膝骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是一種常見的肌肉骨骼疾病，好發(fā)于中老年人，臨床主要表現(xiàn)為緩慢進(jìn)展的膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、活動(dòng)受限和畸形。隨著人口老齡化的日益加劇以及肥胖人群增多，膝骨關(guān)節(jié)炎的患病率已較20世紀(jì)中期增長(zhǎng)近1倍，約為16%。針灸治療膝骨關(guān)節(jié)炎的歷史悠久，但現(xiàn)有臨床研究證據(jù)顯示其療效尚存在爭(zhēng)議，尤其是和假針刺作比較時(shí)。筆者認(rèn)為，針灸治療膝骨關(guān)節(jié)炎療效存在爭(zhēng)議的原因可能與針刺刺激量不足有關(guān)。因此，本研究以假針刺為對(duì)照，評(píng)估每周3次、連續(xù)8周的強(qiáng)化針刺治療方案對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎的治療作用，現(xiàn)報(bào)告如下。

參考英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生和臨床技術(shù)優(yōu)化研究所（National Institute for Health and Care Excellence，NICE）2014年發(fā)布的《膝關(guān)節(jié)：成人護(hù)理與管理指南》制定：

①年齡≥45歲

②與活動(dòng)相關(guān)的膝關(guān)節(jié)疼痛

③無膝關(guān)節(jié)晨僵或晨僵時(shí)間≤30min

①符合KOA診斷標(biāo)準(zhǔn)

②年齡45～75歲

③單/雙側(cè)膝關(guān)節(jié)疼痛，病程≥6個(gè)月

④6個(gè)月以內(nèi)的X線檢查示Kellgren-Lawrence分級(jí)為Ⅱ或Ⅲ級(jí)

⑤過去1周平均疼痛視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評(píng)分≥4分

⑥自愿簽署知情同意書

針刺組和假針刺組針刺干預(yù)均每次30min，每周3次，共治療8周，于治療結(jié)束后18周進(jìn)行隨訪。針具均選用0.30mm×25mm或0.30mm×40mm一次性針灸針。單側(cè)膝關(guān)節(jié)受累的患者僅針刺患側(cè)穴位，雙側(cè)膝關(guān)節(jié)受累的患者針刺雙側(cè)穴位。

3.1  針刺組

課題組對(duì)既往針刺治療膝骨關(guān)節(jié)炎臨床研究的取穴規(guī)律進(jìn)行梳理分析，并結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)及專家意見，形成了遠(yuǎn)近配穴的半標(biāo)準(zhǔn)化針刺方案。治療時(shí)針灸醫(yī)師詢問患者病情，根據(jù)針灸經(jīng)絡(luò)理論，從穴位庫中選取5～6個(gè)局部穴位、3～4個(gè)遠(yuǎn)端穴位，參照全國(guó)高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材《針灸學(xué)》規(guī)定的角度和深度行常規(guī)針刺。穴位庫中局部穴位包括犢鼻、內(nèi)膝眼、鶴頂、陰陵泉、血海、曲泉、梁丘、足三里、膝陽關(guān)、陽陵泉和阿是穴，遠(yuǎn)端穴位包括風(fēng)市、外丘、懸鐘、足臨泣、豐隆、解溪、太沖、昆侖、三陰交、太溪、合谷。根據(jù)患者病情采用相應(yīng)補(bǔ)瀉手法，操作參考石學(xué)敏院士捻轉(zhuǎn)手法第二要義，補(bǔ)法：捻轉(zhuǎn)角度＜90°，捻轉(zhuǎn)頻率＞120r/min；平補(bǔ)平瀉法：捻轉(zhuǎn)角度90°～180°，捻轉(zhuǎn)頻率60～120r/min；瀉法：捻轉(zhuǎn)角度＞180°，捻轉(zhuǎn)頻率＜60r/min，得氣后每穴行針10s，以患者局部有酸脹感為度。參與試驗(yàn)的針灸醫(yī)師均具有5年以上的針灸臨床經(jīng)驗(yàn)。

3.2  假針刺組

選取非經(jīng)非穴進(jìn)行淺刺，針刺深度約2mm，不進(jìn)行手法操作，不求得氣。非穴點(diǎn)：非穴1（前臂尺側(cè)緣，內(nèi)側(cè)腕橫紋頭與肱骨內(nèi)上髁連線中點(diǎn)）、非穴2（髕骨上緣上6寸，脾經(jīng)、胃經(jīng)之間）、非穴3（髕骨上緣上5寸，脾經(jīng)、胃經(jīng)之間）、非穴4（髕骨上緣上4寸，脾經(jīng)、胃經(jīng)之間）、非穴5（小腿內(nèi)側(cè)緣，脛骨頭后     1寸）、非穴6（足三里與陽陵泉連線中點(diǎn)）、非穴7（外踝上2寸，膽經(jīng)、胃經(jīng)之間）、非穴8（內(nèi)踝上2寸，脛骨內(nèi)側(cè)面正中）、非穴9（丘墟與解溪連線中點(diǎn)）。

4.1 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)KOOS評(píng)分比較

治療前兩組患者KOOS各維度評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。兩組患者治療后及隨訪時(shí)KOOS各維度評(píng)分均較治療前升高  （P＜0.05）；針刺組治療后及隨訪時(shí)疼痛評(píng)分、日?；顒?dòng)評(píng)分均高于假針刺組（P＜0.05）。

4.2 兩組患者不良反應(yīng)比較

治療期間，針刺組發(fā)生針刺后遺感和皮下血腫各1例；假針刺組發(fā)生針刺后遺感1例，兩組均未發(fā)生嚴(yán)重不良事件。兩組不良反應(yīng)發(fā)生例數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

針灸作為一種非藥物療法，在臨床實(shí)踐中受到廣大患者認(rèn)可。目前針灸療法循證醫(yī)學(xué)證據(jù)存在矛盾，2005年德國(guó)Witt研究團(tuán)隊(duì)在Lancet發(fā)表的《針刺治療膝骨關(guān)節(jié)炎隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)》顯示，與假針刺、等待治療比較，8周針刺治療能夠明顯緩解患者的疼痛和功能障礙。2014年澳大利亞Hinman研究團(tuán)隊(duì)在JAMA發(fā)表的《針刺治療慢性膝骨關(guān)節(jié)炎隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)》，結(jié)果并不支持針刺治療50歲以上中重度慢性膝骨關(guān)節(jié)炎患者。最新的納入2376名膝骨關(guān)節(jié)炎患者病例數(shù)據(jù)的Meta分析發(fā)現(xiàn)，與假針刺比較，針刺能夠有效緩解膝骨關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)疼痛程度，改善關(guān)節(jié)功能。此外，美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)學(xué)會(huì)指南2012版指出，在藥物治療無效的情況推薦使用針刺治療。

適宜的針刺頻次是針灸起到治療效果的前提。西方國(guó)家的針灸治療頻次多為每周1次，而國(guó)內(nèi)的針灸頻次多為每周3～5次。本課題組通過綜述相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，針刺治療膝骨關(guān)節(jié)炎療效總體與針刺頻次呈正相關(guān)。然而過于頻繁的針刺，不僅會(huì)給患者帶來頻繁前往醫(yī)院就醫(yī)的通勤問題，還可能會(huì)造成穴位敏感度下降，故本研究采用每周3次的治療頻次。

膝骨關(guān)節(jié)炎屬于中醫(yī)“痹證”范疇，以本虛為基礎(chǔ)，風(fēng)寒濕雜合為標(biāo)。犢鼻、內(nèi)膝眼、鶴頂、阿是穴為常見局部痛點(diǎn)，針刺可疏通經(jīng)絡(luò)、直達(dá)病所。足三里是胃經(jīng)合穴，多氣多血，為強(qiáng)壯保健要穴，針刺可扶正固本、益氣養(yǎng)血；懸鐘為八會(huì)穴之髓會(huì)，太溪為腎經(jīng)原穴，針刺可補(bǔ)骨生髓；風(fēng)市意為風(fēng)邪集結(jié)之處，是治療風(fēng)邪的要穴；針刺膝陽關(guān)、陽陵泉可溫經(jīng)散寒；針刺陰陵泉、豐隆可祛濕化痰。

本研究結(jié)果顯示，與治療前比較，針刺和假針刺均能減少膝骨關(guān)節(jié)炎患者KOOS 5個(gè)維度評(píng)分，其可能與向均數(shù)回歸或安慰劑效應(yīng)有關(guān)。假針刺并不是一種完全無治療效應(yīng)的安慰對(duì)照。有學(xué)者認(rèn)為，假針刺引起的彌漫性傷害抑制性控制可能也有一定的治療效應(yīng)。與假針刺比較，針刺治療對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)疼痛、日?；顒?dòng)功能的改善作用更顯著。

來源：屠建鋒,王麗瓊,石廣霞,楊靜雯,李金玲,李永婷,趙靜潔,侯海鯤,杜儀,劉存志.針刺對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎患者膝關(guān)節(jié)損傷與骨關(guān)節(jié)炎評(píng)分的影響[J].中國(guó)針灸,2021,41(01):27-30.