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作 者：葉敏霞，周小軍，張玲娟，蘇紅 第一作者單位：江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 摘 要 目的 探討參松養(yǎng)心膠囊聯(lián)合美托洛爾對心率相關(guān)性室性早搏的臨床療效。方法 選取有癥狀的室性早搏患者共300例，隨機納入聯(lián)合用藥組和對照組。聯(lián)合用藥組患者同時口服參松養(yǎng)心膠囊和美托洛爾緩釋片，對照組只口服美托洛爾緩釋片。分析每組患者治療前后的動態(tài)心電圖參數(shù)及患者癥狀緩解率，比較參松養(yǎng)心膠囊聯(lián)合美托洛爾對快心率相關(guān)性室性早搏（fast heart rate-dependent premature ventricular complex,F-HR-PVC）、非心率相關(guān)性室性早搏（heart rate-independent premature ventricular complex,I-HR-PVC）、慢心率相關(guān)性室性早搏（slow heart rate-dependent premature ventricular complex,S-HR-PVC）的治療效果。結(jié)果與對照組比較，聯(lián)合用藥組24 h室性早搏數(shù)［(5 536.22±3 826.35）次vs.（4 348.59±3 267.48）次，P=0.037]和室性早搏負荷［(5.82±4.29）% vs.（3.77±3.37）%，P=0.018]均明顯下降。各類型室性早搏分析結(jié)果顯示，與對照組相比，聯(lián)合用藥組I-HR-PVC型和S-HR-PVC型患者的臨床癥狀緩解率明顯提高，室性早搏數(shù)減少＞50%的患者數(shù)明顯增加（P均＜0.05），而兩組中F-HR-PVC型患者治療的有效率無明顯差異。結(jié)論參松養(yǎng)心膠囊聯(lián)合美托洛爾治療室性早搏的有效率明顯高于單用美托洛爾的患者，聯(lián)合用藥的有效率主要來自I-HR-PVC和S-HR-PVC患者。 關(guān)鍵詞 參松養(yǎng)心膠囊；美托洛爾；室性早搏；動態(tài)心電圖 室性早搏是臨床常見心律失常。在無器質(zhì)性心臟病患者中，多數(shù)室性早搏被視為良性病變。室性早搏頻發(fā)時，通常伴隨心悸、氣短、乏力、干咳、焦慮等癥狀，且室性早搏負荷高的患者有引起心律失常性心肌病的風險。目前臨床上對于室性早搏的治療方法，除了去除誘因、改善生活方式、緩解焦慮等措施外，還包括藥物治療、導管消融等。對于癥狀明顯且室性早搏負荷＜5%的患者，藥物治療為首選，而β受體阻滯劑（如美托洛爾、阿替洛爾等）是指南推薦用于治療室性早搏的藥物。不過，β受體阻滯劑的臨床效果并不能令人滿意，有研究顯示其有效率低于25%。參松養(yǎng)心膠囊是國內(nèi)指南中推薦可考慮用于室性早搏治療的中成藥，單用或聯(lián)合β受體阻滯劑能有效緩解室性早搏患者癥狀、減少早搏次數(shù)。最近研究發(fā)現(xiàn)，根據(jù)早搏與心率的相關(guān)程度，無器質(zhì)性心臟病患者的室性早搏發(fā)作類型可在臨床上分為快心率相關(guān)性室性早搏（fast-heart rate-dependent premature ventricular complex, F-HR-PVC）、非心率相關(guān)性室性早搏（heart rate-independent premature ventricular complex, I-HR-PVC）、 慢心率相關(guān)性室性早搏（slow-heart rate-dependent premature ventricular complex,S-HR-PVC）。β受體阻滯劑美托洛爾對F-HR-PVC有較好的治療效果（有效率62%），而對其他兩類室性早搏療效較差。但參松養(yǎng)心膠囊在I-HR-PVC、 S-HR-PVC這兩類患者中的療效如何，尚未見相關(guān)報道?；谀壳把芯拷Y(jié)果和指南，本研究通過對室性早搏與心率的相關(guān)性進行臨床分型，比較參松養(yǎng)心膠囊聯(lián)合美托洛爾對各型室性早搏患者的療效，以期為臨床中藥治療室性早搏提供參考。 資料與方法 1.1 一般資料 選取2018年2月至2020年4月江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院門診有癥狀的室性早搏患者共300例，并按隨機數(shù)字表法隨機納入聯(lián)合用藥組（口服參松養(yǎng)心膠囊+美托洛爾組）和對照組（單口服美托洛爾），每組均為150例。入選標準：① 有明確的與室性早搏相關(guān)的心悸、乏力、氣短等癥狀，且通過改變生活方式（如停喝咖啡和濃茶，緩解疲勞、焦慮等）無改善；② 動態(tài)心電圖檢查結(jié)果提示室性早搏負荷>1%；③ 無明確的冠心病、心肌病、瓣膜性心臟病等器質(zhì)性心臟病史，未接受過心臟外科手術(shù)，且超聲心動圖證實心臟無擴大、心臟結(jié)構(gòu)無明顯異常；④ 無明確的高血壓、糖尿病、甲狀腺疾病、風濕免疫系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤、慢性阻塞性肺病等病史；⑤ 近期未服用β受體阻滯劑等抗心律失常藥物。 1.2 方法 1.2.1 治療 聯(lián)合用藥組予以參松養(yǎng)心膠囊（規(guī)格為0.4 g/粒，北京以嶺藥業(yè)有限公司，國藥準字Z20030058）口服，4粒/次，3次/d；口服琥珀酸美托洛爾緩釋片（規(guī)格為47.5 mg/片，阿斯利康制藥有限公司，國藥準字J20100098），起始劑量為47.5 mg/d，隨血壓、心率和癥狀調(diào)整。對照組只口服琥珀酸美托洛爾緩釋片，起始劑量為47.5 mg/d，隨血壓、心率和癥狀調(diào)整。全部病例觀察時間均為4周。 1.2.2 輔助檢查 所有患者在治療前進行超聲心動圖檢查，并于治療前后完成24 h動態(tài)心電圖檢查（動態(tài)心電記錄儀型號為DMS300-3）。將動態(tài)心電圖檢查結(jié)果導入動態(tài)心電圖分析軟件系統(tǒng)，采用人工結(jié)合計算機分析:① 確認除了室性早搏之外，無明確的頻發(fā)房早、房速、房顫、房室傳導阻滯等其他類型心律失常;② 分析24 h總心搏數(shù)及室性早搏數(shù)，并計算室性早搏負荷（24 h室性早搏數(shù)/總心搏數(shù)×100%）。 1.3 療效判定標準 ① 根據(jù)24 h動態(tài)心電圖結(jié)果，以24 h室性早搏數(shù)減少>50%判斷為早搏數(shù)治療有效；② 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》，觀察患者心悸、乏力、氣短等主要癥狀，并按癥狀變化分為顯效、有效、無效，計算癥狀緩解率。顯效：癥狀消失或明顯改善; 有效：癥狀緩解，但仍存在；無效，癥狀無改善或加重。 1.4 統(tǒng)計方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件對各參數(shù)進行統(tǒng)計學分析。計數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗；計量資料以x±s表示，采用t檢驗。在進行亞組分析時，對每例治療前后的動態(tài)心電圖進行室性早搏數(shù)/h和總心搏數(shù)/h的相關(guān)性分析（Pearson分析）。以P<0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。 結(jié) 果 2.1 兩組基線資料比較 兩組治療前在年齡、左室舒張末徑、射血分數(shù)、24 h總心搏數(shù)、平均心率、最快心率和最慢心率、室性早搏負荷等基線資料間的差異無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05），具有可比性。見表1。 2.2 兩組療效比較 兩組患者經(jīng)治療后的24 h室性早搏數(shù)均顯著下降（P均＜0.05），而且聯(lián)合用藥組24 h室性早搏數(shù)和室性早搏負荷均明顯低于對照組（P均＜0.05）。見表2。 聯(lián)合用藥組的24 h室性早搏數(shù)減少＞50%的早搏治療有效率和臨床癥狀緩解率均明顯高于對照組。見表3。 2.3 兩組內(nèi)不同類型室性早搏療效比較 根據(jù)室性早搏與心率的相關(guān)性，對兩組患者分別進行亞型分類。① F-HR-PVC型：P＜0.05，且統(tǒng)計值為正；② S-HR-PVC型：P＜0.05，且統(tǒng)計值為負；③ I-HR-PVC型：P＞0.05。分析方法見圖1。 分析結(jié)果顯示，H-HR-PVC、I-HR-PVC以及S-HR-PVC這三類早搏在兩組間的構(gòu)成比例接近（χ2=0.97，P＞0.05）。見圖2。 在I-HR-PVC型和S-HR-PVC型中，接受聯(lián)合用藥治療患者的室性早搏數(shù)減少＞50%的有效率和臨床癥狀緩解率明顯高于對照組（P均＜0.05）。而在H-HR-PVC型中，上述兩項觀察指標在兩組間的差異無統(tǒng)計學意義。見表4。       討 論 室性早搏可表現(xiàn)出心悸、胸悶、乏力等多樣化癥狀。對于存在器質(zhì)性心臟病的患者，室性早搏可能加重疾病進程。無器質(zhì)性心臟病的孤立性室性早搏曾被認為屬于無須進一步治療的良性病變，而臨床研究表明，室性早搏負荷過高（>20%）可能會導致心臟增大和射血分數(shù)下降。因此，采用藥物或?qū)Ч芟诘确椒ń档褪倚栽绮摵?，仍然具有較大的臨床意義。盡管CAST研究顯示，急性心肌梗死患者室性早搏不能從ⅠC類抗心律失常藥物獲益，但指南中仍建議將部分抗心律失常藥物(如美托洛爾或美西律等)用于癥狀發(fā)作頻繁的室性早搏患者。目前的抗心律失常藥物雖不能治愈室性早搏，但可減少室性早搏數(shù)，緩解患者癥狀。但是臨床不推薦長期使用像胺碘酮、索他洛爾這類不良反應大或未見明顯臨床獲益的抗心律失常藥物，因此，替代療法(如中藥的應用)受到關(guān)注。 目前β受體阻滯劑是指南推薦的治療室性早搏的一線藥物，但臨床有效率并不使人滿意，有研究報道其臨床總有效率不到25%。近來有研究發(fā)現(xiàn)，β受體阻滯劑對F-HR-PVC的臨床有效率可達60%，明顯高于I-HR-PVC和S-HR-PVC。原因可能是F-HR-PVC患者白天交感神經(jīng)興奮性增加，使得室性早搏發(fā)作次數(shù)明顯多于夜間，因此β受體阻滯劑臨床療效在這類患者中更為明顯。盡管指南中指出，對于所有類型室性早搏患者均可考慮使用β受體阻滯劑，但事實上，I-HR-PVC和S-HR-PVC患者能否從該類藥物中獲益，目前尚無充足的臨床依據(jù)。 目前臨床已逐漸嘗試采用中藥治療室性早搏。參松養(yǎng)心膠囊由人參、麥冬、南五味子、丹參、甘松、炒酸棗仁、山茱萸、桑寄生、赤芍、土鱉蟲、黃連、龍骨等組成。從中醫(yī)角度分析，它的功效為益氣養(yǎng)陰、活血通絡、清心安神，主要用于治療氣陰兩虛、心絡瘀阻引起的心律失常?，F(xiàn)代藥理學研究發(fā)現(xiàn)，參松養(yǎng)心膠囊通過抑制心肌細胞膜的鈣離子通道和鉀離子通道發(fā)揮抗心律失常作用。參松養(yǎng)心膠囊可安全應用于臨床，不僅能夠減少非器質(zhì)性心臟病患者的早搏數(shù)，也能緩解臨床癥狀，已成為臨床治療室性早搏中國指南的推薦藥物。本研究結(jié)果顯示，與單用美托洛爾比較，采用參松養(yǎng)心膠囊聯(lián)合美托洛爾治療室性早搏，24 h室性早搏數(shù)和室性早搏負荷下降更為明顯。進一步進行組內(nèi)心率相關(guān)性室性早搏分型分析，結(jié)果顯示對F-HR-PVC亞組的患者，無論是單用美托洛爾治療還是聯(lián)合用藥，室性早搏數(shù)減少>50%的有效率以及癥狀緩解率間的差異均無統(tǒng)計學意義。但在I-HR-PVC亞組和S-HR-PVC亞組，與單用美托洛爾的患者比較，采用聯(lián)合用藥治療的患者早搏數(shù)下降更明顯，癥狀減輕程度更顯著。本研究為單中心研究，樣本量偏小，而且，臨床設計時未對中醫(yī)癥狀分型有所考慮，因此還需后續(xù)進一步觀察和證實參松養(yǎng)心膠囊對心率相關(guān)性室性早搏不同亞型的治療效果。 相關(guān)論文集錦 |
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