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程書權(quán) 桂林市第三人民醫(yī)院肝病科主任醫(yī)師，教授，碩士研究生導(dǎo)師；桂林市傳染病與肝病學(xué)會(huì)主任委員，桂林市傳染病醫(yī)院肝病科主任。 由于HBV感染后機(jī)體清除的長(zhǎng)期、緩慢與艱辛性，且漫長(zhǎng)的疾病過(guò)程中還有肝硬化、肝細(xì)胞癌變兩把利刃懸掛于患者的頭頂。因此，乙肝五項(xiàng)感染標(biāo)志的檢測(cè)正日益受到入職者和健康體檢人群的關(guān)注。
這五項(xiàng)指標(biāo)內(nèi)容中，除第二項(xiàng)即抗-HBs陽(yáng)性表示人體已獲得對(duì)HBV感染抵抗的免疫能力之外，其余四項(xiàng)中任何一項(xiàng)陽(yáng)性即可能表示已經(jīng)與HBV有過(guò)“親密接觸”。
其中重要的是第1，3，5項(xiàng)同時(shí)陽(yáng)性（HBsAg、HBeAg、抗-HBc）或第1，4，5項(xiàng)同時(shí)陽(yáng)性（第4項(xiàng)為抗-HBe)，這就是令人望而生畏且大名鼎鼎的“大三陽(yáng)”和“小三陽(yáng)”了。其實(shí)這些項(xiàng)目的任何一項(xiàng)或者幾項(xiàng)同時(shí)陽(yáng)性并不能表示體內(nèi)存在有多少HBV，僅僅是感染病毒后的一種標(biāo)志罷了。
確定有否被HBV感染簡(jiǎn)單的方法是篩查這個(gè)項(xiàng)目，是把感染者自茫茫人海中甄別出來(lái)所進(jìn)行的“摸底”，然后據(jù)此再進(jìn)一步做HBV DNA確定HBV感染后的復(fù)制狀態(tài)，即體內(nèi)病毒的載量——顯示傳染性的強(qiáng)弱。
一般而言，對(duì)按照0-1-6的規(guī)范程序接種過(guò)三針乙肝疫苗者，檢測(cè)血液應(yīng)為抗-HBs陽(yáng)性，即獲得了保護(hù)性抗體，不再會(huì)被HBV感染，不再出現(xiàn)諸如“大三陽(yáng)”或“小三陽(yáng)”那樣的情況。
但臨床接種疫苗后的HBV感染者卻屢見不鮮，似乎“打了乙肝疫苗就不再患乙肝”成了悖論。本文為大家剖析這個(gè)問(wèn)題。
“醫(yī)生，我已經(jīng)全程注射完了三針乙肝疫苗，為什么現(xiàn)在還是患了乙肝？”這是臨床常遇到的“天問(wèn)”，也是不少青少年患者尤其是年輕的“準(zhǔn)父母”在接受婚檢或孕檢時(shí)被告知已感染了HBV，心里產(chǎn)生的疑問(wèn)。
的確，自1992年乙肝疫苗納入國(guó)家計(jì)劃免疫給新生兒免費(fèi)接種三針以來(lái)，已極大的減少了HBV在子代中的感染率（由10%左右到0.32%）。但限于當(dāng)時(shí)的醫(yī)療衛(wèi)生條件，早期的接種對(duì)象中并非對(duì)妊娠母體各個(gè)都做乙肝五項(xiàng)檢測(cè)，其中許多早已被HBV感染而肝功能尚正常者（即所謂“乙肝病毒攜帶者”）未被發(fā)現(xiàn)和甄別，致使部分子女自一出生即被母體將HBV作為“傳家寶”一樣傳遞下來(lái)，并且在肝細(xì)胞中“安營(yíng)扎寨”賴著不走，且不斷地繁衍復(fù)制。
由于HBV在子代先于乙肝疫苗而到，因而可以“喧賓奪主”，此后再怎么接種體內(nèi)也不能產(chǎn)生抗體了。所謂的“乙肝疫苗”本身即為HBV的“外衣”——HBsAg，通常是在釀酒酵母菌等微生物中運(yùn)用基因工程的方法將HBsAg大量地表達(dá)出來(lái)，而后再滅活HBV，富集出HBsAg制成疫苗，每支含有5～10μg的劑量。而被接種對(duì)象——已被感染的小兒此時(shí)身體內(nèi)不僅HBsAg的數(shù)量遠(yuǎn)超過(guò)已接種的這點(diǎn)藥物，且為一個(gè)個(gè)完整的病毒顆粒，還含有HBeAg、HBcAg、HBV DNA等等，所以致使接種失敗。
由于初生嬰兒的免疫系統(tǒng)尚不完備，先到為主的HBV在體內(nèi)完全可以逃逸免疫系統(tǒng)的識(shí)別，把病毒當(dāng)成“自家人”而與之“和平共處”。隨著年齡的不斷增長(zhǎng)而完善的免疫功能，對(duì)此后入侵體內(nèi)的各種病原體可以產(chǎn)生全面防御，對(duì)HBV的肆虐確只能“熟視無(wú)睹”、無(wú)可奈何。
另外，疫苗的品質(zhì)和接種次數(shù)也直接影響抗-HBs的產(chǎn)生。血源疫苗免疫效果遠(yuǎn)遜色于基因工程疫苗，現(xiàn)已被淘汰。已有研究發(fā)現(xiàn)，接種第一針疫苗后僅有30%左右的人能夠產(chǎn)生抗體，第二針可達(dá)50%~70%，第三針完成后則有90%~95%的抗體生成率。
目前，我國(guó)統(tǒng)計(jì)：首針疫苗接種率為99.6%，完成三針者僅95.6%，提示依從性亟待提高。其次，同樣接種完三針的人體內(nèi)抗體水平也不盡相同。如正常無(wú)抵抗力的人群體內(nèi)抗-HBs水平為0-10mIU/ml，有的雖然未接種過(guò)乙肝疫苗，體內(nèi)這種抗體亦可能呈陽(yáng)性，但多數(shù)處于稍高于檢測(cè)線的較低水平。此時(shí)，尚不能完全抵御HBV的侵襲。因此，注射疫苗要求完成三針且接種完成后1~6個(gè)月內(nèi)建議化驗(yàn)一下抗體水平。如能高于10倍檢測(cè)正常值表示抗體足夠多，至少在30年甚至更長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)不需要再次接種；如低于10倍正常值水平表示抗體產(chǎn)生不足，需加強(qiáng)注射一次。但是，少數(shù)人由于免疫耐受或其他未知因素，接種后機(jī)體可能一直不能產(chǎn)生抗-HBs。
有的兒童因?yàn)楦改钢桓腥玖?/span>HBV，但由于病毒載量較低或已經(jīng)應(yīng)用了抗病毒藥物阻斷治療，子代血液檢測(cè)乙肝五項(xiàng)標(biāo)志雖然陰性，但機(jī)體一直處于對(duì)疫苗的免疫耐受狀態(tài)，使疫苗接種始終不能成功。對(duì)此再次接種可更換疫苗品種或增加每次接種劑量與頻度，或調(diào)控機(jī)體的免疫功能，可以增加應(yīng)答幾率。接種前不確定父母HBV是否陽(yáng)性或免疫功能低下，亦可增加接種密度為0-1-2-6四次，亦有望提高抗體產(chǎn)生機(jī)率。
接種疫苗時(shí)的年齡對(duì)免疫效果也會(huì)產(chǎn)生重要影響，已有的大量證據(jù)顯示，嬰幼兒時(shí)期接種效果最好，青少年優(yōu)于老年人，女性優(yōu)于男性。
喜歡飲酒者或酗酒者效果較差，有心、腎、腦、肺等系統(tǒng)嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病或者代謝異常者，患其它肝硬化、慢性中毒、缺血缺氧、糖尿病、貧血、營(yíng)養(yǎng)不良、原繼發(fā)性免疫缺陷、骨髓增殖不良、惡性腫瘤在化療期間、臟器官移植后，長(zhǎng)期透析者等人群，應(yīng)用免疫抑制劑或細(xì)胞毒性藥物，感染結(jié)核桿菌、HIV或丙型肝炎等疾病者接種應(yīng)答亦會(huì)打折。
另外，過(guò)度肥胖者與正常體型條件者相比，接種效果亦略為遜色?？赡芘c注射藥物多停留于沉積皮下的脂肪組織中，脂肪層血供較少，血液循環(huán)較緩，血液濃度較低，抗原提呈較慢，對(duì)免疫應(yīng)答和啟動(dòng)不足有關(guān)。
對(duì)此宜酌情增加單次疫苗的用量，以提高單位體積的藥物劑量，亦可更換脂肪較少、血供較豐富的部位，如腹股溝皮下、上臂三角肌等處，避免做臀部皮下或肌肉注射。
值得注意的是，已經(jīng)產(chǎn)生抗體的接種人群并非“一勞永逸”終身不變。隨著成長(zhǎng)年齡的推移，體內(nèi)的抗體水平可能會(huì)逐漸遞減，故三針疫苗接種后宜檢測(cè)抗體產(chǎn)生的情況。
定量法抗-HBs處于中低水平（20~99mIU/ml）者或定量法檢測(cè)抗體陽(yáng)性者，宜于接種后的3~5年復(fù)查抗體水平，如已明顯下降或陰轉(zhuǎn)，建議加強(qiáng)注射一次疫苗。
但亦有不同意見。臨床研究發(fā)現(xiàn)，已經(jīng)接種過(guò)疫苗發(fā)生陽(yáng)轉(zhuǎn)陰者，提示機(jī)體曾產(chǎn)生過(guò)抗體，即出現(xiàn)過(guò)抗-HBs應(yīng)答，人體免疫系統(tǒng)中的記憶細(xì)胞會(huì)長(zhǎng)期保留這一信息，一旦遇到含有HBsAg的物質(zhì)如HBV入侵或接種疫苗，會(huì)迅速激活已經(jīng)潛伏下來(lái)的免疫功能，盡快產(chǎn)生抗-HBs以抵御HBV這一“外來(lái)者”。
這也正是許多產(chǎn)生抗體的人以后雖未復(fù)查過(guò)抗-HBs水平，也未再次強(qiáng)化接種疫苗而能夠在接觸HBV后不被感染的重要原因。成年人結(jié)婚后配偶一方有HBV攜帶而對(duì)方極少被傳染，主要也是這種緣故。
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