Only they who fulfill their duties in everyday matters will fulfill them on great occasions.

只有在日常生活中盡責(zé)的人才會在重大時刻盡責(zé)。

新春送福

男性，20歲。

主  訴：外傷致頭部及左肩部、腹部疼痛10小時

現(xiàn)病史：患者于2021年01月27日09時騎電車不慎撞路邊致頭部及左肩部、上腹部疼痛，為持續(xù)性鈍痛，傷后無昏迷，無惡心、嘔吐，無咯血、呼吸困難、咯血、血尿，無大小便失禁等。受傷后到我院就診。

?？魄闆r：腹平坦，腹肌稍緊張，未見腸型及蠕動波，未觸及包塊，肝脾未觸及，上腹部壓痛，反跳痛，墨非氏征陰性，肝濁音界存在，移動性濁音陰性，腸鳴音稍減弱，雙腎區(qū)無叩擊痛，雙肋腰點(diǎn)、肋脊點(diǎn)無壓痛。四肢檢查未見異常。神經(jīng)生理反射存在，病理反射未引出。

輔助檢查

(2021-01-27)淀粉酶、脂肪酶:LPS 359.00 U/L↑、AMY 280.00 U/L↑，(2021-01-27)凝血四項(xiàng):PT 12.20 S、FiB 2.38 g/l、APTT 31.80 S、TT 15.70 S，(2021-01-27)全血細(xì)胞計(jì)數(shù)+五分類:WBC 12.66 10^9/L↑、RBC 5.75 10^12/L↑、Hb 124.00 g/L、PLT 240.00 10^9/L、NEUT% 93.90 %↑、NEUT# 11.89 10^9/L↑。

淀粉酶主要由唾液腺和胰腺分泌。流行性腮腺炎，特別是急性胰腺炎時，血和尿的AMS活性顯著增高。急性胰腺炎發(fā)病后8-12h血清AMS開始升高，12-24h達(dá)高峰，2-5天下降至正常。如超過500U，即有診斷意義；達(dá)350U應(yīng)懷疑此病。急性闌尾炎、腸梗陰、胰腺癌、膽石癥、潰瘍病穿孔以及嗎啡注射后等均可升高，但常低于500U。正常人血清中的AMS主要由肝臟產(chǎn)生，故血清及尿中AMS同時減低見于肝病。

淀粉酶相對分子質(zhì)量約50000，可通過腎小球?yàn)V出。在急性胰腺炎時，尿AMS約于起病后12-24h開始增高，下降也比血清AMS慢，所以在急性胰腺炎后期測定尿AMS更有價(jià)值。腎功能障礙時，血清AMS降低。

胰腺是人體LPS最主要來源。血清LPS增高常見于急性胰腺炎及胰腺癌，偶見于慢性胰腺炎。急性胰腺炎時，血清淀粉酶增加的時間較短，而血清LPS活性上升可持續(xù)10-15天。腮腺炎未累及胰腺時，LPS通常在正常范圍。此外，總膽管結(jié)石或癌、腸梗阻、十二指腸穿孔等有時LPS亦可增高。血清脂肪酶對急性胰腺炎的診斷有很大幫助。臨床研究證實(shí)，其靈敏度為80%-100%，特異性為84%-96%。而淀粉酶的靈敏度和特異性均優(yōu)于淀粉酶測定。

顱腦CT未見異常。

肺部CT未見異常

檢查所見 

脾大小、形態(tài)正常，包膜中斷，脾下極實(shí)質(zhì)回聲不均，大小約51×16mm，其周邊可見片狀液性暗區(qū)。 

肝臟大小、形態(tài)正常，包膜完整，表面光滑，實(shí)質(zhì)光點(diǎn)回聲分布均勻，未見占位性病變，肝內(nèi)血管顯示清晰，門脈主干內(nèi)徑未見擴(kuò)張。 

膽囊形態(tài)、大小正常，囊壁不厚、內(nèi)壁光滑，囊內(nèi)膽汁透聲好，未見異常光團(tuán)。膽總管未見擴(kuò)張。 

胰腺大小、形態(tài)正常，輪廓清晰，內(nèi)部回聲均勻，未見占位病變,胰管未見擴(kuò)張。 

CDFI：門靜脈為入肝血流，肝靜脈為出肝血流。 

腹腔內(nèi)未探及明顯異常腫塊回聲，見大片狀游離性液性暗區(qū)，最深約58mm，腸管未見擴(kuò)張。右下腹腔未探及闌尾聲像。 

雙腎形態(tài)、大小正常,輪廓清,表面光整,實(shí)質(zhì)回聲均質(zhì)，未見占位病變，集合系統(tǒng)未見分離及強(qiáng)光團(tuán)。 

兩側(cè)輸尿管未見擴(kuò)張。 

膀胱充盈適度，壁不厚，內(nèi)膜光整，腔內(nèi)未見占位病變。 

前列腺大小、形態(tài)正常，輪廓清楚，內(nèi)部回聲均勻，未見占位病變。 

CDFI：雙腎內(nèi)彩色血流充盈好，均勻，達(dá)被膜下。 

診斷意見 

脾實(shí)質(zhì)局部不均質(zhì)改變(脾破裂傷?) 

腹腔積液 

肝臟、膽囊、胰腺回聲未見異常 

雙腎、膀胱、前列腺未見異常 

輸尿管未見擴(kuò)張 

CT：脾臟密度不均勻，其內(nèi)見斑片狀低密度影，脾周及肝周見液性密度影及稍高密度影。

脾破裂并腹腔積液（血）

有可能累及胰腺、腎臟

脾破裂，放射科緊急報(bào)告危急值

一、  什么是“危急值”？

“危急值”是指是表示危及生命的檢查（驗(yàn)）結(jié)果。當(dāng)這種檢驗(yàn)驗(yàn)結(jié)果出現(xiàn)時，表明患者可能正處于有生命危險(xiǎn)的邊緣狀態(tài)，臨床醫(yī)生需要及時得到檢驗(yàn)信息，迅速給予患者有效的干預(yù)措施或治療，就可能挽救患者生命，否則就有可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果，失去最佳搶救機(jī)會。

二、 為什么報(bào)告“危急值”？

1.“危急值”信息，可供臨床醫(yī)生對生命處于危險(xiǎn)邊緣狀態(tài)的患者采取及時、有效的治療，避免出現(xiàn)嚴(yán)重后果。

2．“危急值”報(bào)告制度的制定與實(shí)施，能有效增強(qiáng)醫(yī)技工作人員的主動性和責(zé)任心，提高醫(yī)技工作人員的理論水平，增強(qiáng)醫(yī)技人員主動參與臨床診斷的服務(wù)意識，促進(jìn)臨床、醫(yī)技科室之間的有效溝通與合作。

3．醫(yī)技科室及時準(zhǔn)確的檢查、檢驗(yàn)報(bào)告可為臨床醫(yī)生的診斷和治療提供可靠依據(jù)，能更好地為患者提供安全、有效、及時的診療服務(wù)。

臨床思路：

1、男性，20歲，有外傷史。

2、車禍外傷致頭部及左肩部、上腹部疼痛，為持續(xù)性鈍痛。

3、檢查：神志清醒，急性面容，腹平坦，腹肌稍緊張，未見腸型及蠕動波，未觸及包塊，肝脾未觸及，上腹部壓痛，反跳痛，墨非氏征陰性，肝濁音界存在，移動性濁音陰性，腸鳴音稍減弱，雙腎區(qū)無叩擊痛，雙肋腰點(diǎn)、肋脊點(diǎn)無壓痛。

4、輔助檢查：(2021-01-27)淀粉酶、脂肪酶:LPS 359.00 U/L↑、AMY 280.00 U/L↑，(2021-01-27)凝血四項(xiàng):PT 12.20 S、FiB 2.38 g/l、APTT 31.80 S、TT 15.70 S，(2021-01-27)全血細(xì)胞計(jì)數(shù)+五分類:WBC 12.66 10^9/L↑、RBC 5.75 10^12/L↑、Hb 124.00 g/L、PLT 240.00 10^9/L、NEUT% 93.90 %↑、NEUT# 11.89 10^9/L↑。CT檢查：1. 胸部CT平掃+三維重建未見異常。2. 考慮脾破裂并腹腔積液（血）。3. 下腹部CT平掃未見異常。

診斷性穿刺抽出不凝血。

初步診斷：

1、脾臟挫裂傷

2、急性腹膜炎

3、全身多處軟組織損傷

鑒別診斷：患者有明確外傷史，結(jié)合癥狀體征及輔助檢查診斷明確，有腹膜炎體征，血壓下降，有明確手術(shù)指征。術(shù)后應(yīng)用足量抗生素抗感染、止血治療，本病常見致病菌為腸道內(nèi)各種革蘭氏陰性桿菌和厭氧菌。可選用對上述病菌敏感的抗生素。如：頭孢西丁。?？梢娺^敏反應(yīng)，如皮疹、過敏性休克等，使用前須皮試，使用過程中要注意觀察。

手術(shù)大體病理：

腹腔內(nèi)含血性液體約1500ml，脾上下極各見長約2.0cm、6.0cm的裂口，周圍組織破碎，有活動性出血，胰腺尾部被覆的脂肪組織撕裂長約1.0cm，胰腺包膜未裂開，撕裂部位有少許滲血，結(jié)腸脾區(qū)至降乙結(jié)腸交界處腸系膜、后腹膜血腫形成，膈肌、肝臟、膽囊、胃、空腸、回腸、升結(jié)腸、橫結(jié)腸、直腸探查未見異常。

手術(shù)所見與彩超+CT診斷一致。

另外：

以下文字引自：解放軍306醫(yī)院，ICU,資料

血淀粉酶和/或血脂肪酶升高大于正常值上限3倍以上是診斷急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）的重要依據(jù)之一。在非胰腺疾病的重癥患者中，14%~80%的人群存在高胰酶血癥（高淀粉酶血癥和/或高脂肪酶血癥）。對于這部分患者，多數(shù)并無AP且最終也不會發(fā)展為AP，卻往往容易被誤診。另一方面，在多種疾病共存的情況下，新發(fā)AP容易被掩蓋和忽視。

高淀粉酶和/或高脂肪酶血癥容易誤診為AP

ICU較多患者出現(xiàn)血淀粉酶和/或脂肪酶升高，但卻并無AP證據(jù)。Weaver等觀察了192例重癥患者，70人存在高淀粉酶血癥，這其中單純的胰淀粉酶升高只有18例，其余52例為唾液淀粉酶或混合型淀粉酶升高（胰淀粉酶和唾液淀粉酶均升高）。通過影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)，即使在胰淀粉酶升高患者中，也僅有少部分患者是真正的AP。Lankisch等學(xué)者發(fā)現(xiàn)，在1 765例非胰腺疾病的住院患者中，血淀粉酶和/或脂肪酶升高的有140例（8%），其中血淀粉酶和/或脂肪酶升高超過正常值上限3倍以上的僅有7例，而在所有高胰酶血癥患者中，通過影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)一例真正的AP。據(jù)此，該作者認(rèn)為，對于住院患者，常規(guī)檢測血淀粉酶/血脂肪酶并沒有多大意義。與血淀粉酶相比，血脂肪酶的影響因素相對較少，即使如此，在諸多情況下，其仍然有可能存在假陽性。

 外傷病人可以引起脂肪酶及淀粉酶增高

頭顱外傷或腦出血可導(dǎo)致血淀粉酶/血脂肪酶升高。一項(xiàng)針對神經(jīng)外科ICU 75例患者的回顧性研究顯示，15%的患者出現(xiàn)胰酶升高，在顱腦手術(shù)以及腦出血患者中，高胰酶血癥發(fā)生率更高。在上述胰酶升高的患者中，無一例有AP、腹部外傷或肝腎功能不全的證據(jù)[18]。此外，高胰酶血癥的持續(xù)時間可能與顱腦外傷的嚴(yán)重程度成正比。Lee等觀察了89例神經(jīng)外科ICU患者，約有半數(shù)的患者合并有胰酶的升高，且胰酶升高的程度與死亡率成正相關(guān)。關(guān)于顱腦病變引起高胰酶血癥的機(jī)制尚不清楚，可能與顱腦損傷影響了自主神經(jīng)系統(tǒng)，導(dǎo)致迷走神經(jīng)興奮引起胰多肽的釋放過多有關(guān)。同樣，對于顱腦損傷的患者，胰酶的升高對于AP的診斷并無價(jià)值。因此，臨床醫(yī)師對相關(guān)檢查結(jié)果進(jìn)行解釋時應(yīng)持謹(jǐn)慎態(tài)度。不僅如此，顱腦外傷患者常使用一些藥物，如丙泊酚的長期大量應(yīng)用可以導(dǎo)致高三酰甘油血癥，進(jìn)而增加AP的風(fēng)險(xiǎn)。

腹部創(chuàng)傷

腹部外傷/腹部手術(shù)引起的胰腺損傷和胰腺低灌注可能導(dǎo)致胰淀粉酶升高。此外，腹部外傷引起的腹腔臟器損傷如胃腸道穿孔，也是導(dǎo)致胰酶升高的重要原因，甚至有學(xué)者提出可以將胰酶升高用于診斷腹腔臟器損傷以及作為患者是否有緊急手術(shù)指征的重要指標(biāo)。

這個就是本病例前面看到的，腹部外傷，脂肪酶和淀粉酶明顯升高。

今后的臨床思路培養(yǎng)中，是否把脂肪酶及淀粉酶升高作為腹腔臟器損傷以及緊急手術(shù)指征的一條線索呢？

當(dāng)然，出現(xiàn)脂肪酶和淀粉酶升高除了注意胰腺炎之外，需要注意排除以下一些疾病：

（一）糖尿病酮癥酸中毒：胰腺有效循環(huán)不足、胰腺微循環(huán)障礙引起的胰腺缺血損傷有關(guān)。此外，糖尿病相關(guān)的高甘油三酯血癥可進(jìn)一步加重患者的微循環(huán)損害。

（二）腹主動脈瘤：由于唾液淀粉酶不僅分布于腮腺，還廣泛存在于小腸、肺、腎臟，腹主動脈瘤及其手術(shù)引起的上述器官缺血性損傷同樣可引起唾液淀粉酶升高。

（三）急性肝衰竭：高淀粉酶血癥可能與肝腎綜合征以及肝衰竭引發(fā)的多器官功能障礙綜合征。

（四）慢性腎衰竭：尿毒癥患者胰酶升高主要與腎小球?yàn)V過率下降有關(guān)。

高胰酶血癥反映不良預(yù)后？

高胰酶血癥與重癥患者病死率以及ICU住院時間相關(guān)嗎？Liu等以及Manjuck等研究發(fā)現(xiàn)，與淀粉酶和脂肪酶正常的患者相比，盡管病死率無差異，但高胰酶血癥患者ICU以及總的住院時間更長，且與APACHEⅡ評分、MODS、低血壓、機(jī)械通氣時間高度相關(guān)，并提出胰源性MODS的概念。與此不同的是，Lee等研究發(fā)現(xiàn)，2組患者的ICU住院時間無差異，但高胰酶血癥組患者病死率高于胰酶正常組。Malinoski等通過對嚴(yán)重創(chuàng)傷（無胰腺損傷）患者分析后發(fā)現(xiàn)，血脂肪酶水平高于正常值上限2倍以上者需大量輸血、發(fā)生失血性休克和器官功能衰竭的比例明顯高于血脂肪酶水平低于正常值上限2倍以上者，并指出血脂肪酶升高是器官功能衰竭的獨(dú)立預(yù)測因子之一。

然而，目前關(guān)于高胰酶血癥與重癥患者預(yù)后關(guān)系的研究相對較少，胰酶的監(jiān)測是否可以有助于更好地判斷危重病患者的預(yù)后并指導(dǎo)臨床治療，仍然需要大樣本的臨床研究證實(shí)。

暫END時

病例不斷更新

思想不斷進(jìn)步

思路更加清晰

影像更加緊密

重點(diǎn)原創(chuàng)不斷