長護(hù)保險 | 天津市長期護(hù)理保險制度試點(diǎn)實(shí)施方案實(shí)施細(xì)則政策問答

指禪李的收藏 2021-02-10

展開全文

來源：天津醫(yī)保局官網(wǎng)

著作權(quán)歸原作者所有

一、什么是長期護(hù)理保險制度？

長期護(hù)理保險制度是黨中央、國務(wù)院應(yīng)對人口老齡化、健全社會保障體系的重要部署，被定位為養(yǎng)老、醫(yī)保、工傷、失業(yè)、生育保險后的“第六險”。長期護(hù)理保險制度是指以社會互助共濟(jì)方式籌集資金，對通過評估認(rèn)定符合失能標(biāo)準(zhǔn)的參保人員，為其基本生活照料和與之密切相關(guān)的醫(yī)療護(hù)理提供服務(wù)或資金保障的社會保險制度。

二、開展長期護(hù)理保險試點(diǎn)的背景和意義？

本市人口老齡化形勢嚴(yán)重，據(jù)統(tǒng)計(jì)，本市60歲以上戶籍老年人246萬人，占全市戶籍人口的23.4%。隨著人口老齡化不斷加劇，醫(yī)療、護(hù)理等層面問題越發(fā)凸顯，失能人員長期護(hù)理保障成為亟待解決的社會性問題。根據(jù)《國家醫(yī)保局財政部關(guān)于擴(kuò)大長期護(hù)理保險制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》（醫(yī)保發(fā)〔2020〕37號），本市出臺了《方案》，主要目的通過試點(diǎn)工作，建立本市長期護(hù)理保險制度，解決重度失能人員長期護(hù)理保障問題，健全更加公平更可持續(xù)的社會保障體系，培育和規(guī)范養(yǎng)老服務(wù)市場，積極應(yīng)對人口老齡化。

三、本市長期護(hù)理保險參保對象是哪些？

按照國家要求，試點(diǎn)階段，在本市參加職工基本醫(yī)療保險參保人員同步參加長期護(hù)理保險，覆蓋約610萬人，其中，在職職工（含靈活就業(yè)人員）390萬人，退休職工約220萬人。下一步，綜合考慮經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、資金籌集能力和保障需要等因素，適時將參保對象擴(kuò)大至城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員，實(shí)現(xiàn)全覆蓋。

四、本市長期護(hù)理保險如何參保繳費(fèi)？

已辦理職工基本醫(yī)療保險參保登記的單位和個人，視為辦理長期護(hù)理保險參保登記，無需專門辦理長期護(hù)理保險參保登記手續(xù)。單位和個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)原則上分別按照職工工資總額、上年度本市職工平均工資的0.16%確定。試點(diǎn)階段，單位繳費(fèi)每人每年120元，個人繳費(fèi)每人每年120元，其中，單位繳費(fèi)從其繳納的職工基本醫(yī)療保險費(fèi)中按月劃出，不增加單位負(fù)擔(dān)；個人繳費(fèi)從其繳納的城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療救助費(fèi)中按月劃出，不增加個人負(fù)擔(dān)。

五、如何進(jìn)行失能評定？

按照國家文件要求，長期護(hù)理保險重點(diǎn)解決重度失能人員護(hù)理保障問題。經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或康復(fù)機(jī)構(gòu)規(guī)范診療、失能狀態(tài)持續(xù)6個月以上，經(jīng)申請通過評估認(rèn)定符合重度失能標(biāo)準(zhǔn)的，可以按規(guī)定享受長期護(hù)理保險待遇。《方案》實(shí)施后，為穩(wěn)妥推進(jìn)試點(diǎn)工作，按照分批錯峰原則，將分批次啟動失能評定受理和失能評定工作，失能評定每人每次200元。評定未通過的，需在6個月后才可以重新申請。

六、長期護(hù)理保險都可以享受哪些報銷待遇？

參保人員發(fā)生符合規(guī)定的護(hù)理服務(wù)費(fèi)用納入長期護(hù)理保險基金支付范圍。其中，入住定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)護(hù)理床位接受規(guī)范的機(jī)構(gòu)護(hù)理服務(wù)的，按照每人每天70元標(biāo)準(zhǔn)，由長期護(hù)理保險基金支付70%，全年人均支付約1.8萬元；接受定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)規(guī)范的居家護(hù)理服務(wù)的，按照每人每月2100元標(biāo)準(zhǔn)，由長期護(hù)理保險基金支付75%，全年人均支付約1.9萬元。

七、如何申請納入長期護(hù)理保險定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)？

試點(diǎn)階段，本市養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以及與民政、街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）等政府部門簽訂運(yùn)營本市社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施合同（比如，日間照料服務(wù)中心、居家養(yǎng)老服務(wù)中心等）的其他企事業(yè)單位、社會組織，可申請納入定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)管理。具體辦法由市醫(yī)療保障部門會同相關(guān)部門另行制定。

八、哪些人作為長期護(hù)理保險護(hù)理服務(wù)人員？

試點(diǎn)初期，我市護(hù)理服務(wù)人員相對不足。堅(jiān)持服務(wù)需求導(dǎo)向和適度管理規(guī)范要求，護(hù)理服務(wù)人員應(yīng)是與定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)簽訂勞動（勞務(wù)）合同的醫(yī)師、助理醫(yī)師、護(hù)士，以及經(jīng)本市民政、人社或衛(wèi)生健康部門及其認(rèn)定（或委托）的培訓(xùn)機(jī)構(gòu)培訓(xùn)合格并頒發(fā)結(jié)業(yè)證書的養(yǎng)老服務(wù)相關(guān)人員（比如，養(yǎng)老護(hù)理員、病患護(hù)理員、健康照護(hù)員、醫(yī)療護(hù)理員等）。鼓勵參保人員的親屬、鄰居等提供護(hù)理服務(wù)。

九、參保人員如何進(jìn)行長期護(hù)理保險待遇結(jié)算？

參保人員憑電子醫(yī)保憑證或社會保障卡享受長期護(hù)理保險待遇。其中，應(yīng)由個人承擔(dān)的費(fèi)用，由參保人員個人支付給定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)；應(yīng)由長期護(hù)理保險基金支付的費(fèi)用，由長期護(hù)理保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)按月結(jié)算。

十、長期護(hù)理保險如何經(jīng)辦管理？

長期護(hù)理保險經(jīng)辦服務(wù)質(zhì)量，影響政策實(shí)施效果。堅(jiān)持獨(dú)立運(yùn)行，立足建立獨(dú)立險種，獨(dú)立設(shè)計(jì)、獨(dú)立推進(jìn)思路，市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)提供長期護(hù)理保險經(jīng)辦服務(wù)，通過公開招標(biāo)方式將部分經(jīng)辦業(yè)務(wù)委托具有相應(yīng)資質(zhì)的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)辦理。同時，建立商業(yè)保險機(jī)構(gòu)績效評價、考核激勵等機(jī)制，促進(jìn)管理服務(wù)提質(zhì)增效，更好服務(wù)參保人員。

十一、如何防范長期護(hù)理保險領(lǐng)域欺詐騙保行為?

長期護(hù)理保險服務(wù)方式和待遇享受形式，決定其相較于其他險種存在更大的欺詐騙保風(fēng)險。一方面，將建立健全基金監(jiān)管機(jī)制，創(chuàng)新基金監(jiān)管手段，完善舉報投訴、信息披露、內(nèi)部控制、欺詐防范等風(fēng)險管理制度。另一方面，加大檢查巡查力度，發(fā)現(xiàn)違法違規(guī)行為，屬于協(xié)議規(guī)定內(nèi)容的，按照協(xié)議約定進(jìn)行處理；屬于法律、法規(guī)和規(guī)章行政處罰規(guī)定范疇的，依法給予行政處罰；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

全文完

本站是提供個人知識管理的網(wǎng)絡(luò)存儲空間，所有內(nèi)容均由用戶發(fā)布，不代表本站觀點(diǎn)。請注意甄別內(nèi)容中的聯(lián)系方式、誘導(dǎo)購買等信息，謹(jǐn)防詐騙。如發(fā)現(xiàn)有害或侵權(quán)內(nèi)容，請點(diǎn)擊一鍵舉報。

轉(zhuǎn)藏 分享

QQ空間 QQ好友新浪微博微信

獻(xiàn)花（0） +1

來自：指禪李的收藏 > 《政策法規(guī)》

舉報/認(rèn)領(lǐng)