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慢性萎縮性胃炎中醫(yī)診療

 疼痛指南 2021-01-19

  CAG是慢性胃炎的一種類型,系指胃黏膜上皮遭受反復(fù)損害導(dǎo)致固有腺體的減少,伴或不伴纖維替代、腸腺化生和(或)假幽門腺化生(IM)的一種慢性胃部疾病。該病歸屬中醫(yī) “胃痞”“虛痞”“痞滿”“胃痛”“嘈雜”等病范疇。

發(fā)病機(jī)制

····

 有證據(jù)支持幽門螺桿菌感染為CAG 的發(fā)病原因,且與CAG 活動性改變及反復(fù)難愈有關(guān)。此外與環(huán)境因素、宿主對Hp感染反應(yīng)性、膽汁反流、免疫、 遺傳、年齡、高鹽及低維生素飲食等因素有關(guān)。

 病因病機(jī)

···· 

胃在生理上以和降為順,在病理上因滯而病。該病主要與情志失和、飲食不調(diào)、外邪犯胃(包括Hp感染)、藥物所傷以及先天稟賦不足脾胃素虛等多種因素有關(guān)。

上述病因損脾傷胃,致使脾失健運(yùn),胃失和降,中焦樞機(jī)不利,氣機(jī)升降失調(diào),從而產(chǎn)生氣滯、食停、濕(痰)阻、寒凝、火郁、血瘀等各種病理產(chǎn)物,諸郁阻胃,進(jìn)一步妨礙脾胃氣機(jī)之升降;另一方面由于脾胃運(yùn)納功能受損,氣血生化乏源而致胃絡(luò)失養(yǎng)。該病病位 在 胃,與肝、脾兩臟密切相關(guān)。CAG 病 程 較 長,臨床常表現(xiàn)為本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜之證,本虛主要是脾氣 虛和胃陰虛,標(biāo)實(shí)主要是氣滯、濕熱和血瘀,脾虛、氣滯、血瘀 是其基本病機(jī),其中,血瘀是最重要的病理因素,是疾病發(fā)生 發(fā)展甚至惡變的關(guān)鍵病理環(huán)節(jié)。

診斷

····

CAG 的確診有賴于胃鏡與病理檢查,尤以后者 的價(jià) 值更大。

 臨床表現(xiàn) 

     CAG臨床表現(xiàn)形式多樣,部分患者可無明顯癥狀,有 癥狀者主要表現(xiàn)為非特異性消化不良,上腹部不適、飽脹、疼痛該病最常見的臨床癥狀,可伴有食欲不振、嘈 雜、噯 氣、反 酸、惡心、口苦等消化道癥狀,部分患者還可有乏力、消瘦、健 忘、焦慮、抑郁等全身或精神癥狀。上述癥狀可由飲食不當(dāng)、 情緒激動或抑郁、勞累和氣候變化而誘發(fā)。消化不良癥狀的有無及其嚴(yán)重程度與組織學(xué)所見和胃鏡分級無明顯相關(guān)性。 

采集病史時(shí)需了解:

①癥狀發(fā)生的性質(zhì)、程度和頻率;

②可能的誘發(fā)或加重因素,如進(jìn)餐、情緒、受涼、藥物等,有無夜間癥 狀;

③食欲、進(jìn)食量有無變化,有無體重下降以及營養(yǎng)不良狀 況;

④患者的進(jìn)食行為、心理狀態(tài)以及是否影響生存質(zhì)量;⑤ 有無重疊癥狀,如燒心、反酸、胸骨后疼痛、腹瀉或便秘等;

⑥ 仔細(xì)詢問有無報(bào)警征象,如消瘦、貧血、上腹包塊、黑便等,對 有報(bào)警征象者建議進(jìn)行血清腫瘤標(biāo)志物篩查及影像學(xué)檢查, 并盡早行胃鏡及病理組織學(xué)檢查;

⑦注意有無消化道腫瘤家 族史;

⑧對焦慮、抑郁明顯者,建議行??圃\斷和評估。 

胃鏡及病理組織診斷

  胃鏡診斷 CAG 胃鏡診斷依據(jù):黏膜紅白相間、以 白為主,黏膜皺襞變平甚至消失,黏膜血管顯露,黏膜呈顆粒 狀或結(jié)節(jié)樣。如伴有膽汁反流、糜爛、黏膜內(nèi)出血等,描述為 萎縮性胃炎伴膽汁反流、糜爛、黏膜內(nèi)出血等。胃鏡下萎縮性胃炎有2種類型,即單純萎縮性胃炎和萎縮性胃炎伴增生。單純萎縮性胃炎主要表現(xiàn)為黏膜紅白相間,以白為主,皺襞變平甚至消失,血管顯 露;萎縮性胃炎伴增生主要表現(xiàn)為黏膜呈顆粒狀或結(jié)節(jié)狀。 

病理活檢取材   用于研究時(shí),建議根據(jù)新悉尼分類 系統(tǒng)要求?。祲K標(biāo)本:見 圖1。1,2 =胃 竇(距 幽 門2~3 cm 的大彎和小彎),3=胃角(中間),4,5=胃體(取 自 距 賁 門 8cm 的大彎和小彎(約距胃角近側(cè)4cm)),對可能或肯定存 在的病灶要另取。標(biāo)本要足夠大,并深達(dá)黏膜肌層。用于臨 床時(shí),建議取2~3塊:胃竇小彎1塊、胃竇大彎1塊和 胃體小彎1塊。不同部位的標(biāo)本須分瓶裝。病理檢查申請單須向 病理科提供取材部位、胃鏡所見和簡要病史。

萎縮的病理診斷  只要慢性胃炎病理活檢顯示有固有腺體 萎縮,即可診斷為萎縮性胃炎,而不管活檢標(biāo)本的萎縮塊數(shù)和程度。臨床醫(yī)師可根據(jù)病理結(jié)果并結(jié)合胃鏡所見,最后做 出萎縮范圍和程度的判斷。 

病理組織學(xué)病變分級 對5種形態(tài)學(xué)變量(Hp感染、萎縮、腸化、慢性炎癥、活動性)分成無、輕度、中度和重度 4級。診斷標(biāo)準(zhǔn)采用我國制定標(biāo)準(zhǔn)與悉尼系統(tǒng)的直觀模 擬評分法并用。如有 ATP要 注明, 可分為輕度和重度(或低級 別 和 高 級 別)2級,但 考 慮 臨 床 可 操作性,專家建議仍采用輕度、中度和重度3級分法。色素胃鏡、放大胃鏡對胃鏡下胃炎分類有一定幫助;血清促胃液素 G17、胃蛋白酶Ⅰ和Ⅱ有助于判斷有無萎縮和萎 縮部位;對腹脹、噯氣、食量減少癥狀明顯者,可 行 X 線 鋇 條 通過試驗(yàn)或胃電圖檢查以了解胃動力情況;合 并 明 顯 焦 慮、 抑郁者建議專科檢查和測評。 

中醫(yī)病名

       以胃脘疼痛、飽 脹、痞悶、噯 氣、納 呆 等 為 主 要 表現(xiàn),屬中醫(yī)“痞滿”“胃痞”“虛痞”“胃 痛”“嘈 雜”等 范 疇。

     以脘脹滿痞悶為主癥者,屬于“痞滿”“胃痞”或“虛痞”范 疇;

     以胃脘疼痛為主癥者,屬“胃痛”范疇;

     以“胃中空虛不適, 似痛非痛,似饑非饑,似脹非脹,莫可名狀”為主要表現(xiàn)者,屬 “嘈雜”范疇。經(jīng)胃鏡和(或)病理確診為 CAG 而無明顯癥狀者,可參照本篇診治。 

證候分類標(biāo)準(zhǔn) 

····

1 肝胃氣滯證

主癥:①胃脘脹滿或脹痛;②脅 肋 脹 痛。

次癥:①癥狀因情緒因素誘發(fā)或加重;②噯氣頻作;③胸 悶不舒;④舌苔薄白;⑤脈弦。

2 肝胃郁熱證

主 癥:①胃脘饑嘈不適或灼痛;②脈 弦或弦數(shù)。

次證:①心煩易怒;②嘈 雜 反 酸;③口 干 口 苦;④ 大便干燥;⑤舌質(zhì)紅苔黃。

3 脾胃虛弱證(脾 胃 虛 寒 證) 

主 癥:①胃 脘 脹 滿 或 隱 痛;②胃部喜按或喜暖。

次 癥:①食 少 納 呆;②大 便 稀 溏,③ 倦怠乏力,④氣短懶言,⑤食后脘悶,⑥舌質(zhì)淡,脈細(xì)弱。 

4 脾胃濕熱證 

主 癥:①胃脘痞脹或疼痛,②舌 質(zhì) 紅, 苔黃厚或膩。

次 癥:① 口 苦 口 臭;② 惡 心 或 嘔 吐;③ 胃 脘 灼 熱;④大便黏滯或稀溏;⑤脈滑數(shù)。 

5 胃陰不足證 

主癥:①胃脘痞悶不適或灼痛;②舌紅 少津,苔少。

次癥:①饑不欲食或嘈雜;②口干;③大便 干 燥;④形瘦食少;⑤脈細(xì)。

 6 胃絡(luò)瘀血證 

主癥:①胃脘痞滿或痛有定處;②舌質(zhì) 暗紅或有瘀點(diǎn)、瘀 斑。

次 癥:①胃 痛 拒 按;②黑 便;③面 色 暗 滯;④脈弦澀。


證候確定:

主癥必備,加次癥2項(xiàng)以上即可診 斷。此 外, 上述證候可單獨(dú)出現(xiàn),也 可 相 兼 出 現(xiàn),臨床應(yīng)在辨別單一證 候的基礎(chǔ)上辨 別 復(fù) 合 證 候。同 時(shí),隨著時(shí)間的推移,證 候 可 出現(xiàn)動態(tài)變化,需認(rèn)真甄別。

 治療

····

1 辨證治療 

1 肝胃氣滯證

治法:疏 肝 解 郁,理 氣 和 胃。

主 方:柴 胡疏肝散(《景岳全書》)加減。

藥物:柴胡、香附、枳 殼、白 芍、 陳皮、佛手、百合、烏藥、甘草。 

2 肝胃郁熱證 

治 法:疏 肝 和 胃,解 郁 清 熱。

主 方:化 肝煎(《景 岳 全 書》)合 左 金 丸(《丹 溪 心 法》)加 減。

藥 物:柴 胡、赤芍、青皮、陳皮、龍膽草、黃連、吳茱萸、烏賊 骨、浙 貝 母、 丹皮、山梔、甘草。 

3 脾胃濕熱證 

治 法:清 熱 化 濕,寬 中 醒 脾。

主 方:黃 連溫膽湯(《六 因 條 辨》)加 減。

藥 物:黃 連、半 夏、陳 皮、茯 苓、枳實(shí)、蒼術(shù)、厚樸、佩蘭、黃芩、滑石。

 4 脾胃虛弱證(含脾胃虛寒證) 

治法:健脾益氣,運(yùn)中 和胃。

主方:六 君 子 湯(《太 平 惠 民 和 劑 局 方》)加 減。

藥 物:黃芪、黨參、炒白術(shù)、干姜、茯苓、半夏、陳皮、砂仁、炙甘草。 

5 胃陰不足證 

治 法:養(yǎng) 陰 生 津,益 胃 和 中。

主 方:沙 參麥冬湯(《溫病條辨》)加減。

藥物:沙參、麥冬、生 地、玉 竹、百合、烏藥、石斛、佛手、生甘草。 

6 胃絡(luò)瘀阻證 

治 法:活 血 通 絡(luò),理 氣 化 瘀。

主 方:丹 參飲(《時(shí) 方 歌 括》)合 失 笑 散(《太平惠民和劑局方》)加 減。 

藥物:丹參、檀香、砂仁、蒲黃、五靈脂、香附、元胡、三七粉。


隨癥加減

呃逆噯氣者,加柿 蒂、沉 香;

嘈 雜、燒 心、反 酸 者,加 烏 賊 骨、浙貝母、瓦 楞 子;

便 秘 者,加 瓜 簍 仁、火 麻 仁、枳 實(shí);

傷 食 者,加神曲、炒萊菔子;

胃脘冷痛,喜溫喜按,得食痛減者加桂 枝、白芍;

痞滿明 顯 者,加 蘇 梗、香 櫞 皮;

脾 虛 便 溏 者,加 炒 白 術(shù)、炮姜炭;

熱迫血行,吐血、便血者,加白及粉、三七粉、大 黃 粉;

口黏,舌苔白 膩 者,加 蒼 術(shù)、厚 樸、白 蔻 仁;

伴 有 胃 癌 前 病 變者,選加白花蛇舌草、半枝蓮、半邊蓮、三七粉、薏苡仁等。

中成藥治療 

1 摩羅丹 每次55~110粒,每日3次。和胃 降 逆、健 脾消脹、通絡(luò)定痛,適用于本虛標(biāo)實(shí)證。

 2 養(yǎng)胃舒膠囊 每次3粒,每日2次,適于氣陰兩虛證 

3 氣滯胃痛顆粒 每次5g,每日3次;胃蘇顆粒15g/ 次,口服,每日3次,適用于氣滯證。 

4 保和丸 每次6g,每日2次,適用于濕滯食積證。

 5 香砂六君丸 每 次9g,每 日2次,適用于脾胃虛弱 證。

6 香砂養(yǎng)胃丸 每 次9g,每 日2次;附子理中丸水蜜 丸6g/次,大蜜丸1粒,每日2~3次,適用于脾胃虛寒證。

 7 陰虛胃痛沖劑 每次10g,每日2次,適用于胃陰不 足證。 

其他療法 

1 針灸治療 針灸治療有助于改善 CAG 的臨床癥狀, 可減輕胃脘痛、脹 滿、噯 氣、反 酸、納 呆 等 癥 狀。各 證 型 均 可 配合應(yīng)用,尤其適用于胃動力障礙引起的疼痛或脹滿,或 寒 性、急性胃痛。

基 本 取 穴:足 三 里、中 脘、胃 俞、脾 俞、內(nèi) 關(guān)。

辨證配穴:肝胃不和加肝俞、太沖、期門;中焦郁熱加天樞、豐 ??;脾胃虛弱加脾俞、梁丘、氣海;胃陰不足加三陰交;脾胃虛 寒可 用 灸 法,選取上中下三脘、足 三 里;氣 滯 血 瘀 證 加 太 沖、 曲池、合谷;氣虛 血 瘀 證 加 血 海、膈 俞 等;兼 有 惡 心、嘔 吐、噯 氣者加上脘、膈俞。 

2 飲食治療 根據(jù)患者體質(zhì)情況和證型特點(diǎn)提出飲食 宜忌,并應(yīng)用食療方等進(jìn)行調(diào)養(yǎng),可起到輔助治療作用,促進(jìn) 疾病恢復(fù),體現(xiàn)中醫(yī)護(hù)理特色。 

3 精神心理治療 緊張、焦慮等不良情緒會誘發(fā)或加 重 CAG癥狀,無知或漠視會貽誤病情。在藥物治療的同時(shí), 應(yīng)重視心理調(diào)適,并積極開展健康宣教,按各證型特點(diǎn),進(jìn)行 有針對性的心理疏導(dǎo),幫助患者正確地認(rèn)識疾病,消 除 恐 癌 心理,樹立戰(zhàn)勝疾病信心,更好地配合醫(yī)生治療,提高臨床療 效。 

診治流程 

····

轉(zhuǎn)歸與隨訪

····

CAG是重要的胃癌前疾病,每年的癌變率為 0.5% ~ 1%。定期隨訪監(jiān)測可以明顯提高早期胃癌的檢出率,改善胃癌患者生存率。不伴IM 和 ATP的 CAG可1~2年行胃鏡和病理隨訪1次,有中、重度萎縮或伴有IM 的 CAG 患者應(yīng)每一年左右隨訪1次,伴 輕 度 ATP并排除取于癌旁或局部病灶者,根據(jù)胃鏡及臨床情況應(yīng)縮短至6個(gè)月左右隨訪1次,重度 ATP需立即復(fù)查胃鏡和病理,必要時(shí)可行手術(shù)治療或胃鏡下局部治療。也有研究者認(rèn)為由于某些胃癌患者并不經(jīng)歷萎縮性胃炎、IM 和 ATP等階段,若只對有癌前病變的患者進(jìn)行胃鏡隨訪,勢必使一部分胃癌患者失去早期診斷機(jī)會。如何對這部分患者進(jìn)行監(jiān)測尚有待進(jìn)一步研 究。


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