主次有序 方證合拍

《傷寒論》的組方藥味雖少，但君臣佐使結(jié)構(gòu)明確，特別是“主病者為君，佐君者為臣”的主次關(guān)系，一目了然。多數(shù)方劑的名稱就表明了君藥的地位，例如桂枝湯、麻黃湯、小柴胡湯、炙甘草湯、半夏瀉心湯、黃連湯等。有學(xué)者統(tǒng)計《傷寒論》113方，以主藥為名的就有102首。一首方劑君藥明確了，這首方劑的主干就立起來了?！秱摗返姆絼┚帲话銉H有一味藥，很少有兩味藥的。而臣藥一般是在君藥之后，例如桂枝湯中的芍藥、麻黃湯中的桂枝、小柴胡湯中的黃芩（或半夏）、麻杏石甘湯中的杏仁等。這種主次有序的結(jié)構(gòu)是非常明確的。經(jīng)方所治療的不是癥狀，也不是疾病，而是疾病的證候，證候就是疾病的本質(zhì)?！秱摗分袑τ谧C候的分類，除八綱證外，以方證命名的就有“桂枝證”“柴胡證”等，這是中醫(yī)方證學(xué)的濫觴，后世的“歸脾湯證”“補(bǔ)中益氣湯證”“八珍湯證”等，都是由此而發(fā)展來的。

證候是疾病在發(fā)生發(fā)展過程中某一階段本質(zhì)的“象”，例如發(fā)熱、汗出、惡風(fēng)、脈緩，代表了感冒的表虛證，表虛證就是本質(zhì)，而4個脈證綜合起來則是一個表象，拆開來看，可分為發(fā)熱或惡風(fēng)等，可能說不清楚是什么病、什么證，怎樣立法都說不清楚，因而也無法遣方用藥。而只要符合表虛證這個“象”，不論什么病，都可以使用桂枝湯治療，這就是經(jīng)方的魅力。在一個疾病譜內(nèi)可能有幾個證候，每個證候都有一個代表方劑；有的疾病雖然名稱不同，但均含有一個相同的證候，可選用同一首方制治療，前者為“同病異治”，后者為“異病同治”，這就是辨證論治的本質(zhì)。例如經(jīng)期感冒，既有小柴胡湯證，又有荊防四物湯證，這就是“同病異治”；而小柴胡湯又可治療胃炎、膽囊炎等病，這就是“異病同治”，這里所說的“治”是立足于證候，證候相同即可同治，證候不同就不可以同治。

定量取效 惠及于民

經(jīng)方的定量是非常嚴(yán)格的?！皾h方之秘在于量”，這是歷代醫(yī)家對經(jīng)方所以取效的揭秘，也是國外漢方醫(yī)家所碰到的最主要的難題。例如桂枝湯中的桂枝與芍藥均為3兩（1兩=50克），而桂枝加芍藥湯中的芍藥是6兩，前者是太陽病的方劑，而后者則是太陰病的方劑；又如桂枝加桂湯等。例如治療風(fēng)寒感冒，或者預(yù)防體弱易感冒者，我們會立刻想到桂枝湯，那就要“照本宣科”，處方為：桂枝10克，白芍10克，生姜10克，炙甘草6克，大棗4枚；如果是用于脾虛腹痛，用桂枝加芍藥湯，其白芍就要用到20克。假若治療風(fēng)寒感冒用桂枝湯，白芍也用20克，其調(diào)和營衛(wèi)的作用就會大打折扣。所以學(xué)習(xí)經(jīng)方，在初學(xué)階段，必須認(rèn)真按照經(jīng)方的原貌、原量去使用，不要隨意改動經(jīng)方的用量及其配伍，然后標(biāo)之為“經(jīng)方”，這種現(xiàn)象在臨床中并不少見，例如有這樣的文章說明“桂枝湯加味治療經(jīng)期感冒”，實(shí)際組方是桂枝湯加四物湯又加柴胡、黃芩兩味藥，這已經(jīng)失去了經(jīng)方原義。應(yīng)用經(jīng)方，對于君臣藥之分量，應(yīng)當(dāng)遵循原書之比例，與證相應(yīng)，在應(yīng)用過程中，可以依據(jù)證候之變化，和自己的經(jīng)驗(yàn)體會，酌定藥物分量之增減。

經(jīng)方是“實(shí)打?qū)崱钡幕菝穹?，以全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師王綿之撰寫的《方劑學(xué)講稿》的藥量計算，常用的半夏瀉心湯一劑僅8.32元，小柴胡湯一劑僅8.82元，桂枝湯一劑僅2.11元。醫(yī)者臨證時要能開出這樣精練的處方，非一朝一夕可以學(xué)得到，必須具有“仁心仁術(shù)”和高尚的醫(yī)德才能辦到。而觀現(xiàn)今之處方，動輒幾十元、上百元，甚至治療一個感冒就開出上千元的處方。這樣的處方離經(jīng)方的原義已經(jīng)很遠(yuǎn)，更談不上“大醫(yī)精誠”惠及于民了。要開出合格的經(jīng)方，必須有扎實(shí)的功底。有的學(xué)生問，老師為什么能開出便宜的經(jīng)方呢？我說這種自信心來源于對經(jīng)方的理解，來源于臨床的反復(fù)實(shí)踐，更來源于對基層百姓的理解與同情。同情心是第一位的，具有同情心的人，在“大醫(yī)精誠”篇里，謂之“蒼生大醫(yī)”。“仁術(shù)”是依靠長期積累，積累得多了，自然就有了自信，就有了把握度。“熟能生巧”，看似一句平常語，但做起來要有反復(fù)實(shí)踐的功力，否則用起甘草湯、桂枝湯這樣簡單的經(jīng)方也會變味。

靈活多變 守而不泥

《傷寒論》第16條有“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”的文字記載，這句話是辯證來講的，也可以理解為“觀其脈證，隨證治之”與“知犯何逆，隨證治之”。前者為之“?！保笳邽橹白儭?。“?！迸c“變”，是任何疾病發(fā)生與轉(zhuǎn)化的自然規(guī)律。常者，在人們的正常思考之內(nèi)，比如太陽病之后為少陽病，少陽病之后為陽明病；變者，超出人們的正常思維，比如太陽病里出現(xiàn)真武湯證，少陰病里出現(xiàn)承氣湯證，這些都是隨時可能出現(xiàn)的。正如一個患上呼吸道感染的患者，稍微不注意就會轉(zhuǎn)變?yōu)榧毙圆《拘孕募⊙?。這句話從整體來講，關(guān)鍵詞是“脈證”，有人說：傷寒從脈不從癥，雜病從癥不從脈，這種說法有點(diǎn)偏額，但也說明傷寒外感病的脈診是不可忽視的。舉個例子說明，對于發(fā)熱惡寒脈浮者，大家都會想到桂枝湯或麻黃湯，而對于發(fā)熱惡寒脈沉者，大家就不會隨意用桂枝湯、麻黃湯了，而會想到麻黃細(xì)辛附子湯了，這就是由表及里的變化。這里面就包含有“?！迸c“變”的不同狀態(tài)。

東漢末年著名醫(yī)學(xué)家張仲景在《傷寒論》中描述了許多錯綜復(fù)雜的證候，在三陽病篇有三陰病證候（如真武湯證在太陽病篇出現(xiàn)），在三陰病篇有三陽病證候（如桂枝加大黃湯證在太陰病篇），有上熱下寒證候（如173條黃連湯證），有外寒里熱證候（如38條大青龍湯證），還有寒熱虛實(shí)錯雜證（如厥陰病篇的烏梅湯證）等，這些都說明證候是不斷變化的，沒有固定的形態(tài)。因此，經(jīng)方的應(yīng)用也不是一成不變的。經(jīng)方的應(yīng)用，有常有變，方證合拍，就可以用原方治療；方證有變的，則可以隨證加減。而隨證加減的依據(jù)，要注意到體質(zhì)因素、氣候因素、藥物因素、心理因素、飲食因素等。我們在應(yīng)用經(jīng)方的時候，必須把這些綜合因素考慮進(jìn)去，沒有一張藥方是可以一成不變用到底的。

陰陽調(diào)和 以平為期

以《傷寒論》而言，83味藥，113個方子，流傳至今，療效不隨時間的推移而減，反而顯露出更多的治療效果。這里面有什么法寶嗎？其實(shí)沒有，有的是張仲景的思路，就是遵循古代哲學(xué)（陰陽學(xué)說）的思維，力求藥物性能的陰陽調(diào)和，以平為期。依據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》理論，凡病者皆是陰陽失和而致，而藥物的作用就是糾正人體陰陽之偏，使之恢復(fù)到生理狀態(tài)，這是擬定方藥的基本思維方法。

《素問·至真要大論》中有“謹(jǐn)察陰陽所在而調(diào)之，以平為期”“謹(jǐn)守病機(jī)，各司其職，有者求之，無者求之，盛者責(zé)之，虛者責(zé)之，必先五勝，疏其氣血，令其調(diào)達(dá)，而致和平，此之謂也”的文字記載，這是中醫(yī)學(xué)治療的總原則。張仲柔遵循《黃帝內(nèi)經(jīng)》之原則，為治療法則擬定出“不偏不倚”“偏中求正”的法則。在《金匱要略》首篇提出“若五臟元真通暢，人即安和”的意境，隨而提出“五臟病各有所得者愈”的治療目的。在《傷寒論》序中，又批評那種“進(jìn)不能愛人知人，退不能愛身知己”的庸醫(yī)世俗，要求醫(yī)生“勤求古訓(xùn)，博采眾方”，“多聞博識”，這樣才能“保身長全，以養(yǎng)其生”，由張仲景擬定的113方，盡顯平和之思維。中國清代醫(yī)學(xué)家陳修園說《傷寒論》方以“存津液”為主；《金匱要略》方是“調(diào)以甘藥”為法。后人則以“保胃氣，存津液”總結(jié)之。如果我們細(xì)細(xì)分析六經(jīng)的代表方劑，更可以看出處處顯露“平和”之氣。譬如桂枝湯和平解肌，麻黃湯發(fā)汗和營，白虎湯保津液，承氣湯“急下存陰”；小柴胡湯和解表里，理中湯溫里和胃，炙甘草湯扶陽和陰，烏梅丸調(diào)理寒熱等，假如我們能從經(jīng)方中汲取一些什么，我想首先是思維方式。這種思維方式的核心就是調(diào)和陰陽，使之和平。在擬定方藥時，寒不傷陽（如白虎湯），熱不傷陰（如桂枝湯）；補(bǔ)不壅塞（如炙甘草湯），攻不泄氣（如承氣湯）；活而不破（如桂枝茯苓丸），益而不膩（如理中湯）；升不生火（如小柴胡湯），降不泄氣（如半夏瀉心湯）等，都是臨床上要處處考慮到的。否則，就會出現(xiàn)寒之而傷陽，熱之而傷陰，活而傷血，攻而傷氣等偏差，陰陽偏頗的局面就不會得到糾正，何談陰陽之平衡！

綜上所述，醫(yī)者臨證時，只有把經(jīng)方學(xué)好、用好，才能真正掌握方證學(xué)的真諦，由此來診治疾病，就會做到心中有數(shù)，更會感到經(jīng)方的生命活力。