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僅供醫(yī)學(xué)專業(yè)人士閱讀參考 患者，男，76歲，因反復(fù)尿頻、尿急、尿痛3個月入院。有2型糖尿病、高血壓病史20余年，血壓控制好，血糖控制欠佳，患者3個月前因前列腺肥大并急性尿潴留留置插導(dǎo)尿管治療，一周后拔出，隔天出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高 38.5℃，伴尿頻、尿急、尿痛，予左氧氟沙星0.5g ，一日一次口服，治療后體溫正常，癥狀好轉(zhuǎn)。但隨后患者反復(fù)出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛，尿培養(yǎng)提示白色念珠菌/白色假絲酵母菌，予氟康唑200mg，一日一次口服治療，上述癥狀反復(fù)發(fā)作近3個月。門診以“尿路感染”收住入院，復(fù)查尿常規(guī)示：尿白細胞滿視野，尿培養(yǎng)仍為白色假絲酵母菌。診斷：泌尿道感染、2型糖尿病、高血壓。入院后依據(jù)藥敏結(jié)果繼續(xù)給與氟康唑200mg靜滴+左氧氟沙星片0.5g一日一次口服，連續(xù)治療4周，癥狀消失，尿培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰停藥。
本例患者屬于典型的混合感染性尿路感染，臨床混合感染并不少見。混合感染是指細菌感染的同時，合并有病毒或真菌等感染，是多種病原體同時感染?；旌细腥就∏橹?，治療難度大，部分患者預(yù)后不良，通常需要聯(lián)合用藥，那么臨床上常見的混合感染該如何聯(lián)合用藥，界小藥給大家盤一盤。混合感染的常見原因是自身免疫力低下，如嬰幼兒、老年人，特別是有基礎(chǔ)疾病的老年人；另外艾滋病患者以及晚期腫瘤患者也容易出現(xiàn)混合感染。混合感染往往會出現(xiàn)發(fā)熱，且多呈持續(xù)性高熱，大多數(shù)在38.5℃以上，同時可能伴寒戰(zhàn)、呼吸急促、心動過速，以及皮疹、關(guān)節(jié)腫痛、肝脾腫大和精神、神志改變等敗血癥的表現(xiàn)。細菌合并病毒感染往往就會出現(xiàn)白細胞明顯升高，降鈣素原明顯異常，同時還會出現(xiàn)多個臟器的損傷，而單純病毒感染的患者白細胞往往不會高，有可能是正常的。
多種細菌的混合感染中常出現(xiàn)細菌的協(xié)同作用，往往病情危篤，高熱不退，同樣會出現(xiàn)多個臟器的受損。
細菌和真菌混合感染多見于泌尿生殖系統(tǒng)，如陰道炎、復(fù)雜性尿路感染等?；旌闲躁幍姥讓儆诙喾N病菌感染而引起的炎癥性病變，多與陰道內(nèi)菌群失調(diào)有關(guān)。
混合感染既然是多種致病菌和/或病毒感染，其基本的治療原則無疑是需要聯(lián)合用藥。具體感染該如何選擇藥物？需要注意這三種情況：病毒感染與細菌感染關(guān)系密切，雖然人體內(nèi)常有細菌寄生，但一般情況下并不危及人體的健康。當(dāng)感染病毒時可誘發(fā)黏膜損傷，造成抵抗力降低，并且促進細胞黏膜內(nèi)細菌的增長，進一步引發(fā)細菌繼發(fā)性感染，臨床上一些呼吸道病毒，如流感病毒感染后可并發(fā)細菌感染，患者可表現(xiàn)為持續(xù)發(fā)熱、咳嗽、咳痰，血常規(guī)提示中性粒細胞明顯升高，這時候就需要抗病毒治療的同時給予抗菌治療。由于目前臨床使用抗菌藥物過程中，普遍存在高起點、療程長、不合理應(yīng)用等現(xiàn)象，這些是引起多藥耐藥的重要因素，因此，我們盡可能按照藥敏試驗結(jié)果選用敏感的抗菌藥物，不主張經(jīng)驗用藥?？咕幬镏饕鞘褂妙^孢菌素類、喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類、青霉素類等。抗病毒藥物可以使用利巴韋林、更昔洛韋、奧司他韋等。多種細菌混合感染往往菌種多、易耐藥，因此需要使用廣譜抗菌藥物，最好根據(jù)藥敏試驗選擇敏感的抗生素。臨床上凡是抗菌譜不廣泛的抗生素稱為窄譜抗生素，如青霉素只對革蘭氏陽性菌有抗菌作用，而對革蘭氏陰性菌、結(jié)核菌、立克次體等均無療效。因此不適合于混合感染。廣譜抗生素指的是抗菌譜比較寬的藥物，簡單說就是能夠抵抗大部分細菌的藥物，如大環(huán)內(nèi)酯類、碳青霉烯類、四環(huán)素類等，但廣譜抗生素長期大量應(yīng)用容易使細菌產(chǎn)生耐藥性，導(dǎo)致菌群失調(diào)，而且長期大量應(yīng)用，副作用也隨之增多，因此感染徹底控制后，應(yīng)及時停藥。在某些情況下細菌和真菌可以混合感染，需要抗細菌藥與抗真菌藥交替使用，對于細菌合并真菌的感染，可以選擇對兩種病原體都有抑制作用的藥物，同樣要根據(jù)藥物敏感試驗結(jié)果用藥，而不要盲目經(jīng)驗性大量使用抗真菌藥和抗生素，以免造成多重耐藥菌株的產(chǎn)生。雖然在抗生素的使用方面盡量遵循能簡單就不要復(fù)雜的原則，但對于混合感染聯(lián)合運用各類抗菌藥物及抗病毒藥物是必須的。充分利用各種藥物的優(yōu)勢，聯(lián)合用藥以期獲得“相加”或“協(xié)同”效應(yīng)，唯有如此我們才能打出組合拳套路，更安全、高效的處理混合感染的問題。參考來源： [1] 鐘南山. 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015 年版）[M]. 北京. 人民衛(wèi)生出版社,2016.35-58.[2] 多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制中國專家共識 [J]. 中國感染控制雜志，2015.14(1):1-8.[3]章曼曼,林立,李昌崇.兒童社區(qū)獲得性肺炎病原及混合感染研究進展[J].中國實用兒科雜志,2019,34(12):1034-1037.本文首發(fā)：醫(yī)學(xué)界臨床藥學(xué)頻道
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