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顱腦創(chuàng)傷手術(shù)可以說(shuō)是年輕醫(yī)生的主要戰(zhàn)事，而神經(jīng)重癥救治就是神經(jīng)外科的核心后防。2020年神外資訊共發(fā)表顱腦創(chuàng)傷與神經(jīng)重癥相關(guān)文獻(xiàn)譯文126篇，現(xiàn)擷取并梳理其中的18篇，期待我們結(jié)合自身臨床實(shí)踐的思考和交流。玉鼠除歲, 金牛耕春，祝福朋友們?cè)谛碌囊荒昀铩皯?zhàn)事”順利、“后防”穩(wěn)固！ 馮軍峰 副主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院
去骨瓣減壓是降低顱內(nèi)高壓的有效手段。以下三篇文獻(xiàn)分別從美國(guó)重型顱腦創(chuàng)傷（sTBI）第四版指南中的去骨瓣指南更新、顱腦創(chuàng)傷和腦梗死去骨瓣手術(shù)時(shí)機(jī)、以及去骨瓣手術(shù)技術(shù)改良角度進(jìn)行了探討。 美國(guó)腦外傷基金會(huì)重型顱腦損傷去骨瓣減壓指南更新（2020版）重型顱腦外傷（TBI）患者的治療關(guān)鍵是降低增高的顱內(nèi)壓（ICP）。去骨瓣減壓術(shù)（DC）是治療顱內(nèi)壓增高的重要手段，但是目前對(duì)手術(shù)時(shí)機(jī)和患者選擇仍存爭(zhēng)議。2017年出版的《腦外傷基金會(huì)重型創(chuàng)傷性腦損傷管理指南》第四版為DC提供2條ⅡA級(jí)臨床依據(jù)。加拿大曼尼托巴大學(xué)神經(jīng)外科的Gregory W. J. Hawryluk等整合去顱骨減壓術(shù)治療外傷后顱內(nèi)壓增高的臨床研究（RESCUEicp）以及重型顱腦損傷患者的顱骨切除術(shù)（DECRA）臨床試驗(yàn)結(jié)果，對(duì)指南進(jìn)行更新，保留先前的一條ⅡA級(jí)臨床證據(jù)建議，并增加3條ⅡA級(jí)臨床證據(jù)建議，結(jié)果發(fā)表在2020年9月的《Neurosurgery》上。 顱腦外傷和腦梗死行去骨瓣減壓的手術(shù)時(shí)機(jī)（點(diǎn)擊標(biāo)題跳轉(zhuǎn)原文） 去骨瓣減壓術(shù)（decompressive craniectomy，DC）可降低顱腦外傷和腦梗死的死亡率，但最佳手術(shù)時(shí)機(jī)尚無(wú)定論。美國(guó)猶他大學(xué)醫(yī)學(xué)院神經(jīng)外科的Aatman Shan等復(fù)習(xí)文獻(xiàn)，綜述大面積腦梗死和顱腦外傷后DC的手術(shù)時(shí)機(jī)與預(yù)后的相關(guān)性，尋求DC手術(shù)的最佳時(shí)機(jī)。結(jié)果發(fā)表于2019年1月《Frontiers in Neurology》雜志上。惡性大腦中動(dòng)脈區(qū)腦梗死的改良去骨瓣減壓術(shù) 惡性大腦中動(dòng)脈梗阻（MMI）可發(fā)展成為幕上大面積的占位性腦梗死。藥物治療無(wú)效，80%的非手術(shù)患者因腦疝而死亡。目前已證實(shí)MMI的前48小時(shí)內(nèi)在梗死灶側(cè)行去骨減壓術(shù)可顯著降低死亡率并改善預(yù)后。對(duì)于急癥MMI，挽救生命為手術(shù)的主要目的，但在挽救生命的前提下，改進(jìn)手術(shù)技術(shù)，減輕并發(fā)癥是外科醫(yī)生應(yīng)該努力的目標(biāo)。美國(guó)德克薩斯州Baylor Scott & White Health，Scott and White醫(yī)學(xué)中心神經(jīng)外科的Kristopher A. Lyon等評(píng)估避免顳淺動(dòng)脈受損、不影響皮瓣血供的改良的去大骨瓣減壓術(shù)，不僅達(dá)到減壓目的，而且對(duì)顳淺動(dòng)脈、耳前顳肌和附近神經(jīng)分支起保護(hù)作用。文章發(fā)表于2019年9月的《Operative Neurosurgery》雜志。顱腦創(chuàng)傷后低溫治療可以降低顱內(nèi)高壓，但對(duì)預(yù)后的影響各項(xiàng)試驗(yàn)結(jié)論不一。這篇meta分析納入2796例患者資料，總體認(rèn)為低溫增加患者的死亡率，但顱內(nèi)壓增高的TBI患者如果在傷后24小時(shí)內(nèi)開(kāi)始低溫治療，可能受益。值得關(guān)注的是，江基堯教授新近研究提示：ICP初壓≥30mmHg的GCS4-8分sTBI患者，5天的長(zhǎng)時(shí)程亞低溫改善預(yù)后。 （點(diǎn)擊標(biāo)題跳轉(zhuǎn)原文） 既往大量實(shí)驗(yàn)結(jié)果支持低溫療法（therapeutic hypothermia，TH）可以改善顱腦創(chuàng)傷（TBI）動(dòng)物的神經(jīng)功能預(yù)后，并降低死亡率。在臨床上有研究認(rèn)為，TH可以改善TBI患者的預(yù)后和降低死亡率。但有的臨床試驗(yàn)結(jié)果是，與對(duì)照組相比，TH對(duì)嚴(yán)重TBI患者的預(yù)后并沒(méi)有帶來(lái)好處。還有大型的多中心臨床試驗(yàn)認(rèn)為，TH對(duì)死亡率和功能預(yù)后有負(fù)面作用。因此低溫療法是雙刃劍，如何選擇合適的病人，控制溫度等，一直是大家關(guān)注的問(wèn)題。揚(yáng)州大學(xué)附屬蘇北人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科的鄭瑞強(qiáng)等對(duì)顱腦創(chuàng)傷患者的低溫療法效果進(jìn)行meta分析，評(píng)估低溫療法的益處和風(fēng)險(xiǎn)。結(jié)果發(fā)表在2019年12月的《Critical Care》在線。特別推薦：
（點(diǎn)擊標(biāo)題跳轉(zhuǎn)原文） 江基堯教授團(tuán)隊(duì) 1月29日，柳葉刀子刊《EClinicalMedicine》在線發(fā)表上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院江基堯教授團(tuán)隊(duì)題為《長(zhǎng)時(shí)程亞低溫治療重型顱腦創(chuàng)傷伴有惡性顱高壓患者安全性和有效性的多中心隨機(jī)對(duì)照研究》論著。該研究是從2946例急性顱腦創(chuàng)傷病人中，篩選出符合研究條件的302例重型顱腦創(chuàng)傷病例并將其隨機(jī)分為長(zhǎng)時(shí)程亞低溫組（35℃左右，5天）或常溫組（37℃）。隨訪6個(gè)月病人預(yù)后、顱內(nèi)壓、并發(fā)癥、住院時(shí)間等重要指標(biāo)。研究結(jié)果顯示：長(zhǎng)時(shí)程亞低溫治療組預(yù)后良好率為58.69%、常溫組48.12% （p=0.081）。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn): 長(zhǎng)時(shí)程亞低溫能顯著提高顱內(nèi)壓≥30mmHg重型顱腦創(chuàng)傷病人預(yù)后良好率，亞低溫組為60.82%、常溫組為42.71%（P=0.018）。該發(fā)現(xiàn)結(jié)果表明：35℃長(zhǎng)時(shí)程低溫治療能夠顯著提高惡性顱高壓重型顱腦創(chuàng)傷病人生存率和生存質(zhì)量。但是，并不能顯著改善所有重型顱腦創(chuàng)傷預(yù)后。另外，5天35℃長(zhǎng)時(shí)程低溫治療不增加嚴(yán)重并發(fā)癥。電/磁刺激是低溫之外備受關(guān)注的另一物理干預(yù)因素，往往用于改善神經(jīng)功能和意識(shí)狀態(tài)。以下三篇文章主題分別是：1.經(jīng)頭皮無(wú)創(chuàng)直流電刺激對(duì)大腦白質(zhì)網(wǎng)絡(luò)連接比較正常的TBI患者有效；2.經(jīng)耳部皮膚無(wú)創(chuàng)電刺激改善重型TBI患者意識(shí)狀態(tài)；3.比較各類(lèi)型電磁腦刺激對(duì)治療意識(shí)障礙的療效，提出應(yīng)先進(jìn)行非有創(chuàng)性電/磁刺激，同時(shí)強(qiáng)調(diào)刺激和腦結(jié)構(gòu)、功能影像相結(jié)合的看法。 （點(diǎn)擊標(biāo)題跳轉(zhuǎn)原文）
編譯：楊志榮 無(wú)創(chuàng)腦刺激（non-invasive brain stimulation）已廣泛用于改善外傷后的腦功能。通過(guò)頭皮電極經(jīng)顱直流電刺激（transcranial direct current stimulation，TDCS），向大腦傳輸?shù)碗娏鱽?lái)調(diào)節(jié)神經(jīng)元興奮性。由于其簡(jiǎn)易和安全，受到特別關(guān)注，TDCS已顯示，對(duì)不少神經(jīng)系統(tǒng)疾病有改善認(rèn)知功能的潛力。英國(guó)倫敦帝國(guó)學(xué)院腦科學(xué)系的Lucia M. Li等研究創(chuàng)傷性腦損傷（TBI）患者的TDCS與大腦網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)的關(guān)系，結(jié)果發(fā)表在2019年10月的《Brain》上。 （點(diǎn)擊標(biāo)題跳轉(zhuǎn)原文） 重度顱腦創(chuàng)傷（TBI）可導(dǎo)致顱內(nèi)出血、彌漫性軸索損傷以及廣泛神經(jīng)元連接中斷。意識(shí)障礙是重度TBI患者主要特征癥狀，由調(diào)節(jié)覺(jué)醒和意識(shí)的腦區(qū)和腦區(qū)之間的神經(jīng)元連接受損所致。意識(shí)恢復(fù)的程度取決于損傷的嚴(yán)重度和類(lèi)型。彌漫性軸索損傷通常提示損傷嚴(yán)重、預(yù)后不良。 在臨床中，迷走神經(jīng)刺激（vagus nerve stimulation，VNS）是對(duì)耐藥性癲癇患者的輔助療法，也用于難治性重度抑郁癥。動(dòng)物研究表明，VNS可促進(jìn)實(shí)驗(yàn)性TBI后意識(shí)和認(rèn)知的恢復(fù)。但是傳統(tǒng)的VNS價(jià)格高、有創(chuàng)、不可逆，因此無(wú)創(chuàng)VNS引起人們的極大觀注。經(jīng)皮迷走神經(jīng)刺激（transcutaneous vagus nerve stimulation，tVNS）是一種新型非侵入性VNS方法，作用于分布在外耳耳廓皮膚的迷走神經(jīng)耳淺支，沒(méi)有電極手術(shù)植入的風(fēng)險(xiǎn)，而且患者對(duì)VNS無(wú)反應(yīng)，治療即終止。丹麥哥本哈根大學(xué)醫(yī)院創(chuàng)傷性腦損傷單元神經(jīng)康復(fù)科的Jakob Hakon等對(duì)收治的5例重度TBI后持續(xù)意識(shí)障礙患者，進(jìn)行tVNS治療的可行性和安全性研究。結(jié)果發(fā)表于2020年3月《Neuromodulation》在線。 （點(diǎn)擊標(biāo)題跳轉(zhuǎn)原文） 嚴(yán)重的腦損傷是造成患者昏迷的重要原因。根據(jù)患者的表現(xiàn)可以定義意識(shí)障礙（disorders of consciousness，DoC）的類(lèi)型，如僅有反射行為的植物狀態(tài)（vegetative state，VS）、最低意識(shí)狀態(tài)（minimally conscious state，MCS）、無(wú)反應(yīng)性清醒綜合征（unresponsive wakefulness syndrome，UWS）或有不同于反射的有目的行為狀態(tài)等。電生理和神經(jīng)影像學(xué)的研究對(duì)意識(shí)障礙可進(jìn)一步深入分類(lèi)。但是至今對(duì)意識(shí)障礙的治療方式仍有限，包括缺乏特效藥物。目前大多數(shù)情況下，治療DoC患者的唯一手段是神經(jīng)康復(fù)療法。通過(guò)靶向刺激神經(jīng)回路，進(jìn)行直接或間接的電磁腦刺激（Electromagnetic Brain Stimulation），可能是恢復(fù)意識(shí)的有前途的手段。法國(guó)巴黎羅斯柴爾德阿道夫基金會(huì)神經(jīng)外科的Pierre Bourdillon等采用“意識(shí)障礙”、“意識(shí)”和“非侵入性腦刺激”、“經(jīng)顱電刺激”、“經(jīng)顱直流電刺激”、“經(jīng)顱交流電刺激”、“經(jīng)顱超聲刺激”、“經(jīng)顱磁刺激”、“侵入性腦刺激”和“深部腦刺激”等關(guān)鍵詞，檢索截止至2018年12月的PubMed、Medline數(shù)據(jù)庫(kù)的文獻(xiàn)，復(fù)習(xí)已發(fā)表的論文和評(píng)估、比較各類(lèi)型電磁腦刺激對(duì)治療意識(shí)障礙的療效，結(jié)果發(fā)表于2019年3月《Frontiers in Neuroscience》雜志上。高血壓腦出血患者的血壓管理很關(guān)鍵，遺憾的是ATACH-2試驗(yàn)未發(fā)現(xiàn)強(qiáng)化降壓比常規(guī)降壓的優(yōu)勢(shì)。但以下三篇文獻(xiàn)對(duì)該研究亞組進(jìn)行細(xì)致分析并指出：超早期（腦出血2小時(shí)內(nèi)）強(qiáng)化降血壓可減少腦出血血腫擴(kuò)大并改善預(yù)后；強(qiáng)效降壓有效減少中重度腦出血患者血腫增大的發(fā)生率；而腦出血患者初始收縮壓≥220mmHg時(shí)強(qiáng)化降壓要慎重。 超早期降血壓可減少腦出血血腫擴(kuò)大并改善預(yù)后 （點(diǎn)擊標(biāo)題跳轉(zhuǎn)原文） 編譯：李磊 腦出血是死亡率和致殘率極高的一類(lèi)腦卒中疾病。在發(fā)病早期即可出現(xiàn)急性高血壓反應(yīng)，高血壓與血腫擴(kuò)大和預(yù)后差相關(guān)。急診降血壓治療可能限制血腫擴(kuò)大和改善預(yù)后。到目前為止，已經(jīng)開(kāi)展急性腦出血強(qiáng)化降血壓試驗(yàn)（Intensive Blood Pressure Reduction in Acute Cerebral Haemorrhage Trial，INTERACT2）和急性腦出血抗高血壓治療試驗(yàn)（Antihypertensive Treatment of Acute Cerebral Hemorrhage 2，ATACH-2）。INTERACT2試驗(yàn)表明，與標(biāo)準(zhǔn)降壓治療相比，強(qiáng)化降壓與預(yù)后不良程度減輕相關(guān)，但死亡率和致殘率未顯示明顯改善，并且強(qiáng)化降壓也未顯著限制血腫擴(kuò)大。ATACH-2試驗(yàn)的主要和次要分析中，均未發(fā)現(xiàn)強(qiáng)化降壓對(duì)血腫擴(kuò)大或功能預(yù)后具有影響。ATACH-2和INTERACT2試驗(yàn)患者分別在發(fā)病后4.5小時(shí)和6小時(shí)入組，而血腫擴(kuò)大速度隨著癥狀發(fā)作到診斷時(shí)呈非線性下降，因此，如果更早開(kāi)始治療，可能更能控制血腫擴(kuò)大。美國(guó)波士頓哈佛醫(yī)學(xué)院麻省總醫(yī)院神經(jīng)科的Qi Li等開(kāi)展研究，對(duì)ATACH-2試驗(yàn)進(jìn)行亞組分析，重點(diǎn)關(guān)注在癥狀發(fā)作后2小時(shí)內(nèi)超早期接受尼卡地平靜脈給藥的腦出血患者中，強(qiáng)化降壓是否與血腫擴(kuò)大減輕和預(yù)后改善相關(guān)；結(jié)果發(fā)表在2020年5月的《Annals of Neurology》在線。強(qiáng)效降壓對(duì)于中重度急性腦出血患者的治療效果 急性腦出血抗高血壓治療臨床Ⅱ期試驗(yàn)（the Antihypertensive Treatment of Acute Cerebral HemorrhageⅡ，ATACH-2）發(fā)現(xiàn)腦出血（intracerebral hemorrhage，ICH）患者，強(qiáng)效降壓（指起病4.5小時(shí)以?xún)?nèi)，將血壓控制在110-139mmHg之間，并維持24小時(shí)）與常規(guī)降壓（指血壓控制在140-179mmHg之間）相比，不能降低患者死亡率和致殘率。究其原因可能是納入的患者中，中重度ICH患者比例偏多，該類(lèi)患者的不良預(yù)后可能直接影響整體研究結(jié)果。美國(guó)明尼蘇達(dá)大學(xué)Zeenat Qureshi卒中研究中心的Adnan I. Qureshi等對(duì)ATACH-2納入的中重度ICH患者進(jìn)行回顧性事后分析，評(píng)價(jià)強(qiáng)效降壓對(duì)中重度ICH患者的治療效果。結(jié)果發(fā)表于2020年6月的《Cerebrovascular Diseases》在線。腦出血患者初始收縮壓≥220mmHg時(shí)強(qiáng)化降壓要慎重 美國(guó)AHA和ASA自發(fā)性腦出血（ICH）管理指南建議，對(duì)于收縮壓（SBP）在150-220mmHg、無(wú)快速降壓禁忌證的ICH患者，SBP快速降至140mmHg是安全的（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）；可有效改善功能預(yù)后（IIa級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）；對(duì)于SBP＞220mmHg的ICH患者，考慮持續(xù)靜脈輸注降血壓藥和嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓是合理的（IIb級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。指南認(rèn)為，目前缺乏對(duì)SBP＞220mmHg的腦出血患者強(qiáng)化降壓的研究數(shù)據(jù)。美國(guó)密蘇里大學(xué)神經(jīng)科Zeenat Qureshi卒中研究所的Adnan I. Qureshi等對(duì)急性腦出血降壓治療-Ⅱ（ATACH-Ⅱ）試驗(yàn)進(jìn)行事后分析，評(píng)估初始SBP≥220mmHg的患者強(qiáng)化降壓（目標(biāo)為110-139mmHg）與標(biāo)準(zhǔn)降壓（目標(biāo)為140-179mmHg）的安全性和有效性，結(jié)果發(fā)表在2020年9月的《JAMA Neurol》在線。氣管切開(kāi)是神經(jīng)重癥中常見(jiàn)操作，以下四篇文章對(duì)該操作的必要性、時(shí)機(jī)、以及預(yù)后做了報(bào)道：1.sTBI患者需常規(guī)行氣管切開(kāi)術(shù)，早期切開(kāi)獲益更大；2.sTBI患者早期切開(kāi)有助于減少肺部感染、ICU住院時(shí)間；3.Meta分析19項(xiàng)研究中急性重癥腦損傷并行氣管切開(kāi)的患者，發(fā)現(xiàn)約1/3患者最終可獨(dú)立生活。此外，有文獻(xiàn)總結(jié)了國(guó)際上目前已有的TBI患者呼吸管理方法。簡(jiǎn)單說(shuō)，四篇文獻(xiàn)提示神經(jīng)重癥病人的氣管切開(kāi)：要切，要早，會(huì)好，以及神經(jīng)重癥的呼吸管理有特殊性。 顱腦創(chuàng)傷患者氣管切開(kāi)的時(shí)機(jī)和預(yù)后 （點(diǎn)擊標(biāo)題跳轉(zhuǎn)原文） 在重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）治療的重度創(chuàng)傷性腦損傷（TBI）患者需要機(jī)械通氣時(shí)，或作氣管插管或進(jìn)行氣管切開(kāi)。與氣管插管相比，氣管切開(kāi)術(shù)可以減少無(wú)效氣道，有利于排出分泌物、保持呼吸道通暢和肺泡有效的氣體交換；也有助于縮短機(jī)械通氣和重癥監(jiān)護(hù)病房的住院時(shí)間；對(duì)機(jī)械通氣患者可能減少因長(zhǎng)期氣管插管引起的并發(fā)癥，例如呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）和氣管病變。但氣管切開(kāi)術(shù)的適應(yīng)證和最佳時(shí)機(jī)尚不明確。意大利Milano-Bicocca大學(xué)內(nèi)科和外科學(xué)院的Chiara Robba等分析歐洲神經(jīng)創(chuàng)傷有效治療合作研究中創(chuàng)傷性腦損傷（CENTER-TBI）部分的ICU數(shù)據(jù)，依據(jù)患者的臨床表現(xiàn)評(píng)估氣管切開(kāi)術(shù)的相關(guān)因素以及不同國(guó)家實(shí)施氣管切開(kāi)的決策差異，并分析氣管切開(kāi)術(shù)時(shí)機(jī)對(duì)患者預(yù)后的影響。結(jié)果發(fā)表在2020年2月的《Intensive Care Med》在線。重度TBI患者早期與晚期氣管切開(kāi)的效果比較 （點(diǎn)擊標(biāo)題跳轉(zhuǎn)原文） 創(chuàng)傷性腦損傷（traumatic brain injury，TBI）可造成直接和間接的神經(jīng)損傷，導(dǎo)致患者暫時(shí)性或永久性的軀體、認(rèn)知或心理?yè)p害。對(duì)需要長(zhǎng)期機(jī)械通氣的重癥TBI患者需行氣管切開(kāi)術(shù)。巴西圣保羅圣安德烈市IPSPAC研究所的Sabrina Araujo de Franca等開(kāi)展研究分析和比較早期氣管切開(kāi)與晚期氣管切開(kāi)對(duì)TBI患者住院期間預(yù)后的影響，結(jié)果發(fā)表在2020年4月的《Critical Care Medicine》雜志。急性重癥腦損傷后氣管切開(kāi)患者的預(yù)后評(píng)價(jià) 急性重癥腦損傷（severe acute brain injury，SABI）患者大多處于危重狀態(tài)，療效常不確定。在重癥監(jiān)護(hù)病房中，5%-15%的患者需要行氣管切開(kāi)。機(jī)械通氣的患者氣管切開(kāi)占21%-47%。目前對(duì)于氣管切開(kāi)后患者的死亡率和功能恢復(fù)狀況的研究不足，無(wú)法為制定醫(yī)療關(guān)鍵決策提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。美國(guó)華盛頓大學(xué)附屬港景醫(yī)療中心的Sarah Wahlster等對(duì)SABI患者氣管切開(kāi)后的結(jié)果進(jìn)行Meta分析，論文發(fā)表在2020年10月的《Neurocrit Care》在線。歐洲重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)會(huì)對(duì)重度腦外傷患者呼吸管理的調(diào)查 顱腦外傷（TBI）是一個(gè)影響全球人類(lèi)健康的大問(wèn)題，死亡率和致殘率不斷上升。意識(shí)障礙的腦損傷患者常需插管和有創(chuàng)機(jī)械通氣防止呼吸道誤吸，以及繼發(fā)性呼吸功能障礙，例如低氧血癥[氧動(dòng)脈分壓（PaO?）＜60mmHg]和高碳酸血癥[二氧化碳動(dòng)脈分壓（PaCO?）＞45mmHg]。重度TBI患者在重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）住院期間可能會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸衰竭和急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）。低潮氣量（TV）和中高呼氣末正壓（PEEP）可作為肺保護(hù)的通氣策略，改善ARDS和非ARDS患者的預(yù)后，其特點(diǎn)是氧合度低和高碳酸血癥。其潛在的腦血管不良效應(yīng)，難以應(yīng)用于TBI患者。傳統(tǒng)上，在TBI患者中，通常采用低PEEP和高TV來(lái)嚴(yán)格控制PaCO?。但是，最近的研究證據(jù)表明，即使在TBI患者中，使用高TV也會(huì)導(dǎo)致急性肺損傷。因此，在探討ARDS的肺保護(hù)通氣策略時(shí)，已將腦損傷患者排除在外，而尚未確立最佳的通氣措施。意大利帕爾瑪大學(xué)醫(yī)院麻醉和重癥監(jiān)護(hù)室的Edoardo Picetti等開(kāi)展國(guó)際范圍的調(diào)查，目的是總結(jié)已有的TBI患者呼吸管理方法，結(jié)果發(fā)表在2020年4月的《Crit Care》在線。顱腦創(chuàng)傷患者的顱內(nèi)壓和腦氧監(jiān)測(cè) 《JAMA Neurology》文章指出，ICP閾值為19mmHg時(shí)與預(yù)后的相關(guān)性最密切?！禝ntensive Care Medicine》上發(fā)表了針對(duì)同時(shí)接受腦氧（PbtO?）和ICP監(jiān)測(cè)的sTBI患者制定的全面管理流程方案。針對(duì)TBI患者PbtO?和全身氧合指標(biāo)的研究，發(fā)現(xiàn)PaO?/FiO?是腦缺氧和死亡率的主要決定因素。另有文獻(xiàn)探討了TBI去骨瓣減壓術(shù)后腦缺氧的發(fā)生特點(diǎn)，建議常規(guī)實(shí)施PbtO?。需要注意的是，2020年12月《顱腦創(chuàng)傷患者腦監(jiān)測(cè)技術(shù)中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》不推薦PbtO?監(jiān)測(cè)作為臨床監(jiān)測(cè)技術(shù)。 神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)患者顱內(nèi)壓正常值和治療閾值創(chuàng)傷性腦損傷（traumatic brain injury，TBI）患者的預(yù)后與顱內(nèi)壓（intracranial pressure，ICP）增高幅度、持續(xù)時(shí)間相關(guān)。但尚不確定ICP增高的危害風(fēng)險(xiǎn)閾值；同樣，尚不清楚ICP增高的理想治療閾值。在過(guò)去的20年來(lái)，神經(jīng)外科領(lǐng)域一直在制定和修改TBI后的ICP管理指南，確定治療閾值。該閾值已從25mmHg更改為20mmHg，后又改為22mmHg。加拿大馬尼托巴大學(xué)神經(jīng)外科的Gregory W. J. Hawryluk等分析大量生理數(shù)據(jù)評(píng)估ICP與預(yù)后之間的相關(guān)性，結(jié)果發(fā)表在2020年6月的《JAMA Neurol》在線。（點(diǎn)擊標(biāo)題跳轉(zhuǎn)原文）成人重度創(chuàng)傷性腦損傷（sTBI）的治療指南是根據(jù)高質(zhì)量的研究證據(jù)編寫(xiě)而成，但仍沒(méi)有sTBI患者的管理流程。西雅圖國(guó)際嚴(yán)重創(chuàng)傷性腦損傷共識(shí)會(huì)議（SIBICC）基于Delphi方法對(duì)同時(shí)接受腦氧（PbtO?）和顱內(nèi)壓（ICP）監(jiān)測(cè)的sTBI患者制定全面治療方案，由美國(guó)華盛頓大學(xué)神經(jīng)外科的Randall Chesnut等撰文，發(fā)表于2020年1月《Intensive Care Med》在線。PaO?/FiO?可預(yù)測(cè)TBI患者腦缺氧和死亡 編譯：張鵬 繼發(fā)性腦損害是顱腦外傷（TBI）預(yù)后不良的主要原因，其中腦組織氧分壓（brain tissue oxygen tension，PbtO?）降低是TBI預(yù)后不良的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。雖然，PbtO?可幫助臨床醫(yī)生了解腦缺血性或非缺血性病理狀況，但該指標(biāo)未明確影響患者預(yù)后的全身氧合問(wèn)題。意大利熱那亞IRCCS腫瘤與神經(jīng)科學(xué)中心，San Martino Policlinico醫(yī)院麻醉科和重癥監(jiān)護(hù)科的Chiara Robba等研究TBI患者腦組織和全身氧合指標(biāo)：PbtO?、動(dòng)脈血氧分壓（PaO?）、PbtO?/PaO?、腦組織氧分壓與吸入氧體積分?jǐn)?shù)的比率（PbtO?/FiO?）和PaO?/FiO?等，確定上述指標(biāo)中影響TBI患者腦缺氧和死亡率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，結(jié)果發(fā)表在2020年8月的《Frontiers in Neurology》在線。 急性腦損傷患者去骨瓣減壓術(shù)后腦缺氧的發(fā)生率及特征 編譯：張鵬 急性顱腦創(chuàng)傷（TBI）對(duì)腦組織產(chǎn)生物理性損傷外，還可引發(fā)一系列繼發(fā)性腦組織損傷。腦缺氧是繼發(fā)性損傷的重要原因，也是影響患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。去骨瓣減壓（DC）是治療TBI患者的有效手段；可以降低患者死亡率，但無(wú)法改善患者整體預(yù)后。其原因可能是，很多患者在DC之后仍發(fā)生腦缺氧，造成顱內(nèi)壓（ICP）增高和腦灌注壓（CPP）降低。加拿大蒙特利爾大學(xué)中心醫(yī)院神經(jīng)外科的Alexandrine Gagnon等研究TBI患者DC術(shù)后早期腦缺氧的發(fā)生率、臨床特征及有效的診療方法，結(jié)果發(fā)表于2020年11月的《J Neurosurg》在線。 
副主任醫(yī)師、研究員、博士研究生導(dǎo)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)外科副主任 中華醫(yī)學(xué)會(huì)創(chuàng)傷學(xué)分會(huì)學(xué)組委員 上海市醫(yī)學(xué)會(huì)創(chuàng)傷分會(huì)青年委員 上海市醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)外科分會(huì)青年委員 專(zhuān)注于顱腦創(chuàng)傷、神經(jīng)重癥相關(guān)臨床手術(shù)及綜合救治，開(kāi)展腦損傷保護(hù)和神經(jīng)修復(fù)再生研究。獲國(guó)家自然科學(xué)基金4項(xiàng)、授權(quán)專(zhuān)利12項(xiàng)、發(fā)表20篇SCI論文
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