診斷和鑒別診斷

　　一、.診斷

　　根據(jù)病史、體格檢查與實(shí)驗(yàn)室檢查，判斷高血壓危象并作出分類一般并不困難。主要依據(jù)：

　　(1)收縮壓和(或)舒張壓突然驟升，伴有相應(yīng)靶器官功能障礙。

　　(2)臨床癥狀

　　血壓顯著增高，收縮壓升高可達(dá)200 mmHg以上，嚴(yán)重時(shí)舒張壓也顯著增高，可達(dá)117 mmHg以上。

　　1)自主神經(jīng)功能失調(diào)征象：發(fā)熱感、多汗、口干、寒戰(zhàn)、手足震顫、心悸等。

　　2)靶器官急性損害的表現(xiàn)：

　　①視力模糊、視力喪失，眼底檢查可見視網(wǎng)膜出血、滲出，視盤水腫;

　?、谛貝?、心絞痛、心悸、氣急、咳嗽，甚至咳泡抹痰;

　　③尿頻、少尿，血漿肌酐和尿素氮增高;④一過性感覺障礙、偏癱、失語.嚴(yán)重者煩躁不安或嗜睡。

　　(3)常有基礎(chǔ)疾?。喝缭l(fā)性高血壓、腎炎、腎血管疾病、虹高癥、嗜鉻細(xì)胞瘤等。

　　(4)輔助檢查

　　1)血常規(guī)：個(gè)別患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，中性粒細(xì)胞分類升高。

　　2)尿常規(guī)：可有尿蛋白，尿檢發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞、紅細(xì)胞或透明管型。

　　3)腎功能：血尿素氮和肌酐增加，尿素或內(nèi)生肌酐清除率減低等。

　　4)頭顱CT：多無明確出血或新發(fā)梗死灶。

　　二、　高血壓危象各臨床類型的診斷

　　1.急進(jìn)型高血壓和惡性高血壓

　　　　急進(jìn)型或惡性高血壓的特點(diǎn)是血壓升高伴腦病或者腎病，兩者主要區(qū)別是前者視網(wǎng)膜病變?yōu)棰蠹?jí)，而后者視阿膜病變?yōu)棰艏?jí)。從臨床角度看，惡性高血壓可看作是急進(jìn)型高血壓的晚期階段。兩者均可出現(xiàn)血壓顯著升高、體重下降、頭痛、視網(wǎng)膜病變和腎功能損害(氮質(zhì)血癥、蛋白尿、血尿)等。惡性高血壓患者舒張壓≥130～140 mmHg，但血壓水平并不是判斷嚴(yán)重程度的可靠指標(biāo)。而是取決于血管損害的程度。患者通常出現(xiàn)枕部劇痛且早晨劇烈，以及視物模糊、失明等癥狀?；颊哂袝r(shí)也會(huì)因?yàn)樽笮墓δ懿蝗蚰I衰竭，出現(xiàn)充血性心力衰竭、氮質(zhì)血癥伴發(fā)蛋白尿，出現(xiàn)氮質(zhì)血癥的患者即使治療及時(shí)，腎臟功能也不能完全恢復(fù)。

　　2.高血壓腦病

　　高血壓腦病是重癥高血壓少見卻很嚴(yán)重的并發(fā)癥，通常在慢性高血壓控制不佳或者惡性高血壓時(shí)發(fā)生，其臨床癥狀取決于血壓升高的水平及升高的速度。腎功能不全患者高血壓腦病的發(fā)生率較腎功能正常者高。高血壓腦病臨床表現(xiàn)一般在12～48小時(shí)內(nèi)相繼出現(xiàn)。大多數(shù)患者具有頭痛、抽搐和意識(shí)障礙三大特征，謂之高血壓腦病三聯(lián)征，其他臨床特征包括噴射性嘔吐、視覺障礙(輕至視物模糊，重至失明)以及短暫局灶性神經(jīng)支配缺失。兒童可能以泛發(fā)或局灶性癲癇發(fā)作為主要臨床特征。眼底檢查可見廣泛微小動(dòng)脈痙攣，伴有滲出、出血，多數(shù)可見視乳頭水腫。

　　高血壓腦病需和高血壓導(dǎo)致的其他急性神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥相鑒別，包括腦梗死、腦出血及尿毒癥腦病。試驗(yàn)性降壓治療能否迅速改善患者癥狀是高血壓腦病的唯一確診途徑。

　　一旦疑診高血壓腦病，必須迅速降低患者血壓，但仍需保持舒張壓略高于l00mmHg。治療最重要的目的在于防止神經(jīng)系統(tǒng)永久性損害。快速降壓治療可使高血壓腦病的癥狀得到迅速、有效的改善，但血壓不能下降過快或降至過低的水平，治療中需加強(qiáng)血壓監(jiān)測(cè)。

　　3.重癥高血壓和中風(fēng)

　　急性腦血管綜合征(中風(fēng))和重癥高血壓構(gòu)成了臨床治療中相互矛盾的兩個(gè)方面。當(dāng)顱內(nèi)壓因?yàn)槌鲅蛩ㄈ怨Ｋ蓝邥r(shí)，腦血流量的自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制將不再起作用，而系統(tǒng)血壓的降低將會(huì)導(dǎo)致腦血流量進(jìn)一步減少;另外.持續(xù)重癥高血壓則會(huì)導(dǎo)致病情惡化。臨床處理中風(fēng)綜合征患者發(fā)生的高血壓危象尚無絕對(duì)的治療標(biāo)準(zhǔn)，只是基于其發(fā)病機(jī)制，建議將血壓降至接近正常的水平，但注意不能影響大腦功能。必須防止這部分患者出現(xiàn)低血壓，避免將舒張壓降至100 mmHg以下。如果病情進(jìn)展或神經(jīng)系統(tǒng)癥狀惡化，需要暫停降壓治療，并重新評(píng)估治療方法。

　　4.高血壓合并急性冠脈綜合征(ACS)

　　急性心肌梗死或不穩(wěn)定性心絞痛可能伴發(fā)高血壓。這種情況可以由于既往高血壓引起，也可以由于疼痛引起血壓增高?；颊弑憩F(xiàn)為急性胸骨后疼痛伴大汗，呈瀕死狀態(tài)，惡心，嘔吐。結(jié)合心電圖可做出正確診斷。

　　靜脈應(yīng)用硝酸甘油，口服鎮(zhèn)靜劑，β受體阻滯劑可以較快使血壓降低。在這種情況下，溶栓治療增加出血的危險(xiǎn)性(入院時(shí)SBP(收縮壓)>165mmHg或DBP>95 mmHg，則溶栓治療顱內(nèi)出血的危險(xiǎn)性增加2倍)，可以進(jìn)行急診PCI，以挽救存活心肌。

　　5.急性肺水腫 重癥高血壓患者左心室的壓力負(fù)荷增加，導(dǎo)致舒張末期心肌纖維長(zhǎng)度以及左室的容量負(fù)荷增加，心肌耗氧增加，引發(fā)急性左心衰和急性肺水腫，包括缺血以及左室收縮、舒張功能不全。其主要特征是肺靜脈、左房壓力增高引起肺泡內(nèi)液體聚積，表明左右心腔短暫而嚴(yán)重的血流不匹配。重度高血壓但無癥狀者右心導(dǎo)管檢查顯示肺動(dòng)脈和毛細(xì)血管的壓力均低于肺泡內(nèi)液體滲出的壓力界限。血漿心房鈉肽水平增高?；颊咦笫绎@著肥厚，舒張充盈功能受損，左房和肺靜脈的壓力增高，以達(dá)到正常的心排血量。

　　6.急性主動(dòng)脈壁夾層 主動(dòng)脈夾層是指血液滲人主動(dòng)脈壁中層。形成夾層血腫，并沿著主動(dòng)脈壁延伸剝離。

　　(1)最常見的癥狀：胸部、肩胛間區(qū)、頸部及骶骨處嚴(yán)重疼痛，有時(shí)易與急性心肌梗死相混淆。主動(dòng)脈壁夾層導(dǎo)致的疼痛起病突然，并且一開始就表現(xiàn)得異常劇烈，患者往往主訴撕裂樣、害破樣、搏動(dòng)樣、剝脫樣或者燒心樣疼痛，甚至出現(xiàn)瀕死感;而急性心肌梗死患者相對(duì)起病隱襲，表現(xiàn)為陣發(fā)性疼痛。此外，主動(dòng)脈夾層患者還會(huì)出現(xiàn)暈蹶、意識(shí)模糊、頭痛、咯血、呼吸困難、惡心、嘔吐、黑便或嘔血等癥狀。

　　(2)最常見的病理改變：主動(dòng)脈中層囊性壞死。其有兩種主要的分類方法，包括Standford法和De Bakey法。Standford A型即升主動(dòng)脈逆行撕裂，引起主動(dòng)脈瓣環(huán)擴(kuò)張，主動(dòng)脈瓣反流，夾層還可擴(kuò)展人心包，引起血性心包積液、心包填塞;Standford B型是指夾層發(fā)生于鎖骨下動(dòng)脈以遠(yuǎn)。De Bakey I型病變發(fā)生于升主動(dòng)脈，擴(kuò)展范圍超過主動(dòng)脈弓部到降主動(dòng)脈;Ⅱ型病變局限于升主動(dòng)脈，病變部位從降主動(dòng)脈左鎖骨下動(dòng)脈開口遠(yuǎn)端開始，包括或超過胸主動(dòng)脈。

　　(3)常用輔助檢查;可根據(jù)不同情況選擇行CT、經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖(TTE)、經(jīng)食道超聲(TEES)、MRI檢查，可幫助診斷。

　　(4)治療：一旦疑診主動(dòng)脈夾層，必須立即使患者血壓平穩(wěn)地降至接近正常水平。在選用藥物治療時(shí)必須牢記：主動(dòng)脈壁所受剪切力大小取決于心室搏動(dòng)的力度和速率以及每搏血流量，選擇的藥物必須有助于降低這三個(gè)因素的水平。但也不應(yīng)降壓過快，否則會(huì)使心臟搏動(dòng)反射性加速，必須禁忌。此時(shí)可以考慮選擇曲美芬，其是一種神經(jīng)節(jié)阻斷藥，特點(diǎn)是降壓平穩(wěn)、起效迅速，可降低導(dǎo)致心肌收縮的神經(jīng)傳導(dǎo)，井具有負(fù)性肌力作用，減弱源自心臟的脈搏波。但是，曲美芬臨床應(yīng)用不廣泛，很多醫(yī)師不熟悉，因此可以考慮選擇其他的藥物治療，比如拉貝洛爾(α、β受體阻斷劑)或者艾司洛爾(超短效β受體阻斷劑)聯(lián)合硝普鈉。

　　7.嗜鉻細(xì)胞瘤危象

　　嗜鉻細(xì)胞瘤患者發(fā)生高血壓危象時(shí)表現(xiàn)為血壓發(fā)作性驟然升高，伴有大量出汗、心動(dòng)過緩、膚色蒼白、麻木感以及四肢發(fā)冷。每次發(fā)作持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)不等，發(fā)作的周期可以是一日數(shù)次至1個(gè)月1次或更少。臨床疑診嗜鉻細(xì)胞瘤時(shí)，必須靜脈給予α受體阻滯劑酚妥拉明1～5 mg，如有必要，可在數(shù)分鐘后重復(fù)給予。硝普鈉可代替酚妥拉明，只是酚妥拉明更具特異性。若伴發(fā)心律失常，可給予β受體阻滯劑，但往往需要在此之前給予酚妥拉明或者酚芐明，否則β受體阻滯劑會(huì)發(fā)揮其潛在的外周血管收縮作用。拉貝洛爾作為一種α、β受體阻滯劑，也可以用于這類患者，但有時(shí)無效。

　　三、鑒別診斷

　　神經(jīng)系統(tǒng)檢查發(fā)現(xiàn)有局灶性病變時(shí)注意與顱內(nèi)占位性病變、腦炎、腦出血性疾病和腦缺血性疾病等相鑒別，頭部CT、MRI檢查有助于診斷。需注意的是，如果嚴(yán)重頭痛伴高血壓時(shí)，在血壓下降之后頭痛仍無明顯改善，小心 診蛛網(wǎng)膜下腔出血。

　　視網(wǎng)膜出血病變可見于出血性疾病、膠原疾病、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎等;視神經(jīng)乳頭假性水腫可見于先天異?；驀?yán)重遠(yuǎn)視眼，應(yīng)注意鑒別。顱內(nèi)占位性病變引起的眼底病變一般較輕，而且視乳頭水腫多為單側(cè)。