由于高血壓與高同型半胱氨酸血癥在腦卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)上具有顯著的協(xié)同作用，且我國高血壓患者中有約四分之三伴有高同型半胱氨酸血癥，為了強(qiáng)調(diào)其危害性與普遍性，我國學(xué)者提出H型高血壓的概念，即高血壓合并高同型半胱氨酸血癥(Hcy≥10 μmol/L)。

在中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)的倡議和領(lǐng)導(dǎo)下，由中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)高血壓學(xué)組與精準(zhǔn)心血管病學(xué)學(xué)組以及中國醫(yī)師協(xié)會(huì)高血壓專業(yè)委員會(huì)的專家共同討論制定H型高血壓診斷與治療的專家共識(shí)，共識(shí)內(nèi)容涵蓋H型高血壓的定義、H型高血壓與腦卒中關(guān)系的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、H型高血壓的診斷與治療建議，并發(fā)表在近期的中華高血壓雜志中，以下為共識(shí)主要內(nèi)容。

1.1 定義:

伴Hcy升高(血Hcy≥10 mmol/L)的高血壓。葉酸缺乏和(或)Hcy/葉酸代謝途徑中關(guān)鍵酶的缺陷或基因突變是導(dǎo)致血Hcy水平升高的主要原因。

1.2Hcy與葉酸及MTHFR 677TT基因型的關(guān)系:

Hcy是蛋氨酸的中間代謝產(chǎn)物，是一種含有巰基的毒性氨基酸。Hcy有三種代謝途徑，代謝通路見圖1。因此，無論是葉酸缺乏，還是MTHFR活性降低都會(huì)導(dǎo)致Hcy水平的升高。

1.3Hcy的危害:

Hcy導(dǎo)致心腦血管病的機(jī)制主要包括損害內(nèi)皮細(xì)胞、氧化應(yīng)激反應(yīng)、改變脂質(zhì)代謝及促進(jìn)血栓形成等。

1.4 H型高血壓的流行病學(xué)現(xiàn)狀:

中國腦卒中一級(jí)預(yù)防研究(CSPPT)基線數(shù)據(jù)表明我國高血壓患者中H型高血壓比例約為80.3%。

2.1 Hcy升高是心腦血管病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

2.2 高血壓與高Hcy在導(dǎo)致腦卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)升高方面，具有顯著的協(xié)同作用。

2.3 與CC基因型比較，TT基因型人群冠心病及腦卒中風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。

2.4 國際上以往補(bǔ)充葉酸預(yù)防心腦血管病的臨床研究見表1。

3.1 H型高血壓的診斷

3.1.1所有高血壓患者都應(yīng)該進(jìn)行血Hcy的檢測(cè)，高Hcy的診斷標(biāo)準(zhǔn)是血Hcy≥10 μmol/L。

3.1.2 H型高血壓患者要評(píng)估合并的其他危險(xiǎn)因素、靶器官損害以及相關(guān)的臨床情況并進(jìn)行危險(xiǎn)分層，以制定降壓治療策略。

3.1.3 H型高血壓的精準(zhǔn)危險(xiǎn)分層:對(duì)于H型高血壓患者而言，另外兩個(gè)因素:血清葉酸水平、MTHFR 677TT基因型都可以進(jìn)一步增加腦卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，合并因素越多，危險(xiǎn)性越高。

3.2 H型高血壓的治療

3.2.1 一般治療:

H型高血壓患者除進(jìn)行一般的高血壓患者的生活方式干預(yù)外，推薦盡可能多地?cái)z入富含葉酸的食物。富含葉酸的食物包括肝、綠葉蔬菜、豆類、柑橘類水果、谷類等。食物的制備和烹調(diào)會(huì)造成葉酸的流失，尤其在煮沸時(shí)損失更大。正常膳食攝入很難獲取每日0.4 mg以上的葉酸，歐洲人群每日攝入葉酸男性僅約197~235 μg，女性僅約168~214 μg。

3.2.2 藥物治療:

對(duì)無心腦血管病的高血壓患者，建議在降壓治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合補(bǔ)充葉酸;對(duì)有心腦血管病的患者同樣推薦，因?yàn)闆]有證據(jù)支持補(bǔ)充葉酸有害;從治療依從性以及經(jīng)濟(jì)效益比出發(fā)對(duì)能夠耐受者，推薦含有0.8 mg葉酸的固定復(fù)方制劑降壓藥物;如果固定復(fù)方制劑使用后血壓不能達(dá)標(biāo)，可以聯(lián)合使用其他種類降壓藥物，直至血壓達(dá)標(biāo)。

3.3 H型高血壓臨床診治中的相關(guān)問題

3.3.1 葉酸的劑量與補(bǔ)充的時(shí)間:

以往的研究提示，0.8 mg/d的葉酸具有最佳的降低Hcy的作用。CSPPT研究顯示含有0.8 mg葉酸的固定復(fù)方制劑具有預(yù)防腦卒中的有效性及安全性。更大劑量的葉酸長(zhǎng)期使用，是否可以進(jìn)一步提高療效沒有證據(jù)，而且，其安全性值得關(guān)注。對(duì)于補(bǔ)充的時(shí)間，薈萃分析的結(jié)果提示補(bǔ)充三年以上才可以降低腦卒中風(fēng)險(xiǎn)，而CSPPT患者服用依那普利葉酸片4.5年，顯示出良好的有效性及安全性。

3.3.2 患者的隨訪與血Hcy水平的監(jiān)測(cè):

H型高血壓患者因?yàn)楦吣X卒中風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)該定期隨訪血壓及Hcy，但沒有證據(jù)支持定期進(jìn)行Hcy 的監(jiān)測(cè)可以改善預(yù)后。由于血Hcy同時(shí)受到包括葉酸攝入、C677T 基因多態(tài)性等因素的影響，也沒有證據(jù)支持調(diào)整葉酸劑量可以相應(yīng)地降低血Hcy水平。

3.3.3 含有葉酸的固定復(fù)方制劑與聯(lián)合用藥:

有研究支持固定復(fù)方要比自由聯(lián)合具有更好的降壓以及Hcy同步下降的作用。同時(shí)CSPPT研究提供了馬來酸依那普利葉酸片單片固定復(fù)方在長(zhǎng)達(dá)4.5年的治療中減少腦卒中發(fā)生及復(fù)合心血管事件降低的循證證據(jù)。

3.3.4MTHFR C677T 基因型檢測(cè):

MTHFR677 TT基因型是冠心病與腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，有條件的單位，應(yīng)該進(jìn)行基因型檢測(cè)，以幫助對(duì)患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層。

內(nèi)容整理自:中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)等，H型高血壓診斷與治療專家共識(shí)，中華高血壓雜志.2016,24(2):123-127.

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