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作者：徐奕勝 單位：贛南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院檢驗科 案例經(jīng)過 2020年11月13日下午班，住院部送來一患者的血分析標(biāo)本，目測血液非常稀薄，第一印象：嚴(yán)重貧血？上機(jī)檢測，sysmex XN-1000無法檢測，提示標(biāo)本量不足，這與自動分析進(jìn)樣模式未關(guān)閉血液吸樣傳感器有關(guān)。改用血細(xì)胞分析儀sysmex XS-800i手動吸樣，三系（WBC、RBC、PLT）均出現(xiàn)危急值，如圖1。 WBC 1.31×109/L（危急值），RBC 1.23×1012/L（危急值），HGB 33 g/L（危急值），MCV 83.7fL，PLT 11×109/L（危急值）。 圖1 報警信息：幼稚粒細(xì)胞？左移？中性粒細(xì)胞減少，淋巴細(xì)胞減少，貧血，PLT異常分布，血小板減少。 查看細(xì)胞散點圖確實打點少，排除血分析標(biāo)本量不足，電聯(lián)護(hù)士站排除同側(cè)采血，排除儀器堵孔因素。生化管離心后，血清量非常多，而血液卻非常少，如下圖。 由于細(xì)胞散點圖及直方圖未發(fā)現(xiàn)有價值信息，結(jié)合血分析結(jié)果、生化管的血清量、排除同側(cè)輸液，猜測此標(biāo)本很可能是一個真性的危急值。 想歸想，實踐才是檢驗真理的唯一標(biāo)準(zhǔn)。自己下到病房，除了采集患者末梢血外，也觀察患者體貌特征，并詢問家屬相關(guān)情況。經(jīng)患者及家屬同意采集末梢血，發(fā)現(xiàn)該患者的血液如流水般稀薄，此時心中已有定數(shù)，重度貧血是真的。患者無法自行移動身軀，乏力癥狀明顯。 回到科里復(fù)查末梢血，仍是三系危急值，排除儀器和采樣因素，到底是什么原因?qū)е碌娜滴＜敝的兀啃型破旧R檢，如圖2，白細(xì)胞非常少見，但即便是少見也從中發(fā)現(xiàn)了端倪。 （說明：紅色框內(nèi)為中性粒細(xì)胞核多分葉，且體積較大；黑色箭頭為正常大小的中性粒細(xì)胞） 圖2 轉(zhuǎn)到高倍鏡下，發(fā)現(xiàn)部分中性粒細(xì)胞確實存在核多分葉現(xiàn)象，如圖3，染料細(xì)小渣子較多，與流水沖洗片子時間不足有關(guān)，切勿認(rèn)為是血小板。 圖3 莫非是巨幼細(xì)胞性貧血（MA）？但患者M(jìn)CV 83.7fL（參考范圍86～100fL）以及鏡檢未見體積較大的紅細(xì)胞，似乎又與MA無法對應(yīng)起來。 【形態(tài)建議】 白細(xì)胞減少，分類未見原始及幼稚細(xì)胞，部分粒細(xì)胞可見核多葉及大小不均現(xiàn)象，血小板極少見。 結(jié)論及建議：三系減少，未見原始及幼稚細(xì)胞，不排除再生障礙性貧血（AA）；中性細(xì)胞核多分葉現(xiàn)象較多見，建議行貧血三項進(jìn)一步鑒別診斷巨幼細(xì)胞性貧血（MA），或行骨髓穿刺排除骨髓增生異常綜合征（MDS）。 【輔助檢查】 臨床采納檢驗科建議，加做貧血三項，如圖4，葉酸結(jié)果3.28 nmol/L↓（參考范圍10.40～42.40）。 圖4 甲狀腺功能：FT3 16.13pmol/L↑；男性腫瘤五項：TPSA 5.58 ug/L↑；肌鈣蛋白T：正常。如圖5。 圖5 凝血五項：D-D二聚體1.0 mg/L↑，余正常，如圖6。 圖6 生化結(jié)果：γ-GGT 88U/L↑，TP 47.6g/L↓，ALB 28.3g/L↓，Crea 259 umol/L↑，BUN 19.59 umol/L↑，UA 596 umol/L↑，β2-MG 11.74 mg/L↑，TG 1.71 mmol/L↑，T-CHO 3.00 mmol/L↓，K離子 3.19mmol/L↓，Na 128.2mmol/L↓，Cl 88.8mmol/L↓，血清總鈣 1.82 mmol/L↓，鎂離子 0.43mmol/L↓，如圖7。 圖7 CT平掃：腦白質(zhì)變性；考慮雙肺感染；考慮右上肺陳舊性肺結(jié)核，請結(jié)合病史；考慮肝右葉囊腫，如圖8。 圖8 【病例特點】 進(jìn)入電子病歷系統(tǒng)，發(fā)現(xiàn)患者因“頭暈、全身乏力半年，活動后呼吸困難、解黑便半月”入院?；颊呱裰厩宄粑椒€(wěn)，貧血貌，顏面蒼白，雙瞼結(jié)膜蒼白。腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及。 初步診斷：重度貧血，上消化道出血，支氣管炎，急性腎功能不全。 【會診記錄】 接到檢驗科危急值報告后，請消化內(nèi)科及腎內(nèi)科會診，協(xié)助治療。會診發(fā)現(xiàn)患者有長期飲酒史，患者貧血中，“三系”減少，其原因可能系長期大量飲酒不進(jìn)主食，營養(yǎng)不良或造血原料不足引起，或骨髓造血功能異常引起。 患者有解黑便癥狀，每天量不多，不排除消化潰瘍出血或腫瘤可能，給予大便隱血檢查，并輸血，病情穩(wěn)定后行胃腸鏡檢查；其腎功能異常，不排除因貧血重，腎前性腎衰可能，輸血后復(fù)查腎功能。 【鑒別診斷】 （1）巨幼細(xì)胞性貧血血象為大細(xì)胞性貧血（MCV增高，MCHC正常），RBC和HGB的下降不平行，RBC減少更明顯。紅細(xì)胞明顯大小不等（RDW增高），形態(tài)不規(guī)則，以橢圓形大紅細(xì)胞多見，著色較深，中心淡染區(qū)不明顯甚至消失。 而本案例患者，HGB與RBC比值約為33，比較符合血紅蛋白與紅細(xì)胞比值≈30，兩者下降速度比較平行。且RDW-CV和RDW-SD也還處于正常范圍內(nèi)，也未見紅細(xì)胞形態(tài)異常。 （2）再生障礙性貧血血象以全血細(xì)胞減少、網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對值降低為主要特征，三系減少的程度各病例有所不同。貧血多為正細(xì)胞正色素性，少數(shù)為輕中度大細(xì)胞性。 （3）骨髓增生異常綜合征（MDS）血象持續(xù)一系或多系血細(xì)胞減少，MDS的常見病態(tài)造血紅系細(xì)胞核有核出芽、核間橋、核碎裂、多核、核多分葉、巨幼樣變，粒系有核分葉減少（假性P-H）或不規(guī)則核分葉增多。且MDS的葉酸和維生素B12水平不低，用葉酸、維生素B12治療無效。[1] 案例分析 1、我們知道解黑便所帶來的慢性失血也會可以導(dǎo)致貧血，但本案例中患者三系危急值，特別是HGB達(dá)到重度貧血指標(biāo)，解黑便癥狀可以考慮消化道出血、潰瘍、腫瘤等，但只能算是“幫兇”，極大的促進(jìn)了HGB下降，而真正的“兇手”還不在這。 2、其次，血常規(guī)中MCV處于正常范圍，且紅細(xì)胞直方圖未見明顯異常，雖然患者的葉酸下降和中性粒細(xì)胞核多分葉，但也不考慮巨幼細(xì)胞性貧血是“真兇”。 這是因為臨床上常根據(jù)病因不同對巨幼細(xì)胞貧血進(jìn)行分類，常見的有營養(yǎng)性巨幼細(xì)胞貧血、惡性貧血、酶缺乏所致巨幼細(xì)胞貧血和慢性溶血性貧血、惡性病時的巨幼細(xì)胞增生癥。[2] 患者葉酸下降，葉酸缺乏的原因有[3]：（1）攝入減少，主要原因是食物加工不當(dāng)，如烹飪時間過長或溫度過高，破壞大量葉酸；（2）需要量增加：如妊娠期婦女、生長發(fā)育的兒童、白血病、腫瘤、甲狀腺功能亢進(jìn)等；（3）吸收障礙：腹瀉、小腸炎癥、腫瘤等；（4）利用障礙：抗核苷酸合成藥物如甲氨蝶呤等；（5）葉酸排出增加：血液透析、酗酒可增加葉酸排出。 結(jié)合患者酗酒史，及自己下臨床溝通，家屬敘述患者進(jìn)食少，極其喜好酒類。故綜合考慮，患者血常規(guī)涂片中出現(xiàn)的中性粒細(xì)胞核多分葉現(xiàn)象是由于葉酸缺乏導(dǎo)致的巨細(xì)胞貧血，而葉酸缺乏正是長期酗酒引起葉酸排出增加。 所以，患者是葉酸缺乏所致的營養(yǎng)性巨幼細(xì)胞貧血，這是表象。 3、有老師會問了，那真正的“兇手”在哪呢？ 患者三系下降達(dá)危急值水平，血涂片未見原始及幼稚細(xì)胞，可考慮急性再生障礙性貧血伴隨酗酒導(dǎo)致的葉酸排出增多引發(fā)的營養(yǎng)性巨幼細(xì)胞性貧血，以及極少見的惡性貧血所導(dǎo)致的營養(yǎng)性巨幼細(xì)胞性貧血。關(guān)于惡性貧血導(dǎo)致的巨幼細(xì)胞貧血，可查看之前的文章《由MA深挖出一例惡性貧血》。 在全國臨床檢驗操作規(guī)程第4版中，有介紹到兩個比較特異的輔助診斷惡性貧血的指標(biāo)：抗胃壁細(xì)胞抗體檢測（A--PCA）、抗內(nèi)因子抗體（A--IFA）。 后期追蹤得知患者家屬拒絕骨髓穿刺，未做胃腸鏡檢查，臨床只能進(jìn)行輸血、護(hù)胃等相關(guān)治療。 總結(jié) 綜上所述，該患者三系均出現(xiàn)危急值，雖然涂片看到核多分葉現(xiàn)象、葉酸下降，卻是營養(yǎng)性巨幼細(xì)胞貧血，該表面現(xiàn)象很容易騙過檢驗人員及臨床醫(yī)生，而真正的“兇手”卻應(yīng)該考慮急性再生障礙性貧血或惡性貧血。 在工作中，應(yīng)當(dāng)全面的綜合分析患者所有癥狀及結(jié)果，避免出現(xiàn)以偏概全現(xiàn)象。 【參考文獻(xiàn)】 [1]葛均波,徐永健,王辰.內(nèi)科學(xué)第9版[M].北京,人民衛(wèi)生出版社,2018:566 [2]夏薇,陳婷梅.臨床血液學(xué)檢驗技術(shù)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2015::228-230 [3]葛均波,徐永健,王辰.內(nèi)科學(xué)第9版[M].北京,人民衛(wèi)生出版社,2018:554 |
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