醫(yī)案｜辨證治療心悸

德壽堂圖書館 2021-02-21

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魯某，男，86歲?；颊咝募?、氣短、胸悶、頭暈、心動過緩加重2個月，多次出現(xiàn)眼前黑蒙而就診。

現(xiàn)病史：患者曾在當(dāng)?shù)啬翅t(yī)院就診，經(jīng)心電圖檢查，心室率41次~32次/分，期前收縮3次~5次/分，阿托品試驗(yàn)，即刻心率54次/分，8分鐘后心率遞降至41次/分，診為病態(tài)竇房結(jié)綜合征?；颊咴冒⑼衅?、復(fù)方丹參片等治療無效，建議安裝人工起搏器，患者拒絕安裝而來筆者處就診。

診見：頭暈、心悸、氣短，神疲乏力，畏寒肢冷。血壓102/60毫米汞柱(1毫米汞柱=133.322帕)，心率42次/分，期前收縮2次~4次/分，體質(zhì)瘦弱，面色少華，精神欠佳，說話語言斷續(xù)而清晰，四肢欠溫，舌質(zhì)暗，苔白膩，脈遲緩而結(jié)代。

診斷：病態(tài)竇房結(jié)綜合征并期前收縮。

中醫(yī)辨證：心陽不振，氣虛血瘀。

治法：溫通心陽，益氣活血。

處方：麻黃附子細(xì)辛湯合黃芪三參湯加減。麻黃10克，制附片10克，細(xì)辛6克，黃芪30克，紅參12克，丹參30克，玄參12克，桂枝10克，麥門冬15克，川芎10克。共12劑，每天1劑，水煎，早、晚兩次溫服。

二診：8月18日，患者服藥12劑后，癥狀有所改善，心悸、氣短、頭暈減輕，心率增加至52次~38次/分，期前收縮2次~4次/分，四肢有些溫感，前方既合，當(dāng)進(jìn)治之。考慮藥量略顯不足，故麻黃增至12克，制附片15克，細(xì)辛8克。共10劑。

三診：進(jìn)溫陽通脈之品，心陽略振，心悸、頭暈、氣短有改善，心率52次~41次/分，心律失常，脈仍結(jié)代，心電圖檢查顯示頻發(fā)期前收縮，上方加甘松10克，炙甘草10克。共10劑。

四診：患者服藥后心悸、氣短、頭暈又有改善，心率52次~43次/分，心律齊，脈遲緩，早排為偶發(fā)。在上方基礎(chǔ)上增加黃精10克，仙靈脾10克。共7劑。

五診：患者心率54.62次/分，脈遲，心悸，氣短消失，四肢感溫。效不更方，繼續(xù)增減服藥，共計3個月余。

半年后，患者女兒告知未復(fù)發(fā)。

按語：該患者為86歲老年人，基本病機(jī)為心腎陽氣虛衰。陰寒凝結(jié)，兼有血瘀。因陽氣虛而無力溫煦血脈，陰寒凝結(jié)又必致血脈瘀滯而陽氣不能通達(dá)，從而產(chǎn)生心悸，氣短，頭暈，黑蒙，脈遲緩。治療選用麻黃附子細(xì)辛湯合黃芪三參湯加減。

麻黃附子細(xì)辛湯為《傷寒論》之方，用以溫補(bǔ)心腎之陽方。

方中附子為心熱之品，補(bǔ)命門之火，振奮陽氣，助陽補(bǔ)火之要藥，上助心陽以通脈，中運(yùn)脾陽，下補(bǔ)腎陽以益火，走竄十二經(jīng)脈，既溫陽又通陽，行氣分又入血分，具有溫經(jīng)驅(qū)寒，回陽救逆，溫補(bǔ)脾腎，助心陽之力；

麻黃味辛、性溫，散表寒而通陽，宣發(fā)布散陽氣于血脈肌膚腠理之間，善開腠理，透毛竅，使表里內(nèi)外之寒邪從表而出；

細(xì)辛味辛、性溫，辛散通經(jīng)，其辛香走竄之力大于而散發(fā)之力，善通關(guān)竅，散寒凝，無論實(shí)寒虛寒皆能溫通散寒，合用黃芪、紅參、桂枝，以助升陽氣，大補(bǔ)元?dú)猓a(bǔ)氣升陽，培固根本，回陽氣于垂絕，挽救氣虛欲脫；

丹參、川芎，活血祛瘀，通血脈，散瘀血；

玄參、麥門冬，苦甘而氣寒，苦寒相合則清熱瀉火，甘寒相合則滋水養(yǎng)陰，麥門冬可潤燥澤枯，玄參養(yǎng)陰，清熱，潤燥，兩藥取其以陰制陽。

方中大辛大熱藥過多，陰中求陽，陽得陰助而生化無窮，以制陽藥久服致燥傷陰?？鄥⒖嗪?，為純陰純降之品，甘松其性辛甘溫，辛香行散，溫能祛寒，善行氣散寒，理氣開郁。苦參、甘松和炙甘草是經(jīng)由實(shí)驗(yàn)和臨床證實(shí)的抗心律失常藥，可治療心悸及各種原因引起的期前收縮。

該患者雖病位在心，但有腎元不足，故在補(bǔ)氣溫陽的同時，應(yīng)佐以補(bǔ)益腎氣，《景岳全書》記載：“凡治怔忡驚恐者，雖有心脾肝腎之分，然陽統(tǒng)乎陰，心本乎腎，所以上不寧者，未有不由乎下?！闭J(rèn)為心悸的發(fā)生與腎關(guān)系密切，故方增用黃精、仙靈脾，均入腎經(jīng)，補(bǔ)命門，滋補(bǔ)腎陰腎陽，以達(dá)補(bǔ)腎強(qiáng)心之效。

現(xiàn)代藥理研究表明：附子主含消旋去甲烏藥堿，與異丙腎上腺素相似，可通過激動β2受體加快心率，并能有效恢復(fù)竇房結(jié)功能，增強(qiáng)心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)作用，增加冠狀動脈血流量。麻黃內(nèi)含麻黃堿，麻黃堿的結(jié)構(gòu)與腎上腺素的化學(xué)結(jié)構(gòu)類似，能直接與腎上腺及α、β受體結(jié)合，產(chǎn)生擬腎上腺素作用，加快心率、增加心搏出量。細(xì)辛有提高竇房結(jié)頻率及交界區(qū)頻率作用，并加快房室傳導(dǎo)功能。炙甘草有類似異丙腎上腺素和去甲腎上腺素的作用，從而提高竇房結(jié)的自律性，使心率加快?？鄥⑺鄥A、苦參總黃酮等均對氯仿—腎上腺素、烏頭堿所致的心律失常有預(yù)防和對抗作用?？鄥⒖倝A對毒毛花苷誘發(fā)的豚鼠室顫有明顯的對抗作用；苦參生物堿的抗心律失常機(jī)制與阻止Na+(血清鈉)內(nèi)流、非特異性抗腎上腺素神經(jīng)和對心肌細(xì)胞的直接作用有關(guān)，與中樞也有一定關(guān)系。研究表明甘松對氯化鋇、氯仿—腎上腺素引起的心律失常有對抗作用，甘松所含成分能抑制異位性室性節(jié)律、損傷性心房撲動及烏頭堿性心房顫動。

臨床體會：凡緩慢型心律失常，經(jīng)辨證為心腎陽虛、陰寒內(nèi)盛者，均可應(yīng)用麻黃附子細(xì)辛湯，其附子、細(xì)辛用量可加至常用量的數(shù)倍。對于辨證為陽虛陰寒盛者，為防止附子的毒副作用，應(yīng)強(qiáng)調(diào)附子先煎，且不少于2小時，或用顆粒劑。臨床經(jīng)驗(yàn)表明，只要辨證準(zhǔn)確，煎煮方法合理，便可突破常規(guī)用量。

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