要點一概述

水腫是體內(nèi)水液潴留，泛濫肌膚，表現(xiàn)以頭面、眼瞼、四肢、腹背甚至全身浮腫為特征的一類病證。

要點二病因病機

(一)病因

風邪襲表、瘡毒內(nèi)犯、外感水濕、飲食不節(jié)及稟賦不足、久病勞倦。

(二)病機

水腫發(fā)病的基本病機為肺失通調(diào)，脾失轉(zhuǎn)輸，腎失開闔，三焦氣化不利，水液泛濫肌膚。其病位在肺、脾、腎，而關(guān)鍵在腎。病理因素為風邪、水濕、瘡毒、瘀血。由于致病因素及體質(zhì)的差異，水腫的病理性質(zhì)有陰水、陽水之分，并可相互轉(zhuǎn)換或夾雜。陽水屬實，多由外感風邪、瘡毒、水濕而成，病位在肺、脾。陰水屬虛或虛實夾雜，多由飲食勞倦、稟賦不足、久病體虛所致，病位在脾、腎。陽水遷延不愈，反復(fù)發(fā)作，正氣漸衰，脾腎陽虛，或因失治、誤治，損傷脾腎，陽水可轉(zhuǎn)為陰水。反之，陰水復(fù)感外邪，或飲食不節(jié)，使腫勢加劇，呈現(xiàn)陽水的證候，而成本虛標實之證。

其次，水腫各證之間亦互有聯(lián)系。陽水的風水相搏之證，若風去濕留，可轉(zhuǎn)化為水濕浸漬證。水濕浸漬證由于體質(zhì)差異，濕有寒化、熱化之不同。濕從寒化，寒濕傷及脾陽，則變?yōu)槠㈥柌徽裰C，甚者脾虛及腎，又可成為腎陽虛衰之證。濕從熱化，可轉(zhuǎn)為濕熱壅盛之證。濕熱傷陰，則可表現(xiàn)為肝腎陰虛之證。此外，腎陽虛衰，陽損及陰，又可導(dǎo)致陰陽兩虛之證。最后，水腫各證，日久不退，水邪壅阻經(jīng)隧，絡(luò)脈不利，瘀阻水停，則水腫每多遷延不愈。

要點三診斷與鑒別診斷

(一)診斷依據(jù)

1.水腫先從眼瞼或下肢開始，繼及四肢全身。

2.輕者僅眼瞼或足脛浮腫，重者全身皆腫；甚則腹大脹滿，氣喘不能平臥；更嚴重者可見尿閉或尿少，惡心嘔吐，口有穢味，鼻衄牙宣，頭痛，抽搐，神昏譫語等危象。

3.可有乳蛾、心悸、瘡毒、紫癜以及久病體虛病史。

(二)鑒別診斷

水腫與鼓脹：二病均可見肢體水腫，腹部膨隆。鼓脹的主癥是單腹脹大，面色蒼黃，腹壁青筋暴露，四肢多不腫，反見瘦削，后期或可伴見輕度肢體浮腫。而水腫則頭面或下肢先腫，繼及全身，嚴重時出現(xiàn)腹水，腹部膨隆，面色恍白，但無腹壁青筋暴露。鼓脹是由于肝、脾、腎功能失調(diào)，導(dǎo)致氣滯、血瘀、水濕聚于腹中。水腫乃肺、脾、腎三臟氣化失調(diào)，而導(dǎo)致水液泛濫肌膚。

要點四辨證論治

(一)辨證要點

水腫病證首先須辨陽水、陰水，其次應(yīng)辨病變之臟腑。先辨陰水、陽水。陽水，一般起病較快，病程較短，病因多為風邪、濕毒、水氣、濕熱。腫多從頭面開始，由上而下，繼及全身，腫處皮膚繃急光亮，按之凹陷即起，證見表、實、熱證，病人一般情況較好，無正氣大虧之象。陰水，一般起病較慢，病程較長，病因多為飲食勞倦、先天或后天因素所致的臟腑虧損。腫多由下而上，繼及全身，腫處皮膚松弛，按之凹陷不易恢復(fù)，甚則按之如泥，證見里、虛、寒證，病人一般情況較差，臟腑功能明顯受損。陽水、陰水亦可相互轉(zhuǎn)化。其次辨病變之臟腑，在肺、脾、腎、心、肝之差異。肺水多并見咳逆；脾水多并見脘腹?jié)M悶而食少；腎水多并見腰膝酸軟，或見肢冷，或見煩熱；心水多并見心悸、怔仲；肝水多并見胸脅脹滿。最后，對于虛實夾雜，多臟共病者，應(yīng)仔細辨清本虛標實之主次。

(二)治療原則

發(fā)汗、利尿、瀉下逐水為治療水腫的三條基本原則，具體應(yīng)用視陰陽虛實不同而異。陽水以祛邪為主，應(yīng)予發(fā)汗、利水或攻逐，同時配合清熱解毒、理氣化濕等法；陰水當以扶正為主，健脾溫腎，同時配以利水、養(yǎng)陰、活血、祛瘀等法。對于虛實夾雜者，則當兼顧，或先攻后補，或攻補兼施。

(三)證治分類

1.陽水

(1)風水相搏證

證候：眼瞼浮腫，繼則四肢及全身皆腫，來勢迅速，多有惡寒，發(fā)熱，肢節(jié)酸楚，小便不利等癥。偏于風熱者，伴咽喉紅腫疼痛，舌質(zhì)紅，脈浮滑數(shù)。偏于風寒者，兼惡寒，咳喘，舌苔薄白，脈浮滑或浮緊。

證機概要：風邪襲表，肺氣閉塞，通調(diào)失職，風遏水阻。

治法：疏風清熱，宣肺行水。

代表方：越婢加術(shù)湯加減。

常用藥：麻黃、杏仁、防風、浮萍、白術(shù)、茯苓、澤瀉、車前子、石膏、桑白皮、黃芩。

加減：若風寒偏盛，去石膏，加蘇葉、桂枝、防風祛風散寒；若風熱偏盛，可加連翹、桔梗、板藍根、鮮蘆根，以清熱利咽，解毒散結(jié)；若咳喘較甚，可加杏仁、前胡，以降氣定喘；如見汗出惡風，衛(wèi)陽已虛，則用防已黃芪湯加減，以益氣行水；若表證漸解，身重而水腫不退者，可按水濕浸漬證論治。

(2)濕毒浸淫證

證候：眼瞼浮腫，延及全身，皮膚光亮，尿少色赤，身發(fā)瘡痍，甚則潰爛，惡風發(fā)熱，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈浮數(shù)或滑數(shù)。

證機概要：瘡毒內(nèi)歸脾肺，三焦氣化不利，水濕內(nèi)停。

治法：宣肺解毒，利濕消腫。

代表方：麻黃連翹赤小豆湯合五味消毒飲加減。

常用藥：麻黃、杏仁、桑白皮、赤小豆、銀花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵。

加減：膿毒甚者，當重用蒲公英、紫花地丁清熱解毒；濕盛糜爛者，加苦參、土茯苓；風盛者，加白鮮皮、地膚子；血熱而紅腫，加丹皮、赤芍；大便不通，加大黃、芒硝；癥見尿痛、尿血，乃濕熱之邪下注膀胱，傷及血絡(luò)，可酌加涼血止血之品，如石韋、大薊、薺菜花等。

(3)水濕浸漬證

證候：起病緩慢，病程較長，全身水腫，下肢明顯，按之沒指，小便短少，身體困重，胸悶，納呆，泛惡，苔白膩，脈沉緩。

證機概要：水濕內(nèi)侵，脾氣受困，脾陽不振。

治法：運脾化濕，通陽利水。

代表方：五皮飲合胃苓湯加減。

常用藥：桑白皮、陳皮、大腹皮、茯苓皮、生姜皮、蒼術(shù)、厚樸、草果、桂枝、白術(shù)、茯苓、豬苓、澤瀉。

加減：外感風邪，腫甚而喘者，可加麻黃、杏仁宣肺平喘；面腫，胸滿，不得臥，加蘇子、葶藶子降氣行水；若濕困中焦，脘腹脹滿者，可加川椒目、大腹皮、干姜溫脾化濕。

(4)濕熱壅盛證

證候：遍體浮腫，皮膚繃急光亮，胸脘痞悶，煩熱口渴，小便短赤，或大便干結(jié)，舌紅，苔黃膩，脈沉數(shù)或濡數(shù)。

證機概要：濕熱內(nèi)盛，三焦壅滯，氣滯水停。 

治法：分利濕熱。

代表方：疏鑿飲子加減。

常用藥：羌活、秦艽、防風、大腹皮、茯苓皮、生姜皮、豬苓、茯苓、澤瀉、椒目、赤小豆、黃柏、商陸、檳榔、生大黃。

加減：腹?jié)M不減，大便不通者，可合己椒藶黃丸，以助攻瀉之力，使水從大便而泄；若腫勢嚴重，兼見喘促不得平臥者，加葶藶子、桑白皮瀉肺利水；若濕熱久羈，亦可化燥傷陰，癥見口燥咽干，可加白茅根、蘆根，不宜過用苦溫燥濕、攻逐傷陰之品。

攻下逐水法是治療陽水的一種方法，即《內(nèi)經(jīng)》“去菀陳巫”之意。只宜用于病初體實腫甚,正氣尚旺，用發(fā)汗、利水法無效，癥見全身高度浮腫，氣喘，心悸，腹水，小便不利，脈沉而有力者。使用該法，宜抓住時機，以逐水為急，使水邪從大小便而去，可用十棗湯治療，但應(yīng)中病即止，以免過用傷正。待水退后，即行調(diào)補脾胃，以善其后。病至后期，脾腎兩虧而水腫甚者，逐水峻藥應(yīng)慎用。

2.陰水

(1)脾陽虛衰證

證候：身腫日久，腰以下為甚，按之凹陷不易恢復(fù)，脘腹脹悶，納減便溏，面色不華，神疲乏力，四肢倦怠，小便短少，舌質(zhì)淡，苔白膩或白滑，脈沉緩或沉弱。

證機概要：脾陽不振，運化無權(quán)，土不制水。

治法：健脾溫陽利水。

代表方：實脾飲加減。

常用藥：干姜、附子、草果、桂枝、白術(shù)、茯苓、澤瀉、車前子、木瓜、木香、厚樸、大腹皮。

加減：氣虛甚，癥見氣短聲弱者，可加人參、黃芪以健脾益氣；若小便短少，可加桂枝、澤瀉，以助膀胱氣化而行水。

(2)腎陽衰微證

證候：水腫反復(fù)消長不已，面浮身腫，腰以下甚，按之凹陷不起，尿量減少或反多，腰酸冷痛，四肢厥冷，怯寒神疲，面色晚白，甚者心悸胸悶，喘促難臥，腹大脹滿，舌質(zhì)淡胖，苔白，脈沉細或沉遲無力。

證機概要：脾腎陽虛，水寒內(nèi)聚。

治法：溫腎助陽，化氣行水。

代表方：濟生腎氣丸合真武湯加減。

常用藥：附子、肉桂、巴戟肉、仙靈脾、白術(shù)、茯苓、澤瀉、車前子、牛膝。

加減：小便清長量多，去澤瀉、車前子，加菟絲子、補骨脂以溫固下元。若癥見面部浮腫為主，表情淡漠，動作遲級，形寒膠冷，治以溫補腎陽為主，方用右歸丸加減。病至后期，因腎陽久衰，陽損及陰，可導(dǎo)致腎陰虧慮，出現(xiàn)腎陰虛為主的病證，表現(xiàn)為水腫反復(fù)發(fā)作，精神疲意，腰酸遺精，口渴干燥，五心煩熱，舌紅，脈細弱等，治當滋補腎陰為主，兼利水濕，但養(yǎng)陰不宜過于滋膩，以防傷害陽氣，反助水邪。方用左歸丸加澤瀉、茯苓、冬葵子等。腎廢肝旺，頭昏頭痛，心慌腿軟者，加鱉甲、牡蠣、杜仲、桑寄生、野菊花、夏枯草。如病程纏綿，反復(fù)不愈，正氣日衰，復(fù)感外邪，證見發(fā)熱惡寒，腫勢增劇，小便短少，此為虛實夾雜，本虛標實之證，治當急則治標，先從風水論治，但應(yīng)顧及正氣虛衰一面，不可過用解表藥，以越婢湯為主，酌加黨參、菟絲子等補氣溫腎之藥，扶正與祛邪并用。

(3)瘀水互結(jié)證

證候：水腫延久不退，腫勢輕重不一，四肢或全身浮腫，以下肢為主，皮膚瘀斑，腰部刺痛，或伴血尿，舌紫暗，苔白，脈沉細澀。

證機概要：水停濕阻，氣滯血瘀，三焦氣化不利。

治法：活血祛瘀，化氣行水。

代表方：桃紅四物湯合五苓散。

常用藥：當歸、赤芍、川芎、丹參、益母草、紅花、凌霄花、路路通、桃仁、桂枝、附子、茯苓、澤瀉、車前子。

加減：全身腫甚，氣喘煩悶，小便不利，此為血瘀水盛，肺氣上逆，可加葶藶子、川椒目、澤蘭以逐瘀瀉肺；如見腰膝酸軟，神疲乏力，乃為脾腎虧虛之象，可合用濟生腎氣丸以溫補脾腎，利水腫；對氣陽虛者，可配黃芪、附子益氣溫陽以助化瘀行水之功。對于久病水腫者，雖無明顯瘀阻之象，臨床上亦常合用益母草、澤蘭、桃仁、紅花等藥，以加強利尿消腫的效果。