57歲女性，于30年前在無明顯誘因下發(fā)現(xiàn)頸部有一雞蛋大小包塊，質(zhì)軟，未就診。近3年來腫塊逐漸增大，呈鵝蛋大小，且質(zhì)地變硬。經(jīng)影像學檢查，發(fā)現(xiàn)該患者患有……

病例介紹

女性，57歲。于30年前在無明顯誘因下發(fā)現(xiàn)頸部有一雞蛋大小包塊，質(zhì)軟，無特殊不適，未就診，但近3年來腫塊逐漸增大，呈鵝蛋大小，且質(zhì)地變硬。自發(fā)病以來無明顯消瘦，無胸悶、氣短，無聲嘶，無發(fā)熱，無咳嗽咳痰，大小便無異常。

既往史：既往體健，否認肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認心臟病、糖尿病等慢性病史。否認外傷、手術及輸血史。否認藥物、食物過敏史。

專科情況

頸前左側(cè)可見大小約12cm×10cm腫塊，表面無紅腫，無觸痛，質(zhì)軟，界限清楚，可隨吞咽移動，波動感不明顯，頸軟，氣管居中，活動功能無異常。

影像學檢查

頸部包塊B超示：甲狀腺左葉實質(zhì)性包塊。甲狀腺血流及靜態(tài)顯像示：甲狀腺左葉較大“涼”結(jié)節(jié)。瓦-米式位示：氣管向右移位，無氣管塌陷。

甲狀腺CT檢查：CT檢查設備為256層iCT，病人采取仰臥位，掃描范圍自外耳道平面至下頜角以下，常規(guī)掃描層厚為0.9mm、層間隔0.9mm，電壓120kV，管電流280mA，矩陣512×512；經(jīng)右肘靜脈團注法增強掃描，碘海醇80ml，流速4ml/s，動脈期25秒掃描，靜脈期60秒掃描。見圖1。

圖1 甲狀腺CT

A、B.甲狀腺CT橫斷面平掃；C~H.甲狀腺CT橫斷面增強

問題1 根據(jù)以上甲狀腺左葉腫塊CT平掃圖像，病變的特點不包括（單選）

A.囊性病變

B.囊實性病變

C.病變內(nèi)鈣化灶

D.氣管、食管及左側(cè)胸鎖乳突肌受壓

答案A 解析：甲狀腺左葉病變邊界清楚，形態(tài)較規(guī)則，密度不均勻，部分為實性改變，部分為囊性灶，其內(nèi)可見斑點狀粗大鈣化灶，氣管及食管向右推移，左側(cè)頸總動脈向左后推移，胸鎖乳突肌向左前推移。根據(jù)表現(xiàn)病變不是單純囊性病變。

問題2 根據(jù)以上CT平掃及強化特點，甲狀腺左葉病變診斷方向為（單選）

A.良性腫瘤

B.惡性腫瘤

C.腫瘤樣病變

D.感染性病變

答案C 解析：該病灶病史時間長，無發(fā)熱及疼痛；病變位于一側(cè)甲狀腺，邊界清楚；甲狀腺血流及靜態(tài)顯像示：甲狀腺左葉較大“涼”結(jié)節(jié)。因此不考慮惡性腫瘤及感染性病變。病變強化特點為結(jié)節(jié)狀改變，呈現(xiàn)腫塊樣，故考慮腫瘤樣病變。

問題3 根據(jù)以上臨床資料與CT表現(xiàn)特點，該病例最可能的診斷為（單選）

A.甲狀腺炎

B.甲狀腺腺瘤

C.甲狀腺癌

D.結(jié)節(jié)性甲狀腺腫

答案D

術中所見

充分暴露甲狀腺，見甲狀腺左葉約8.0cm×6.0cm大小實性包塊，邊界清楚，包膜完整，右葉未及異常，未見腫大淋巴結(jié)。決定行甲狀腺左葉全切除，右葉部分切除。

病理：左側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴鈣化，局灶性腺體重度增生。

診斷分析思路

1.本病例影像學表現(xiàn)提示的診斷線索

CT平掃可見甲狀腺左葉圓形以低密度為主病灶，大小為8.0cm×6.5cm，邊界清晰，邊緣尚光整，其內(nèi)密度不均勻，低密度區(qū)CT值18HU，部分密度稍高，并可見斑點狀粗大鈣化影；CT增強后，甲狀腺左葉病變呈不均勻漸進性強化，結(jié)節(jié)狀改變，動脈期強化區(qū)CT值99HU，靜脈期CT值85HU，且強化范圍增大，提示該病變的血供較為豐富，應該考慮腫瘤樣病變，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫可能性大。

2.本病例的讀片思路

（1）發(fā)現(xiàn)病變與認證：

本病例CT掃描發(fā)現(xiàn)起源于甲狀腺較為容易，但要觀察病變是囊性、實質(zhì)性或囊實性及其供血，CT增強掃描十分必要，易于顯示囊實性病變及其供血情況，其結(jié)節(jié)狀改變更加顯著，有助于判定病灶的血液供應情況。本病例基本征象為類圓形、邊緣清晰、內(nèi)粗大鈣化、結(jié)節(jié)狀強化之腫塊。

（2）定位診斷：

定位診斷的含義，一是確定病灶位于什么部位，二是明確病灶可能來源于什么組織結(jié)構(gòu)。對于本病例來說，病灶位于甲狀腺左葉內(nèi)，呈現(xiàn)腫塊影，本病例的定位診斷較容易，但需要與鄰近結(jié)構(gòu)病變鑒別。

（3）定性診斷：

本病例特點為臨床上57歲中老年女性，無任何自覺不適，病史較長，不考慮惡性腫瘤和感染性病變，惡性病變生長迅速，且一般有淋巴結(jié)及其他轉(zhuǎn)移；感染性病變一般有疼痛、發(fā)熱等不適癥狀。本病變需要與良性腫瘤鑒別，主要是和甲狀腺腺瘤鑒別，甲狀腺腺瘤常為單發(fā)，邊界清楚；結(jié)節(jié)性甲狀腺腫常為多發(fā)結(jié)節(jié)及腫物。本病例術前正確診斷對手術方式及預后很重要。

診斷與鑒別診斷

1.診斷要點

本病例的特點為中老年女性病人，頸前無痛性腫物。甲狀腺左葉不對稱性增大，其內(nèi)多發(fā)散在不規(guī)則強化結(jié)節(jié)影，斑點狀粗大鈣化，腫塊雖然很大，但與鄰近氣管、食管及血管等無明顯侵犯或浸潤征象，雙側(cè)鎖骨上區(qū)未見腫大淋巴結(jié)。甲狀腺血流及靜態(tài)顯像示：甲狀腺左葉較大“涼”結(jié)節(jié)。因此，該病例考慮結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，需要全面結(jié)合臨床、輔助檢查及影像特點。

2.鑒別診斷

（1）濾泡性腺瘤：

濾泡性腺瘤是甲狀腺最常見的原發(fā)性良性腫瘤，其與結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴腺瘤樣增生均可表現(xiàn)為高、等或低強化，在影像學上極難鑒別，但前者多為單發(fā)結(jié)節(jié)、平掃密度均勻（圖2），而后者則多為多發(fā)結(jié)節(jié)、密度不均，一旦結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴腺瘤樣增生表現(xiàn)為單發(fā)結(jié)節(jié)，兩者無法單純通過影像學進行鑒別。

圖2 濾泡性腺瘤：A.頸部CT橫斷面；B.頸部CT橫斷面增強

（2）濾泡細胞癌：

多單發(fā)，呈圓形或橢圓形，包膜厚而不均，可以發(fā)生鈣化，表現(xiàn)為厚壁環(huán)狀鈣化，鈣化常不連續(xù)；增強后，腫瘤內(nèi)部常因血栓形成而強化程度低于周圍甲狀腺組織，呈低強化表現(xiàn)（圖3），尤其是中央呈星芒狀的低強化對于濾泡細胞癌的診斷具有重要價值。盡管部分濾泡細胞癌具有一定影像學特征，但大部分濾泡細胞癌仍缺乏特征性的影像學表現(xiàn)，其與濾泡性腺瘤和結(jié)節(jié)性甲狀腺腫只能通過組織學進行鑒別。

圖3 濾泡細胞：A.頸部CT橫斷面；B.頸部CT橫斷面增強

（3）乳頭狀癌：

甲狀腺最常見的惡性腫瘤，CT常表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則、咬餅征、增強后范圍縮小/模糊和微鈣化，易出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（圖4）。

圖4 乳頭狀癌：A.頸部CT橫斷面；B.頸部CT橫斷面增強

（4）淋巴瘤：

多見于橋本甲狀腺炎病人，短期內(nèi)腫塊迅速增大，CT平掃及增強密度多較均勻，強化程度呈輕中度，周圍血管呈包繞而非推移樣表現(xiàn)，較大瘤體常向氣管食管溝延伸（見圖1）。

專家點評

該例病變位于甲狀腺左葉，左葉不對稱性增大，其內(nèi)多發(fā)散在不規(guī)則強化結(jié)節(jié)影，斑點狀粗大鈣化，鈣化周圍可見星狀偽影，提示鈣化為長期慢性形成，而且鈣化比較致密。腫塊雖然很大，但與鄰近氣管、食管及血管等無明顯侵犯或浸潤征象。病變內(nèi)部可見多發(fā)囊變區(qū)，增強檢查實性部分呈明顯均勻強化，包膜完整。雙側(cè)鎖骨上區(qū)未見腫大淋巴結(jié)。提示病變?yōu)榱夹?。病變多發(fā)，伴囊變、鈣化，臨床為中老年女性病人，頸前無痛性腫物。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫診斷明確。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫常常較大，術前影像學的評估包括：①病變的范圍，累及胸骨下的范圍決定手術治療的方式，手術是否需要打開胸骨；②病變與氣管的關系，是否具有氣管軟化，如果存在氣管軟化，要提醒臨床醫(yī)生手術過程中以及術后出現(xiàn)呼吸困難；③注意是否合并甲狀腺癌，尤其是乳頭狀癌。要仔細尋找包膜是否完整，內(nèi)部有無微小的乳頭，以及鄰近Ⅵ區(qū)或Ⅳ區(qū)是否伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

（病例供稿：西安市中心醫(yī)院　楊想春　鄔小平）

（點評專家：天津市第一中心醫(yī)院　夏爽）

（環(huán)球醫(yī)學編輯：余霞霞）