傷寒治水方之一：苓桂術(shù)甘湯

作者：陳明 北京中醫(yī)藥大學(xué)

機(jī)體水液代謝平衡，人體生命活動(dòng)才能正常，一旦代謝失衡，就易導(dǎo)致“水”病。

水液在體內(nèi)運(yùn)行的方式

我們喝進(jìn)去的水是如何在體內(nèi)代謝運(yùn)行的呢？正常的水液在體內(nèi)運(yùn)行必須以“氣”的形式，也就是液態(tài)的水必須轉(zhuǎn)變成氣態(tài)的“氣”才能運(yùn)行到全身，而要將水變化為氣，就需一種動(dòng)力——火，生理的火就是人的陽(yáng)氣，陽(yáng)氣的溫煦、蒸化作用促使水轉(zhuǎn)變成氣，這就像一鍋涼水變成水蒸氣就必須加火一樣，這個(gè)過(guò)程中醫(yī)稱(chēng)之為“氣化”。

如果陽(yáng)氣不足，就會(huì)使體內(nèi)水液不能轉(zhuǎn)換成氣，停聚在身體的某一個(gè)部位，停聚在松軟的皮膚組織下導(dǎo)致水腫，或是停聚在胸、腹腔導(dǎo)致胸水、腹水，也可能停聚在內(nèi)臟，形成五臟水病。故水病的發(fā)生，很大程度上是由于陽(yáng)氣或者說(shuō)“火”的不足，因此在治療水腫這些疾病時(shí)，往往加些溫陽(yáng)的藥物，以促使水盡快轉(zhuǎn)為氣運(yùn)轉(zhuǎn)全身。正如張仲景說(shuō)：“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之?！?/p>

水液代謝失常的病癥

若人體的水液代謝失常，會(huì)表現(xiàn)出許多病癥，包括水、濕、痰、飲引起的諸多病癥，可導(dǎo)致各個(gè)系統(tǒng)出現(xiàn)問(wèn)題。如有個(gè)老太太，從東北來(lái)，患眩暈癥，診為“梅里埃病”，已得病半個(gè)月。發(fā)作時(shí)天旋地轉(zhuǎn)，站立不穩(wěn)，惡心嘔吐，吐出物盡是白白的、黏黏的涎沫，躺在床上連眼睛也不敢睜。就診時(shí)須由兩人攙扶，否則必坐立不穩(wěn)倒地，問(wèn)話(huà)時(shí)兩目緊閉，不敢出聲作答，否則嘔吐。舌苔白滑而膩。這在中醫(yī)看來(lái)，多屬痰飲上犯清竅，屬水液代謝失常的疾病。

水、濕、痰、飲等的滋生，統(tǒng)稱(chēng)為水液代謝失常病癥，一般認(rèn)為，濕聚為水，水聚為飲，飲聚為痰。稀者為飲，稠者為痰。但臨床上有時(shí)難以截然劃分，所以有“水濕”、“水飲”、“痰飲”、“痰濕”等不同名稱(chēng)，突出顯示中醫(yī)的整體觀念特色。

《傷寒論》是如何治水液病的

《傷寒論》治水病可謂層次分明，基本上分為三個(gè)層次：化水（飲）、利水、逐水。

當(dāng)水濕不甚，可采用溫陽(yáng)化氣的方法治療，就是通過(guò)用溫陽(yáng)藥或芳香藥將水濕或水飲蒸化掉，猶如天下小雨，剛濕地皮或地之小凹處積水，太陽(yáng)一照，則即刻蒸發(fā)一樣，這叫做化濕法、化飲法，《傷寒論》中的茯苓甘草湯、苓桂甘棗湯基本屬于這類(lèi)方劑。

當(dāng)水停漸多，比如有一小坑水，只靠溫化難以速去、盡去，這時(shí)便要燥濕、滲濕，燥濕就是用干燥的藥物祛濕。滲濕就是用土填坑，使水滲到土內(nèi)的過(guò)程，所以滲濕就是用補(bǔ)土的藥，脾屬于土，補(bǔ)脾就是補(bǔ)土，就是使用健脾的藥去達(dá)到滲濕的目的，甚至有的藥就是要用黃土來(lái)炒，如土炒白術(shù)等，《傷寒論》中的苓桂術(shù)甘湯、理中湯等屬于這類(lèi)方劑。但通常情況下是化濕、燥濕、滲濕聯(lián)合使用，也不可太絕對(duì)劃分。

如果體內(nèi)水濕較多，用上述方法難以祛除，比如有一大坑水，用土滲的方法就有些費(fèi)時(shí)、費(fèi)事了，這時(shí)最好是疏通排泄，也就是挖溝排水，這就是利水的方法，《傷寒論》里的五苓散、真武湯、豬苓湯屬于這類(lèi)方劑。

但如果水濕太重，甚至泛濫成洪水，或排泄道路堵塞嚴(yán)重，那就要強(qiáng)力疏導(dǎo)泄洪了，這就是中醫(yī)的逐水方法了，具有逐水作用的藥物有強(qiáng)烈的瀉下作用，服用后不僅小便明顯增多，而且大便也往往一泄如注，使用時(shí)應(yīng)特別小心，中病即止。《傷寒論》中的十棗湯、大陷胸湯、牡蠣澤瀉散屬于這類(lèi)方劑。

苓桂術(shù)甘湯的組成及功效

苓桂術(shù)甘湯就是由茯苓、桂枝、白術(shù)、甘草這四味藥組成，是化濕、滲濕、利水的結(jié)合。

茯苓是菌類(lèi)的一種，味淡性平，具有滲濕、利水的效果，它的利水作用可通過(guò)增加小便量將體內(nèi)多余的水分排出；它的滲濕作用將水液的殘留物、人體組織的滲出物吸收掉；同時(shí)，茯苓還有健脾寧心的作用。

桂枝是辛甘溫的藥物，具有溫陽(yáng)化氣的作用，它屬于樟科植物，有特異的芳香味道，能夠開(kāi)胃健脾，擴(kuò)張血管，從而將多余的水分“化”掉，比如陽(yáng)光一照，水分即蒸發(fā)。

白術(shù)是一個(gè)苦溫的藥物，能夠補(bǔ)益脾氣，干燥濕邪，與茯苓配合吸收組織滲出的水分。

甘草，一方面補(bǔ)益脾氣，能夠修補(bǔ)組織，另一方面調(diào)和其他藥物，使各個(gè)藥物更加協(xié)調(diào)工作。

苓桂術(shù)甘湯治眩暈

上述那個(gè)梅里埃病眩暈病例就適合用茯苓桂枝白術(shù)甘草湯（簡(jiǎn)稱(chēng)為苓桂術(shù)甘湯）治療，此方是《傷寒論》里的重要方劑，張仲景用它來(lái)治療因脾虛導(dǎo)致的水飲內(nèi)停。中醫(yī)所講的“脾”，是一個(gè)功能單位，包括整個(gè)消化系統(tǒng)的功能。人出生后，即賴(lài)攝取飲食消化成氣血以生存，故中醫(yī)把脾叫做“氣血生化之源”、“后天之本”。我們的飲食，先經(jīng)過(guò)胃的初步消化，其中的營(yíng)養(yǎng)成分由脾運(yùn)轉(zhuǎn)到全身，中醫(yī)稱(chēng)為“脾運(yùn)化水濕”，相當(dāng)于西醫(yī)所講的小腸的吸收功能。如果由于疲勞過(guò)度，或作息不規(guī)律，起居失宜，或思慮過(guò)度傷脾，或飲食不節(jié)等，都會(huì)導(dǎo)致脾氣虛弱，脾氣虛就不能很好地運(yùn)化體內(nèi)的水濕，于是水濕就會(huì)停聚下來(lái)，形成水飲、痰濕等，就會(huì)導(dǎo)致很多疾病，這時(shí)就用苓桂術(shù)甘湯治療。

《傷寒論》苓桂術(shù)甘湯條下講脾虛水?？蓪?dǎo)致許多種病癥，如“心下逆滿(mǎn)，氣上沖胸，起則頭?！頌檎裾駬u”，包括有消化系統(tǒng)、心腦血管系統(tǒng)、神經(jīng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)的疾病。如“心下逆滿(mǎn)”，就是講的消化系統(tǒng)的疾病，胃在心臟的下面，古人常稱(chēng)胃為“心下”，意思是胃脘脹滿(mǎn)、惡心、嘔吐、呃逆等。“氣上沖胸”，胸是心臟的位置，脾虛所生水飲可以上行沖于心胸，往往導(dǎo)致心悸、胸悶、氣短的心臟病，苓桂術(shù)甘湯是治療水氣上沖型心臟病不可多得的方劑?！捌饎t頭?！頌檎裾駬u”就是站立時(shí)頭目眩暈，使之身體搖動(dòng)，站立不穩(wěn)，這種眩暈發(fā)作多伴有惡心嘔吐的癥狀，相當(dāng)于我們現(xiàn)在所說(shuō)的梅里埃病，中醫(yī)認(rèn)為由中焦水飲上泛于清竅所致，可以說(shuō)苓桂術(shù)甘湯是治療這種疾病的王牌藥物。前面說(shuō)的梅里埃病的病例就屬于張仲景講的“起則頭眩……身為振振搖”的情況，即開(kāi)苓桂術(shù)甘湯，合上張仲景《金匱要略》里的另一個(gè)方子澤瀉湯（澤瀉、白術(shù)），只服一周，就基本上痊愈了。

苓桂術(shù)甘湯治“水心病”

我的老師、已故著名傷寒學(xué)家劉渡舟先生把這個(gè)方子用得非常神奇，根據(jù)“氣上沖胸”的記載，治愈了許多水氣凌心的心臟病，劉老把這一型心臟病命名為“水心病”。

望色：多見(jiàn)面色黧黑，此為“水色”。病重者，在顴、頰、鼻柱、唇圍、下頦等處，或皮里肉外出現(xiàn)類(lèi)似色素之黑斑，名為“水斑”。

察舌：舌質(zhì)淡嫩，苔水滑欲滴。

切脈：或弦，或沉，或沉弦并見(jiàn)，病重者見(jiàn)結(jié)代或沉弦不起。

辨證：（1）有水氣上沖之候。病人自覺(jué)有一股氣從心下上沖胸咽；（2）胸痛胸悶，夜間為甚，遇寒加重，多伴有咽喉不利，如物梗阻。曾有個(gè)50歲男性病人，經(jīng)常咽喉哽咽，一直按慢性咽炎治療，過(guò)一段時(shí)間，臉頰出現(xiàn)黑斑。突然有一天，發(fā)生心絞痛，送醫(yī)院治療，冠狀動(dòng)脈堵塞，放了三個(gè)支架。（3）心悸，多發(fā)于晨起、夜臥、飲食之后，或伴有左側(cè)頸部血脈脹痛；（4）短氣。表現(xiàn)為動(dòng)則胸悶發(fā)憋，呼吸不利，甚則冷汗自出。

他曾治一個(gè)40多歲男性病人，形體肥胖，患“冠心病”、“心肌梗死”而住院，救治兩月有余，功效不顯。來(lái)診時(shí)見(jiàn)心胸疼痛，心悸氣短，多在夜晚發(fā)作。每當(dāng)發(fā)作之時(shí)，自覺(jué)有氣上沖咽喉，頓感氣息窒塞，有時(shí)憋氣而周身出冷汗，有死亡來(lái)臨之感，頸部的血脈也隨氣上沖而脹痛不休。舌苔水滑欲滴，脈沉弦，偶見(jiàn)有結(jié)象。辨證為水氣凌心之“水心病”，由心陽(yáng)不足，血脈不利所致。用苓桂術(shù)甘湯原方，服3劑，氣沖得平，心神得安，諸癥明顯減輕。但脈仍有結(jié)象，猶顯露出畏寒怕冷的陽(yáng)虛見(jiàn)癥。于上方中加附子、肉桂，以復(fù)心腎陽(yáng)氣。又服3劑后，手足轉(zhuǎn)溫，不再惡寒，但仍時(shí)有心悸、氣短，再于上方中加入黨參、五味子，以補(bǔ)心肺脈絡(luò)之氣，連服6劑，諸癥皆愈。

苓桂術(shù)甘湯治水氣痰飲

水氣、痰飲是中醫(yī)認(rèn)為的一個(gè)致病廣泛的邪氣，因這些邪氣具有流動(dòng)不定的特點(diǎn)，所以能在體內(nèi)引起許多種疾病，如心血管疾病、消化疾病、呼吸疾病、五官科疾病等，苓桂術(shù)甘湯是化水氣、痰飲的良方，所以用途非常廣泛。

心血管“怪病”：再舉一個(gè)導(dǎo)師劉渡舟用苓桂術(shù)甘湯治療的“怪病”病例。

一冠心病患者，發(fā)病為奇，除了有心悸、胸悶、胸痛的心臟病癥狀外，還有一個(gè)頗為奇怪的癥狀，就是不時(shí)地口中嘶嘶作響，作響時(shí)從咽喉氣門(mén)向上噴吐白沫，能?chē)姵鲆幻字h(yuǎn)，甚為痛苦，就診時(shí)恐怕白沫噴到大夫，特將頭扭向一邊。伴有惡心，咽喉哽噎，頭沉，手顫。舌紅，脈沉弦而滑。劉渡舟診斷為水氣凌心證。處以苓桂術(shù)甘加澤瀉、半夏、生姜汁。14劑而愈。

消化疾?。撼松鲜鲂难芗膊⊥猓裣到y(tǒng)疾病，胃脘脹滿(mǎn)，沒(méi)有食欲，惡心想吐，打嗝，或一吃飯就腹脹、想解大便，用苓桂術(shù)甘湯也很靈光。本方補(bǔ)中氣的作用很強(qiáng)，經(jīng)常服用可增加免疫力，防止感冒。

呼吸疾?。汉粑到y(tǒng)方面，如痰飲所導(dǎo)致的咳嗽、氣喘，吐痰量多，用苓桂術(shù)甘湯較好。支氣管哮喘發(fā)作期用宣肺平喘藥得到控制后，為根除痰飲，經(jīng)常用苓桂術(shù)甘湯善后處理，因中醫(yī)認(rèn)為脾為生痰之源，肺為貯痰之器，用苓桂術(shù)甘湯健脾，以絕生痰之源，則哮喘就不容易反復(fù)。

五官疾病：上述所說(shuō)的梅尼埃病，是苓桂術(shù)甘湯運(yùn)用于五官科的典例，五官科許多疾病都可使用苓桂術(shù)甘湯，如用于眼科之視神經(jīng)乳頭水腫病就很好，我有一個(gè)從小一起長(zhǎng)大的朋友，2000年患視神經(jīng)乳頭水腫，視力下降很快，原來(lái)雙目都1.5的視力，一年內(nèi)下降為0.4和0.5。形體偏胖，但素來(lái)脾虛，大便不成形，經(jīng)常頭暈，舌體胖大有齒痕，脈細(xì)。用苓桂術(shù)甘湯加人參、菊花、枸杞子、車(chē)前子，服用三個(gè)月，雙目視力恢復(fù)到1.0。眼科疾患像青光眼之眼壓高，也可用本方治療，可加車(chē)前子、牛膝。

慢性鼻炎、過(guò)敏性鼻炎，鼻塞流涕或鼻涕倒流于口腔、咽喉，用苓桂術(shù)甘湯都有很好療效。曾治一女性病人，30歲，鼻炎病史，生孩子三個(gè)月后，鼻炎又發(fā)，鼻涕流入口腔，感覺(jué)清稀寒涼，不時(shí)吐唾沫，外出時(shí)隨身攜帶小塑料袋，就診幾分鐘，吐十?dāng)?shù)口。怕冷，大便稀散，舌淡嫩，有齒痕，脈細(xì)無(wú)力。因?yàn)橥挛锴逑?、怕冷，?yáng)虛現(xiàn)象，用苓桂術(shù)甘湯合上理中湯，服用3周，治愈。

苓桂術(shù)甘湯加減

苓桂術(shù)甘湯用于臨床時(shí)，可以隨證加減。如痰多脈滑的，可與二陳湯配合使用；如頭眩較重的，可加澤瀉；若頭面有烘熱之象的，可加白薇；若血壓偏高的，可加紅花、茜草、益母草、牛膝；若脈見(jiàn)結(jié)代，則減去白術(shù)而加五味子；若濕痰作咳，則減去白術(shù)而加苡米；若見(jiàn)驚悸不安的，可加龍骨、牡蠣。

豬苓湯治陰虛水腫

張遠(yuǎn)翠 陜西嵐皋縣中醫(yī)醫(yī)院

郭某，男，41歲，2011年11月初診。

患者于2011年6月患腎炎，在當(dāng)?shù)剜l(xiāng)衛(wèi)生院住院1月，水腫消退，尿潛血基本消失，唯尿蛋白持續(xù)在2+～3+之間。出院后口服強(qiáng)的松、雷公藤多甙、六味地黃丸等，不僅蛋白仍未消，而水腫漸漸復(fù)起。

刻診：自述口干欲飲水，小便不利，大便不實(shí)?；颊呙嫔t潤(rùn)，呈滿(mǎn)月臉，雙下肢浮腫，舌質(zhì)偏紅，苔薄黃膩，脈細(xì)略數(shù)，尿蛋白（3+），尿潛血（+），血壓130/85mmHg。辨證后認(rèn)為，證屬陰虛有熱，水熱互結(jié)。囑其暫停用六味地黃丸，改用豬苓湯清熱育陰利水。

處方：豬苓10克，茯苓20克，澤瀉15克，滑石15克，阿膠10克（烊化），白茅根30克。水煎服，日一劑，分兩服。

患者服藥20劑，水腫減輕，尿蛋白（2+），潛血（-），囑其所服強(qiáng)的松逐漸減量，并停用雷公藤多甙，原方去白茅根，加枸杞子15克。

患者續(xù)服20劑，水腫消失，尿蛋白（+-）。后以六味地黃丸緩圖其本。

按：嵐皋縣中醫(yī)醫(yī)院李萬(wàn)全醫(yī)師認(rèn)為，本例雖屬陰虛有熱，水熱互結(jié)，但須考慮標(biāo)本緩急之理。陰虛為本，水熱互結(jié)為標(biāo)，理應(yīng)急則治其標(biāo)，待水熱之邪祛盡，方可從本論治。

故以豬苓湯滋陰清熱利水，方中豬苓、茯苓、澤瀉甘淡滲濕以利水；阿膠甘平滋陰潤(rùn)燥；滑石清熱利小便；更加白茅根清熱止血利尿；枸杞子滋陰補(bǔ)腎以攝納精微，水去則熱無(wú)所附，膀胱氣化得行，腎藏精功能恢復(fù)，則諸癥自然消失。后服六味地黃丸，乃緩則治其本之意。

傷寒治水方之二：茯苓甘草湯、苓桂棗甘湯

作者：陳明 北京中醫(yī)藥大學(xué)

水飲為病，可出現(xiàn)在人體任何部位，下面的一個(gè)病例很有代表性。

茯苓甘草湯治水胃病

我看過(guò)一個(gè)50多歲的女性患者，有淺表性胃炎幾年了，還伴有幽門(mén)螺旋桿菌感染，她一喝水或稀粥就胃脹，而且脹得非常嚴(yán)重，叩一叩肚皮就像敲鼓一樣，晚上影響睡眠，所以她再渴也盡量忍住不喝水，喜歡吃一些干燥的食物，如燒餅、油條等。

她來(lái)就診時(shí)開(kāi)始不說(shuō)話(huà)，只是搖晃身子，讓我聽(tīng)她胃里的水聲，果然有“咣當(dāng)咣當(dāng)”的聲音。伸出舌頭一看，舌面上盡是水，她告訴我有時(shí)不自覺(jué)地流出口水。

這都是水停在胃的表現(xiàn)，《傷寒論》指出，水停在胃的特征是“心下悸”。心下是指胃；悸，就是悸動(dòng)不安。心下悸就是胃里悸動(dòng)不安，有嘈雜的感覺(jué)，甚至胃里會(huì)聽(tīng)到振水音。當(dāng)然，水飲為病，舌苔多是白滑的，舌面有好多水。臨床上見(jiàn)到，屬于水飲型的胃病（俗稱(chēng)“水胃”，病人自覺(jué)胃中有水）還真不少，淺表性胃炎、糜爛性胃炎、幽門(mén)螺旋桿菌感染，甚至消化道潰瘍，都會(huì)有這種表現(xiàn)。

茯苓甘草湯是治胃虛水停的有效方劑，凡是水飲停胃的各種胃病，均有良效。

茯苓甘草湯由茯苓、桂枝、生姜、甘草四味組成，和苓桂術(shù)甘湯只相差一味藥物，就是生姜和白術(shù)的不同，正是因?yàn)槿绱?，才被用于脾虛水停、胃虛水停的不同?/p>

方中白術(shù)入脾，有健脾燥濕的功能，所以苓桂術(shù)甘湯治脾虛水停；生姜，就是我們廚房里使用的調(diào)味品，性溫?zé)幔魅胛附?jīng)，有和胃、暖胃、開(kāi)胃、解表的效果，古人把它稱(chēng)為“止嘔之圣藥”，通過(guò)自身的溫?zé)岚l(fā)散效應(yīng)，可以很好地溫化、發(fā)散胃中的水飲。茯苓甘草湯里用量最大的就是生姜，所以這個(gè)方子治水停在胃。

剛才說(shuō)的這個(gè)病例就是水飲在胃的典型表現(xiàn)。我就開(kāi)了茯苓甘草湯，重用生姜到24克，并加藿香、佩蘭等芳香化濕的藥物。服用一周，她胃中的振水音就基本消失，也敢喝上一碗粥了，一個(gè)月后，癥狀全部消除，飲水、吃飯均正常，檢查幽門(mén)螺旋桿菌也為陰性。

苓桂棗甘湯治奔豚病

另外一個(gè)治水飲的方子也很好，叫茯桂棗甘湯，是治療奔豚病的良方。

我的導(dǎo)師劉渡舟先生有一則醫(yī)案：張某某，男，54歲。主訴臍下跳動(dòng)不安，小便困難，有氣從小腹上沖，至胸則心慌氣悶，呼吸不利而精神恐懼。每日發(fā)作四五次，上午輕而下午重。切其脈沉弦略滑，舌質(zhì)淡，苔白而水滑。辨證為水停下焦的苓桂棗甘湯證，《傷寒論》稱(chēng)之為奔豚病。疏方：茯苓30克，桂枝10克，肉桂6克，炙甘草6克，大棗15枚。僅服3劑，則小便暢通而病愈。

奔，是跑的意思，豚指小豬，這里用奔跑的小豬來(lái)形容疾病的發(fā)作情形。這是一種功能失調(diào)性疾病，呈陣發(fā)性發(fā)作，發(fā)作時(shí)自覺(jué)有一股寒氣像小豬一樣從小腹部往上奔跑，這股氣沖到哪里，哪里就會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀，如沖到腹部就會(huì)腹脹如鼓，吃不下飯；沖動(dòng)心胸，就會(huì)心慌、胸悶、氣短，并有恐怖感；沖到咽喉，就會(huì)有咽喉部哽噎不利，像被人掐住脖子一樣；如果沖動(dòng)頭部，就會(huì)眩暈，甚至昏倒。發(fā)作一會(huì)兒后可自行緩解，到醫(yī)院用儀器檢查，往往找不到任何陽(yáng)性體征。大多數(shù)病人發(fā)作時(shí)有恐懼感，有些病人形容就像世界末日來(lái)臨般的恐慌。

中醫(yī)治療這類(lèi)疾病有獨(dú)特療效，《傷寒論》里有兩個(gè)方子用于奔豚病的治療，一個(gè)是本方，即苓桂棗甘湯，一個(gè)是桂枝加桂湯。另外在《金匱要略》里還有一個(gè)奔豚湯。

奔豚病的發(fā)生是心腎不交所致

苓桂棗甘湯治療寒水上沖的即將發(fā)作的“奔豚”，表現(xiàn)為經(jīng)常在肚臍以下有跳動(dòng)的感覺(jué)，小便排出不暢。引起這個(gè)病癥的原因是因?yàn)樾呐K陽(yáng)氣的不足。中醫(yī)講“心腎相交”，心在上屬火，腎在下屬水，根據(jù)水火陰陽(yáng)的升降規(guī)律，心火要下行溫腎水，以防腎水太寒；同時(shí)，腎水要上行濟(jì)心火，以防心火的上亢。如果心臟的陽(yáng)氣不足，心火少了，就不能去很好地溫腎水，久之，腎水就會(huì)寒而不化，水不能化成氣了，就會(huì)在下面越聚越多，當(dāng)達(dá)到一定量的時(shí)候，由于心臟陽(yáng)氣的不足，就會(huì)上沖侵犯心臟，這叫做“水氣凌心”，是一種水克火的現(xiàn)象，這種情況往往發(fā)生于火虛水寒的時(shí)候。如上篇的苓桂術(shù)甘湯所治，也有水氣凌心，只不過(guò)是水從中焦上沖，而本方所治是水從下焦上沖。當(dāng)下面寒水即將蠢蠢欲動(dòng)上沖時(shí)，往往就會(huì)在肚臍下出現(xiàn)跳動(dòng)的感覺(jué)，伴有小腹發(fā)涼發(fā)脹，由于寒水在下，影響了膀胱的氣化功能，多會(huì)出現(xiàn)小便不利的現(xiàn)象，這時(shí)便可使用苓桂棗甘湯治療。

苓桂棗甘湯由茯苓、桂枝、甘草、大棗四味組成，本方治療奔豚是三保險(xiǎn)：

桂枝配甘草，叫桂枝甘草湯，是專(zhuān)補(bǔ)心臟陽(yáng)氣的方子，所以能溫心陽(yáng)于上；茯苓在這個(gè)方子里用量很大，主要是利水，將下焦的寒水通過(guò)小便排出去，所以能利水于下；大棗甘溫補(bǔ)中健脾，脾屬土，用大棗補(bǔ)脾就像在中焦筑土攔壩，以防止水氣上泛凌心，所以能防水于中。

盡管藥味少，但上、中、下并治，堪為治水氣上沖之良劑。

張仲景對(duì)大棗的妙用

苓桂棗甘湯與茯苓甘草湯相差一味藥物，就是將生姜換成大棗，其功能就有所改變。生姜入胃，主散胃中之水；大棗入脾，可以健脾益氣，以防下焦的水氣上沖。所以，茯苓甘草湯用于水胃病，而苓桂棗甘湯用于水氣上沖的奔豚病。

說(shuō)起大棗，它是一個(gè)典型的藥食同用的果實(shí)。大棗主產(chǎn)于我國(guó)的北方省份，張仲景的家鄉(xiāng)河南省更是盛產(chǎn)大棗的地方，像新鄭大棗、靈寶大棗等馳名中外。張仲景喜歡用大棗，在《傷寒論》112個(gè)方子中，有37個(gè)方子里使用了大棗，用量一般是12枚。

大棗未成熟時(shí)味淡酸，成熟后變?yōu)樘鹞?，中藥稱(chēng)為甘味。凡是甘味的藥，都具有健脾益氣的作用，在苓桂棗甘湯里也是用于健脾益氣以補(bǔ)土，防止水邪上泛。大棗不僅藥用，更是一個(gè)美味的食物，脾虛的人適宜用大棗熬小米粥飲用。但濕盛肚子經(jīng)常脹的人，忌用大棗等甘味藥，因甘味藥因補(bǔ)而容易壅滯，會(huì)加重腹脹的癥狀，所以古人說(shuō)“中滿(mǎn)不食甘”。

大棗是一味治病良藥，中醫(yī)認(rèn)為它味甘、性平、無(wú)毒，入脾、胃、心經(jīng)，具有補(bǔ)益心脾、養(yǎng)血安神、調(diào)營(yíng)衛(wèi)、生津液、解藥毒等功效。大棗是鼠李科植物的果實(shí)，富有營(yíng)養(yǎng)成分，作為藥物主要用于消化系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)。可用于脾胃虛弱、食欲不振、大便稀薄、疲乏無(wú)力、氣血不足、津液虧損、營(yíng)衛(wèi)不和、心悸失眠等。如《傷寒論》桂枝湯、小建中湯里面用大棗，有健脾的作用；《傷寒論》炙甘草湯里面重用大棗，是為了滋補(bǔ)心血。此外，張仲景巧妙地使用大棗來(lái)減輕某些藥物的副作用，如十棗湯用10枚大棗，因?yàn)榉街械母仕?、大戟、芫花有?qiáng)烈的瀉下作用，為保護(hù)腸胃，用大棗以緩和其藥性，同時(shí)可以補(bǔ)益脾氣，提供營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)病人的正氣。

五苓散消水濕內(nèi)盛

胡本先 陜西嵐皋縣中醫(yī)醫(yī)院

成某，男，33歲，2013年4月就診?；颊?012年春季患慢性腎炎，反復(fù)纏綿難愈。2013年3月水腫加重，曾口服雙氫克尿噻及氨體舒通治療，但水腫消退后復(fù)起。遂來(lái)筆者處就診。

刻診：全身水腫，小便小利，下肢按之沒(méi)指，口干，心煩；大便溏、黏膩不爽、量少，舌淡紅胖邊有齒痕，苔白膩，脈沉尚有力。查尿：蛋白（2+），白細(xì)胞（+），紅細(xì)胞少許。

診斷：慢性腎炎，證系水濕內(nèi)勝，陽(yáng)氣阻遏。

處方：桂枝10克，茯苓30克，澤瀉15克，生白術(shù)15克，豬苓12克，車(chē)前子30克(包煎)，生姜皮10克，通草10克。3劑，水煎服，日1劑。

患者服藥后，小便增加，水腫好轉(zhuǎn)；繼以上方加減服用15劑，水腫痊愈。

按：筆者認(rèn)為五苓散具有通陽(yáng)行水、化氣利水，健脾化濕的作用，為水濕內(nèi)停，陽(yáng)氣郁遏而設(shè)。本方配伍貴在用桂枝以通陽(yáng)，蓋水為陰邪，必為陽(yáng)化，陽(yáng)通則水行，有利澤瀉、茯苓、豬苓利水作用的有效發(fā)揮。方中加車(chē)前子、生姜皮、通草，乃為加強(qiáng)原方利濕通淋的作用。

本證雖屬水濕內(nèi)勝，但正虛不明顯，臨床上，每見(jiàn)慢性腎炎、腎病綜合征水腫初、中期階段產(chǎn)生水濕內(nèi)勝、正虛不甚的證候，而這一證候也最容易出現(xiàn)因水濕內(nèi)勝、陽(yáng)氣郁遏、津液不能正常上布而致心煩、渴欲飲水的內(nèi)熱假象，在治療方面切勿被假象所迷惑而妄用寒涼。

傷寒治水方之三：五苓散

作者：陳明 北京中醫(yī)藥大學(xué)

《傷寒論》里有一個(gè)著名的治水方劑——五苓散，是治療水蓄于膀胱的，臨床非常常用。而要談五苓散的功效、應(yīng)用，須從膀胱的的功能說(shuō)起。

膀胱與“藏津液”

說(shuō)起膀胱，恐怕大家都知道它是人身上一個(gè)儲(chǔ)存尿液的袋子，俗語(yǔ)叫“尿脬”。實(shí)際上，這只說(shuō)對(duì)一半，膀胱不僅僅只扮演著一個(gè)尿袋子的角色，中醫(yī)對(duì)膀胱的功能認(rèn)識(shí)的更深一些。中醫(yī)認(rèn)為，膀胱是參與人體水液代謝的重要器官，它所儲(chǔ)存的不是簡(jiǎn)單的尿液，而是“津液”，也就是說(shuō)，膀胱內(nèi)藏的不只是無(wú)用的廢物，也有人體可以再利用的成分?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》說(shuō)：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣?！边@就是說(shuō)，通過(guò)人體水液代謝系統(tǒng)輸送到膀胱的水液，不是直接被排出體外，還要經(jīng)過(guò)膀胱自身的作用，再將里面有營(yíng)養(yǎng)的成分分離出來(lái)，并轉(zhuǎn)換成氣的形式發(fā)送出去，真正的廢水才由膀胱變成尿液排出，這個(gè)進(jìn)一步加工、濃縮膀胱中水液的功能稱(chēng)為膀胱的氣化。

膀胱的氣化功能雖是人體水液代謝的一個(gè)終端過(guò)程，但它所起的作用至關(guān)重要。有了膀胱的氣化，機(jī)體才能盡最大量地回收營(yíng)養(yǎng)成分，而同時(shí)盡最大量排出有害毒素。如果膀胱的氣化“藏津液”的功能失常了，不但會(huì)造成廢水排不出去，而且會(huì)導(dǎo)致水分營(yíng)養(yǎng)吸收不完全。臨床既可見(jiàn)到小便排出不暢，或尿頻而量少，甚至點(diǎn)滴不通，導(dǎo)致癃閉。也常見(jiàn)到小便頻數(shù)而量多，一喝水就小便，甚至導(dǎo)致尿崩癥的發(fā)生。這些病癥表現(xiàn)雖然不同，但中醫(yī)治療都可以從調(diào)理、恢復(fù)膀胱的氣化功能入手。

膀胱與蓄水證

如果膀胱出現(xiàn)問(wèn)題，就會(huì)導(dǎo)致水液蓄積于膀胱。為何膀胱就會(huì)出問(wèn)題呢？就會(huì)得“蓄水證”呢？原來(lái)這和感冒還有著密切的關(guān)系。屬于膀胱的那條經(jīng)脈叫足太陽(yáng)經(jīng)，它是主管人的體表的，就像一個(gè)籬笆門(mén)一樣，負(fù)責(zé)著肌表的氣血流行，每天早晨六點(diǎn)鐘開(kāi)始第一個(gè)運(yùn)行到足太陽(yáng)膀胱經(jīng)的氣是“衛(wèi)氣”，它起著保護(hù)機(jī)體、抵御外邪的作用，因此足太陽(yáng)膀胱經(jīng)就成為人體免疫系統(tǒng)的第一道防線(xiàn)，一旦有六淫邪氣，包括病毒、細(xì)菌等的侵襲，膀胱經(jīng)就會(huì)首當(dāng)其沖，第一個(gè)挺身而出與病邪、菌毒作戰(zhàn)，在大多數(shù)情況下，膀胱經(jīng)的氣血旺盛，或借助藥物的作用，足以能戰(zhàn)勝邪氣、病原菌，所以外感病一般在一周以?xún)?nèi)痊愈。但也有另外一些情況，比如外邪的力量比較大，或機(jī)體的正氣不夠充足，或是醫(yī)生的初期治療方法有誤，就會(huì)使位于機(jī)體表淺的病邪，順著足太陽(yáng)經(jīng)脈往里侵犯，這樣很容易受到連累的就是膀胱本身，病邪可沿著太陽(yáng)經(jīng)脈到達(dá)膀胱臟腑，之后，干擾膀胱的功能，當(dāng)然主要是它的氣化功能，導(dǎo)致膀胱對(duì)水液代謝的終端過(guò)程不能進(jìn)行很好地處理，從而使水液得不到充分的氣化、布散，小便不通暢，水液就逐漸在膀胱蓄積起來(lái)，形成蓄水證。

所以，蓄水證和感冒有著密切的關(guān)系，有人一感冒就會(huì)小便不通暢，甚至幾天后一點(diǎn)也尿不出來(lái)，全身水腫，就是這個(gè)道理。隨著水蓄漸多，小便愈發(fā)不利，小肚子也跟著會(huì)脹滿(mǎn)疼痛。機(jī)體的水液蓄積在膀胱，還會(huì)造成全身水液分布失于均衡，下面的水多了，上面自然就會(huì)缺水，所以膀胱蓄水的患者還會(huì)有明顯的口渴癥狀。

蓄水證臨床特點(diǎn)

患蓄水證的病人很辛苦，上有口渴難耐，而下面小便又不通暢，喝下去的水排不出去，蓄水逐漸增多，嚴(yán)重者可導(dǎo)致水腫。但是這種口渴癥狀并不是體內(nèi)水少了，體內(nèi)水總量并不少，只是分布不均勻而已，就像地球上有的地方鬧水災(zāi)，而有的地方卻是干旱一樣。所以這樣的口渴，在臨床表現(xiàn)上有一個(gè)特點(diǎn)，就是患者雖然口渴，但并不是太想把水喝下去，或者即使喝也喜歡喝熱水，不像上火缺水那種口渴，喜歡多喝水、喝涼水。所以對(duì)于這種口渴，決不能用滋陰生津止渴的藥，這相當(dāng)于往身體內(nèi)加水，越用滋陰的藥膀胱就會(huì)越受不了，口渴現(xiàn)象也就越重。唯一的方法就是將膀胱內(nèi)多余的水利掉，恢復(fù)膀胱的氣化，這樣水就能均勻地分布了，口渴自然就會(huì)解除。

五苓散治膀胱蓄水

五苓散是利水劑。張仲景用它來(lái)治療膀胱蓄水。一個(gè)40多歲的中年婦女，患多飲、多尿已經(jīng)兩個(gè)多月，自己懷疑患上了糖尿病，但到醫(yī)院檢查血糖、尿糖均正常，醫(yī)院懷疑是“尿崩癥”，但尿比重正常，治療無(wú)效。后找中醫(yī)看，用了一些滋陰生津止渴、補(bǔ)腎固澀的方子，效果也不明顯。眼下的表現(xiàn)是口渴依然明顯，每天不停地喝水，來(lái)我這里時(shí)包里放著兩瓶水，而且頻繁的如廁，平均每小時(shí)要去2～3次。我看了她的病歷對(duì)治療的記載，又見(jiàn)她的舌苔非常水滑，辨證這不是一個(gè)津液虧乏或腎虛不固的疾病，而是一個(gè)水蓄膀胱，津液不均勻布散的蓄水證。就問(wèn)她喜歡喝熱水還是涼水，她回答喜歡喝溫?zé)岬乃@就更加佐證了我的診斷。那么蓄水證不是小便排出不暢嗎？其實(shí)臨床上是不一定的，膀胱的氣化失常，可以排不出水，見(jiàn)小便短少，也可能對(duì)水失于控制反而見(jiàn)小便頻數(shù)。而且患者的小便次數(shù)多的直接原因是飲水多造成的，口渴才是她的主要癥狀，只不過(guò)這個(gè)口渴是水蓄積在下，不能上行滋潤(rùn)于口所致。于是，我決定給她開(kāi)五苓散為主，少加一、二味補(bǔ)腎藥物。服一周后即有明顯減輕，一共服三周達(dá)到痊愈。

五苓散的藥物組成

五苓散由五味藥物組成：茯苓、豬苓、澤瀉、白術(shù)、桂枝。

方中的茯苓、豬苓都是菌類(lèi)的東西，滲濕利水的效果特別好，尤其是豬苓利水效果最佳。

澤瀉也是一味非常好的利水藥，且可以保護(hù)腎臟和膀胱，《藥性賦》上記載它利水而不傷陰，就是具有護(hù)腎的作用。

這三個(gè)藥物配合在一起，能明顯促進(jìn)小便量的增加，以排出膀胱內(nèi)多余的邪水。

桂枝在這里起溫陽(yáng)化氣的作用，蒸發(fā)膀胱內(nèi)殘余的水分。

白術(shù)健脾補(bǔ)土，起到一個(gè)筑堤攔壩的作用，以防止膀胱蓄積之水上沖凌心。

藥物雖不多，但分工明晰，各司其職，從三個(gè)方面遏制蓄水的泛濫，組方不可以說(shuō)不嚴(yán)謹(jǐn)。

五苓散的加減運(yùn)用

春澤煎：五苓散加上人參，名為春澤煎，可用于老年人氣化無(wú)力的小便不暢，如男性前列腺肥大的初期，小便不暢，或無(wú)力排出，或尿變細(xì)，滴滴答答。

茵陳五苓散：五苓散加上茵陳蒿，名為茵陳五苓散，是治療肝病黃疸的良方，又能很好地降血脂，我經(jīng)常用茵陳五苓散加上山楂、丹參、桃仁、紅花、地龍，治療高血脂癥，降脂作用非常明顯。另外，因?yàn)橐痍愇遘呱⒂泻軓?qiáng)的滲利水濕作用，能利出身體內(nèi)多余的水分，因此可以減肥，胖人大多愛(ài)喝啤酒，尤其是冰啤酒，極易造成停飲、蓄水，五苓散治蓄水證，所以能減肥。

五苓散治水飲型糖尿病、干燥綜合征

有人問(wèn)：五苓散能治口渴，是否可用于治療糖尿病或干燥綜合征呢？答曰：當(dāng)然可以，只不過(guò)有一個(gè)前提，那就是必須是水液蓄積所引起的糖尿病或干燥綜合征?，F(xiàn)在這些病都很多。有一老太太，患干燥綜合征二年，不但口干口渴，連眼睛、鼻子都是干燥的，口干的舌頭發(fā)木，吃飯沒(méi)有味道，舌頭是紅的。開(kāi)始我給她用滋陰生津止渴的藥，服了2、3周，干燥癥狀一點(diǎn)也沒(méi)緩解。仔細(xì)察看癥狀，舌頭雖紅，但舌面上光滑有津?？陔m干渴，但不喜歡喝水，一喝水就想吐，小便頻而量少不暢。判斷為膀胱蓄水證，《傷寒論》描述蓄水重證為“渴欲飲水，水入則吐，名曰水逆”，這個(gè)病案即為蓄水重證，所以用滋陰藥屬不對(duì)證，反而會(huì)加重病情。改用五苓散加人參、葛根、天花粉，治療一個(gè)多月，干燥癥狀得到明顯緩解。

五苓散治膀胱氣化失常病癥

由于膀胱通過(guò)它的經(jīng)脈與皮表聯(lián)系甚密，因此《黃帝內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為膀胱也是主表的，《靈樞·本臟》說(shuō)“三焦膀胱者，腠理毫毛其應(yīng)?！卑螂字鳉饣坏鞴芘拍?，也主管排汗。所以，當(dāng)膀胱的氣化功能失常時(shí)，就有可能引起皮膚汗出的異常，值得臨床注意。

五苓散治汗出異常：一年過(guò)花甲老太，異常汗出5年，出汗后有惡風(fēng)寒的感覺(jué)，動(dòng)則汗出較多，我給她用了很多治汗的方子，如桂枝湯、桂枝加附子湯、玉屏風(fēng)散、當(dāng)歸六黃湯、六味地黃湯等等，都沒(méi)有奏效。后來(lái)她偶然說(shuō)到她懷疑自己有慢性泌尿感染，因?yàn)樾”憬?jīng)常排出不暢，雖然次數(shù)多，但每次尿量少。我忽然醒悟，這個(gè)出汗異常莫非是膀胱的功能不好引起？再仔細(xì)地詢(xún)問(wèn)她出汗的特點(diǎn)，吃驚的發(fā)現(xiàn)，她出汗多的部位集中在額頭、后脖頸及背部，這不是膀胱經(jīng)脈的循行路線(xiàn)嗎？于是我開(kāi)了兩個(gè)方子：五苓散合上玉屏風(fēng)散。真沒(méi)想到，一周后患者再?gòu)?fù)診，喜笑顏開(kāi)，告訴我出汗減少多了，又調(diào)理兩周汗出基本正常。所以，膀胱主表的理論確是古人臨床經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，當(dāng)我們?cè)谂R床上遇到汗出異常，或一些皮膚疾病束手無(wú)策時(shí)，應(yīng)當(dāng)多去拓寬一些治療的思路，而這個(gè)理論就值得我們深思。

五苓散治腦積水：五苓散不僅可用于水蓄于下（膀胱），即使人體上部蓄水如小兒腦積水，用五苓散治療也有很好療效，若再合上清震湯（蒼術(shù)、荷葉、升麻），效果更佳。

五苓散與上病下取治呃逆：中醫(yī)擅長(zhǎng)上病下取或下病上取，這種理論是最早由《黃帝內(nèi)經(jīng)》提出的，臨床實(shí)施可以用針灸，也可以用藥。所謂上病取下，就是病在上焦，其治在下焦，如人火氣很大，火性炎上，火大了就往上攻，出現(xiàn)口舌生瘡、脫發(fā)、耳鳴、耳聾、面生痤癤等，就可以用大黃、黃連、甚至芒硝下泄的藥物，使火從下泄。而所謂下病上取，就是病在下焦，其治在上。如中醫(yī)臨床經(jīng)常用灸百會(huì)穴的方法治療胃下垂、子宮下垂、脫肛等病，療效極佳。這在兵法三十六計(jì)中叫“聲東擊西”。