴(yán)重時低密度脂蛋白、極低密度脂蛋白都增加。

　　4）腎穿刺活檢：原發(fā)性腎病綜合征的病理類型多樣化，對于成人腎病綜合征，腎活檢很有必要。依據(jù)腎活檢作出準(zhǔn)確的病理診斷，對于正確地制定出治療方案和估計預(yù)后很有幫助。

　　（二）鑒別

　　1.慢性腎小球腎炎急性發(fā)作時與急性腎小球腎炎

　　急性腎小球疾病的臨床特點是起病急，表現(xiàn)為血尿、蛋白尿、高血壓、水腫、腎小球濾過率降低，好發(fā)于兒童及青年。以溶血性鏈球菌感染后1～3周發(fā)病為多見，抗鏈球菌溶血素0抗體（ASO）滴度升高，血沉可增快?？捎幸贿^性氮質(zhì)血癥，腎小管功能多正常。本病的預(yù)后大多良好。慢性腎小球腎炎急性發(fā)作雖起病急，但有慢性病史。

　　2.原發(fā)腎病綜合征與引起繼發(fā)性腎病綜合征的疾病

　　引起繼發(fā)性腎病綜合征常見的有糖尿病腎病。糖尿病腎病出現(xiàn)大量蛋白尿，表現(xiàn)為腎病綜合征時，幾乎都合并有視網(wǎng)膜病變，常伴有高血壓和腎功能不全。因此對尚無視網(wǎng)膜病變且病程短于10年的糖尿病患者出現(xiàn)大量蛋白尿者，應(yīng)查血糖、糖化血紅蛋白以及腎活檢以明確病理診斷。

　　要點五　辨證論治

　　（一）水腫的辨證要點

　　1.辨陰陽

　　水腫病證首先須辨陽水、陰水，區(qū)分其病理屬性。陽水屬實，由風(fēng)、濕、熱、毒諸邪導(dǎo)致水氣的潴留；陰水多屬本虛標(biāo)實，因脾腎虛弱，而致氣不化水，久則可見瘀阻水停。

　　2.辨臟腑

　　應(yīng)辨病變之臟腑，在肺、脾、腎、心之差異。最后，對于虛實夾雜，多臟共病者，應(yīng)仔細(xì)辨清本虛標(biāo)實之主次。

　?。ǘ┧[的治療原則

　　發(fā)汗、利尿、瀉下逐水為治療水腫的三條基本原則，具體應(yīng)用視陰陽虛實不同而異。陽水以祛邪為主，應(yīng)予發(fā)汗、利水或攻逐，同時配合清熱解毒、理氣化濕等法；陰水當(dāng)以扶正為主，健脾溫腎，同時配以利水、養(yǎng)陰、活血、祛瘀等法。對于虛實夾雜者，則當(dāng)兼顧，或先攻后補，或攻補兼施。

　　（三）水腫的分證論治

　　1.陽水

　?。?）風(fēng)水相搏證

　　眼瞼浮腫，繼則四肢及全身皆腫，來勢迅速，多有惡寒，發(fā)熱，肢節(jié)酸楚，小便不利等癥。偏于風(fēng)熱者，伴咽喉紅腫疼痛，舌質(zhì)紅，脈浮滑數(shù)。偏于風(fēng)寒者，兼惡寒，咳喘，舌苔薄白，脈浮滑或浮緊。

　　治法：疏風(fēng)清熱，宣肺行水。

　　代表方：越婢加術(shù)湯加減。

　　常用藥：麻黃、杏仁、防風(fēng)、浮萍、白術(shù)、茯苓、澤瀉、車前子、石膏、桑白皮。

　　加減：若風(fēng)寒偏盛，去石膏，加蘇葉、桂枝、防風(fēng)祛風(fēng)散寒；若風(fēng)熱偏盛，可加連翹、桔梗、板藍(lán)根、鮮蘆根，以清熱利咽，解毒散結(jié)；若咳喘較甚，可加杏仁、前胡，以降氣定喘；如見汗出惡風(fēng)，衛(wèi)陽已虛，則用防己黃芪湯加減，以益氣行水；若表證漸解，身重而水腫不退者，可按水濕浸漬證論治。

　　（2）濕毒浸淫證

　　眼瞼浮腫，延及全身，皮膚光亮，尿少色赤，身發(fā)瘡痍，甚則潰爛，惡風(fēng)發(fā)熱，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈浮數(shù)或滑數(shù)。

　　治法：宣肺解毒，利濕消腫。

　　代表方：麻黃連翹赤小豆湯合五味消毒飲加減。

　　常用藥：麻黃、杏仁、桑白皮、赤小豆、銀花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵等。

　　（3）水濕浸漬證

　　全身水腫，下肢明顯，按之沒指，小便短少，身體困重，胸悶，納呆，泛惡，舌苔白膩，脈沉緩，起病緩慢，病程較長。

　　治法：運脾化濕，通陽利水。

　　代表方：五皮飲合胃苓湯加減。

　　常用藥：桑白皮、陳皮、大腹皮、茯苓皮、生姜皮、蒼術(shù)、厚樸、陳皮、草果、桂枝、白術(shù)、茯苓、豬苓、澤瀉等。

　?。?）濕熱壅盛證

　　遍體浮腫，皮膚繃急光亮，胸脘痞悶，煩熱口渴，小便短赤，或大便干結(jié)，舌紅，苔黃膩，脈沉數(shù)或濡數(shù)。

　　治法：分利濕熱。

　　代表方：疏鑿飲子加減。

　　常用藥：羌活、秦艽、防風(fēng)、大腹皮、茯苓皮、生姜皮、豬苓、茯苓、澤瀉、木通、椒目、赤小豆、黃柏、商陸、檳榔、生大黃等。

　　2.陰水

　?。?）脾陽虛衰證

　　身腫日久，腰以下為甚，按之凹陷不易恢復(fù)，脘腹脹悶，納減便溏，面色不華，神疲乏力，四肢倦怠，小便短少，舌質(zhì)淡，苔白膩或白滑，脈沉緩或沉弱。

　　治法：健脾溫陽利水。

　　代表方：實脾飲加減。

　　常用藥：干姜、附子、草果、桂枝、白術(shù)、茯苓、炙甘草、生姜、大棗、茯苓、澤瀉、車前子、木瓜、木香、厚樸、大腹皮等。

　　（2）腎陽衰微證

　　水腫反復(fù)消長不已，面浮身腫，腰以下甚，按之凹陷不起，尿量減少或反多，腰酸冷痛，四肢厥冷，怯寒神疲，面色白，甚者心悸胸悶，喘促難臥，腹大脹滿，舌質(zhì)淡胖，苔白，脈沉細(xì)或沉遲無力。

　　治法：溫腎助陽，化氣行水。

　　代表方：濟生腎氣丸合真武湯加減。

　　常用藥：附子、肉桂、巴戟肉、仙靈脾、白術(shù)、茯苓、澤瀉、車前子、牛膝等。

　?。?）瘀水互結(jié)證

　　水腫延久不退，腫勢輕重不一，四肢或全身浮腫，以下肢為主，皮膚瘀斑，腰部刺痛，或伴血尿，舌紫暗，苔白，脈沉細(xì)澀。

　　治法：活血祛瘀，化氣行水。

　　代表方：桃紅四物湯合五苓散。

　　常用藥：當(dāng)歸、赤芍、川芎、丹參、益母草、紅花、凌霄花、路路通、桃仁、桂枝、附子、茯苓、澤瀉、車前子等。

　　加減：若全身腫甚，氣喘煩悶，小便不利，此為血瘀水盛，肺氣上逆，可加葶藶子、川椒目、澤蘭以逐瘀瀉肺；如見腰膝酸軟，神疲乏力，乃為脾腎虧虛之象，可合用濟生腎氣丸以溫補脾腎，利水腫。

　　要點六　西醫(yī)相關(guān)疾病的西醫(yī)治療

　　（一）慢性腎炎

　　1.飲食和一般治療

　　根據(jù)腎功能減退程度，控制蛋白攝入量，一般每日30～40g，以優(yōu)質(zhì)蛋白（牛奶、蛋、痩肉等）為主。若腎功能正常又有大量蛋白尿，則放寬蛋白攝入量，每日可予1.0g/kg，過多攝入蛋白可加重腎小球硬化。對水腫、高血壓或腎功能不全患者應(yīng)強調(diào)休息，避免劇烈運動和限制鈉鹽。

　　2.控制高血壓和保護(hù)腎功能

　　全身性高血壓可加重腎小球進(jìn)行性損害，故應(yīng)積極控制高血壓，防止腎小球硬化。常用藥物：

　?。?）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）：ACEI能抑制血管緊張素轉(zhuǎn)換酶，使血管緊張素Ⅱ減少，出球小動脈得以舒張，可降低腎小球內(nèi)壓。除降壓外，ACEI和ARB尚能延緩腎功能惡化、減少蛋白尿?？蛇x用貝那普利、氯沙坦等。

　?。?）鈣拮抗劑：可有效控制血壓，常用的有氨氯地平等。

　　其他：β受體阻滯劑或a受體阻滯劑（常用哌唑嗪）等。

　　（3）利尿劑：水鈉潴留明顯者加用利尿劑，常用氫氯噻嗪、呋塞米或螺內(nèi)酯等，應(yīng)用時注意電解質(zhì)紊亂等情況。

　?。ǘ┠I病綜合征

　　1.一般治療

　　（1）休息：在水腫期，應(yīng)以臥床休息為主，但應(yīng)保持適度床上及床旁活動，以防肢體血管血栓形成。在緩解期，可酌情增加活動量。

　?。?）飲食治療：①控制鈉鹽攝入：水腫時應(yīng)進(jìn)低鹽飲食，每天攝取食鹽2～3g水腫嚴(yán)重時應(yīng)更為嚴(yán)格，禁用腌制食品，盡量少用味精，同時禁食含堿主食及含鈉高的蔬菜。②蛋白質(zhì)和脂肪：在腎病綜合征的早期、極期，給予較高的高質(zhì)量蛋白質(zhì)攝入，蛋白質(zhì)的攝入量應(yīng)為再加每日尿內(nèi)丟失的蛋白量。有助于緩解低蛋白血癥及其并發(fā)癥。每攝入1g蛋白，必須同時攝入非蛋白熱量33kcal。如有慢性腎功能損害時，則應(yīng)進(jìn)低蛋白飲食，每日0.65g/kg；避免進(jìn)食高脂食物。

　　2.水腫的治療

　　給予利尿劑，常用氫氯噻嗪、呋塞米、螺內(nèi)酯等。滲透性利尿劑如低分子右旋糖酐、706代血漿等，可通過提高血漿膠體滲透壓，重吸收組織中水分而利尿消腫。白蛋白或血漿可提高血漿膠體滲透壓，促進(jìn)重吸收組織間隙中水分，多用于低血容量或嚴(yán)重營養(yǎng)不良、利尿劑抵抗患者。

　　3.抑制免疫與炎癥反應(yīng)

　?。?）糖皮質(zhì)激素：多采用口服療法。潑尼松1mg/（kg·d）開始，連續(xù)使用8周后逐漸減量。影響糖皮質(zhì)激素療效的三個關(guān)鍵：首劑要足；療程要長，維持1年以上者復(fù)發(fā)較少；減量要慢（每1～2周減原用量的10%），快則易復(fù)發(fā)。

　?。?）細(xì)胞毒藥物：環(huán)磷酰胺（CTX）能增加激素治療腎病綜合征的緩解率，可采用口服或靜脈給藥方法。常規(guī)方案是每日100mg分次口服，或隔日200mg靜脈注射，當(dāng)藥物累積劑量達(dá)6～8g時停藥。主要不良反應(yīng)有可逆性骨髓抑制、出血性膀胱炎、消化系統(tǒng)反應(yīng)、對性腺的抑制等。

　?。?）免疫抑制劑：用于激素或細(xì)胞毒藥物治療無效患者，常用的有環(huán)孢素A（CsA）、霉酚酸酯（MMF，嗎替麥考酚酯）等。免疫抑制劑均有較明顯的不良反應(yīng)，當(dāng)嚴(yán)格依據(jù)病理診斷結(jié)果和適應(yīng)證選用。

　　4.降脂治療

　　可服降脂藥物，目前較常用的有他汀類藥物，如辛伐他汀等。

　　5.抗凝治療

　　腎病綜合征具有明顯的血液高凝、血脂升高，可用抗血小板聚集藥物及抗凝藥治療，如短期應(yīng)用低分子肝素注射，或口服雙嘧達(dá)莫、阿司匹林治療。

　　6.蛋白尿?qū)ΠY治療

　　血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑類（ACEI）和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）。此二類藥物可減少的蛋白尿，保護(hù)腎功能。常用的ACEI類有鹽酸貝那普利、福辛普利等。ARB類有纈沙坦、氯沙坦等。應(yīng)用此類藥物要注意高血鉀、干咳、低血壓，血肌酐升高等不良反應(yīng)，血清肌酐超過3mg/ml者慎用。