肖繼雪   山東省千佛山醫(yī)院超聲規(guī)培生

指導(dǎo)老師  王蓓

今天給大家分享一例遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥的病例。

遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥（hereditary spherocytosis HS）是一種遺傳性紅細(xì)胞膜缺陷導(dǎo)致的溶血性貧血，多為常染色體顯性遺傳，病理基礎(chǔ)為紅細(xì)胞膜骨架蛋白基因異常，其致病相關(guān)基因主要有SLC4A1、ANK1、EPB42、SPTB、STPA1，其中SLC4A1、ANK1基因突變與HＳ發(fā)生最為緊密，紅細(xì)胞膜骨架中血影蛋白分子結(jié)構(gòu)異常，細(xì)胞膜脂質(zhì)丟失，細(xì)胞表面積減少，細(xì)胞球形變，導(dǎo)致紅細(xì)胞變形性和柔韌性降低，當(dāng)通過(guò)脾臟時(shí)容易被破壞，出現(xiàn)血管外溶血性貧血，目前脾切除是治療HS最根本的方法。

HS的臨床表現(xiàn)與脾臟濾血功能和膽紅素代謝過(guò)程相關(guān)：

脾臟的主要功能之一是通過(guò)吞噬與阻留機(jī)制過(guò)濾血液，脾血流通路：脾動(dòng)脈→小梁動(dòng)脈→筆毛微動(dòng)脈→脾索→脾血竇→小梁靜脈→脾靜脈，脾血竇內(nèi)皮細(xì)胞間隙約0.2-0.5μm，紅細(xì)胞內(nèi)徑約7-8μm，進(jìn)入脾索的紅細(xì)胞經(jīng)變形，穿過(guò)血竇內(nèi)皮細(xì)胞間隙，回到血循環(huán)。

圖1  1.脾血竇內(nèi)皮細(xì)胞2.巨噬細(xì)胞

圖2 紅細(xì)胞變形穿過(guò)脾血竇內(nèi)皮細(xì)胞間隙

球形紅細(xì)胞變形性降低，不能穿過(guò)內(nèi)皮細(xì)胞間隙，阻滯于脾索中，被巨噬細(xì)胞吞噬。其釋放的血紅蛋白分解為珠蛋白和血紅素，血紅素分解為鐵和卟啉，卟啉進(jìn)一步分解為游離膽紅素，游離膽紅素入血后經(jīng)肝細(xì)胞攝取，與葡萄糖醛酸結(jié)合，形成結(jié)合膽紅素，隨膽汁排入腸道，經(jīng)腸道細(xì)菌作用，還原為糞膽原隨糞便排出，少部分糞膽原被腸道重吸收，其中部分再次入肝循環(huán)，另一部分通過(guò)腎臟隨尿排出，稱(chēng)為尿膽原，是尿液中主要色素。球形紅細(xì)胞在脾臟中被破壞，導(dǎo)致血管外溶血性貧血，當(dāng)溶血程度超過(guò)肝臟處理膽紅素的能力時(shí)，會(huì)發(fā)生溶血性黃疸，長(zhǎng)期高膽紅素血癥導(dǎo)致肝功能損害，可并發(fā)肝細(xì)胞性黃疸，高濃度膽紅素排泄于膽汁中，膽汁淤積，排泄不暢，易形成膽道系統(tǒng)的結(jié)石。故其臨床表現(xiàn)為貧血、黃疸、脾臟增大，肝臟增大（程度較脾臟輕），最常見(jiàn)的并發(fā)癥為膽囊結(jié)石。HS任何年齡均可發(fā)病，以嬰幼兒及兒童多見(jiàn)。當(dāng)貧血、黃疸患兒超聲提示脾臟增大并膽囊結(jié)石時(shí)，結(jié)合陽(yáng)性家族史可高度懷疑此病。

HS的診斷方法主要包括EMA結(jié)合試驗(yàn)、流式細(xì)胞滲透脆性試驗(yàn)、激光衍射法及二代測(cè)序技術(shù)。EMA結(jié)合試驗(yàn)、流式細(xì)胞滲透脆性試驗(yàn)由于其敏感性較高且容易操作，被推薦為HS的篩查試驗(yàn)。

典型病例：

患者女，11歲，5天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腹痛、嘔吐，3天前出現(xiàn)皮膚黃染，伴小便發(fā)黃，既往史：出生時(shí)曾患“新生兒ABO溶血性黃疸”，自幼腹部膨隆，否認(rèn)家族遺傳病史及傳染病史，查體：輕度貧血貌，腹部膨隆，觸軟，肝肋下未觸及，脾肋下約4cm，質(zhì)韌，全腹無(wú)壓痛。實(shí)驗(yàn)室檢查：血紅蛋白：114.0g/L，總膽紅素：175.5umol/L，直接膽紅素:108.1umol/L，間接膽紅素：67.4umol/L，腹部超聲示：1.肝實(shí)質(zhì)回聲粗糙，2.肝外膽管上段增寬，3.膽囊結(jié)石，4.脾大。

 圖3 肝實(shí)質(zhì)回聲粗糙

圖4 膽囊結(jié)石

圖5 肝外膽管上段增寬

 圖6 脾大    

該患者流式細(xì)胞術(shù)檢測(cè)伊紅-5-馬來(lái)酰亞胺標(biāo)記紅細(xì)胞（EMA結(jié)合試驗(yàn)）示：MFI（平均熒光強(qiáng)度）減弱29.87％（生物參考區(qū)間為＜16％），確診為遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥。

【備注：肖繼雪醫(yī)師的這篇小短文雖然簡(jiǎn)單，還有需要完善之處，但作為一個(gè)年輕住院醫(yī)，遇到不熟悉的病例就去查閱資料進(jìn)一步學(xué)習(xí)的態(tài)度非常正確。有了這樣的好習(xí)慣、好態(tài)度，隨著從醫(yī)時(shí)間的增加，就一定能夠成為一名優(yōu)秀的醫(yī)生?！?/p>