康復(fù)治療原則

(一)一般原則

1.對多數(shù)腕管綜合征患者應(yīng)先進行非手術(shù)治療，如果非手術(shù)治療無效，再采取手術(shù)治療。對所有懷孕患者采取非手術(shù)治療，絕大多數(shù)患者產(chǎn)后自愈。

2.治療目標(biāo)是緩解疼痛，恢復(fù)腕關(guān)節(jié)活動度，恢復(fù)肌力，改善活動。

(二)適應(yīng)證

符合腕管綜合征的診斷，均可進行康復(fù)治療。

(三)治療時機

1.診斷明確即可介入康復(fù)治療。

2.以下情況可考慮手術(shù)治療。常用的手術(shù)方法包括腕管切開松解和內(nèi)鏡腕管松解術(shù)。

(1)手麻痛，夜間麻醒，影響工作、生活者。

(2)橈側(cè)3個半手指針刺痛覺減退，或有手指感覺完全喪失者。

(3)大魚際肌有萎縮，拇對掌肌力減弱或不能者。

(4)電生理提示正中神經(jīng)腕部卡壓者。

(5)非手術(shù)治療無效，患者堅決要求手術(shù)者。

三、康復(fù)治療方法

(一)藥物治療

非甾體類抗炎藥可以控制炎癥反應(yīng)，緩解癥狀。

(二)注射治療

應(yīng)用類固醇類藥物及局麻藥進行腕管注射，1～2周1次，無不良反應(yīng)者可連用3次為1個療程。患者坐位，腕背部墊一薄枕，取大魚際紋與遠側(cè)腕橫紋相交處為進針點，用7號細針迅速刺透皮膚，朝向遠側(cè)30°～45°方向進針，深1.5～2cm注入倍他米松1～2ml，劑量不

宜大。如進針有串麻感或注藥阻力過大，應(yīng)稍退針或變換角度。

(三)物理因子治療

物理因子治療主要有超短波、超聲波、中頻和磁療等。

(四)運動治療

疼痛緩解后進行腕關(guān)節(jié)的自我牽伸，改善關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練(可通過擰毛巾、擰瓶蓋等動作完成)，腕關(guān)節(jié)屈曲、伸展、尺側(cè)偏、橈側(cè)偏抗阻訓(xùn)練，并進行手指掌握訓(xùn)練。

(五)輔具治療

腕管綜合征的患者需要避免進行引起或加重癥狀的動作，對于較嚴(yán)重的患者可以使用手休息夾板(resting hand splint)限制腕手的活動，癥狀減輕時停止使用。注射治療聯(lián)合應(yīng)用腕管綜合征矯形器治療，80%的患者癥狀暫時減輕。利用矯形器控制腕關(guān)節(jié)，即晚上休息時將腕關(guān)節(jié)置于中立位；白天工作時將腕關(guān)節(jié)置于功能位。

(六)貼扎技術(shù)

貼扎的目的是減輕腕隧道壓迫，放松屈指肌群，減少手腕的過度伸直及避免過度拉扯指屈肌群肌群。貼扎方法如下，其中，×代表貼扎起始點，→代表貼扎方向。

1.痛點提高貼布

擺位：手腕自然放松伸直。

貼布形狀：“X”形貼布。

貼法：貼布中點固定于腕隧道處，尾端貼布以自然拉力貼上.

2.屈指肌群放松貼布

擺位：肘伸直，腕伸直。

貼布形狀：“Y”形貼布。

貼法：貼布基部固定于手掌處，尾端貼布以自然拉力沿屈指肌群兩側(cè)朝肱骨內(nèi)上髁貼上.

3.抑制腕過度伸直貼布

擺位：手腕自然屈曲。

貼布形狀：“I”形貼布。

貼法：貼布中點固定于手腕背側(cè)處，其余貼布以自然拉力貼上(圖7-31、圖7-32、圖7-33)。

(七)健康教育

1.腕管綜合征的發(fā)生主要與以手部動作為主的職業(yè)有關(guān)，鍵盤及鼠標(biāo)是最常見的“腕管殺手”，隨著開車族的日漸增多，方向盤也成為一大“腕管殺手”。其他頻繁使用雙手的職業(yè)，如音樂家、教師、裝配工等，都有可能遭遇腕管綜合征的“毒手”。要改變傳統(tǒng)的工作方法，如停止使用震動劇烈的工具。

2.打字時電腦的鍵盤應(yīng)放置在身體正前方中央位置，以持平高度靠近鍵盤或使用鼠標(biāo)，也可使用臂托預(yù)防腕管受到傷害；手腕盡可能平放姿勢操作鍵盤，既不彎曲也不下垂；如果斜擺在一邊，可能會導(dǎo)致手腕過度彎曲緊繃；同時，每操作30分鐘，應(yīng)暫停一會兒，讓雙手適當(dāng)放松或休息。

四、術(shù)后管理和康復(fù)

在腕管綜合征需要探查正中神經(jīng)時，可在掌根部腕橫紋中間做縱切口，剛好在大、小魚際肌群之間。切開皮膚及皮下組織，顯露腕橫韌帶，可在略偏尺側(cè)切開腕橫韌帶，有時神經(jīng)緊貼于腕橫韌帶之下手術(shù)時要小心。注意腕橫韌帶要徹底松解，尤需注意其遠側(cè)部分，勿損傷大魚際肌支，見到正中神經(jīng)后，可根據(jù)神經(jīng)受壓和纖維化情況，考慮有無必要做神經(jīng)外松解術(shù)或神經(jīng)內(nèi)松解術(shù)。

(一)術(shù)后管理

術(shù)后屈肘固定1個月，抬高上肢，去除固定托之后肘關(guān)節(jié)主動訓(xùn)練，包括腕、手指、以預(yù)防攣縮。術(shù)后1個月開始評價神經(jīng)功能的恢復(fù)狀態(tài)，平均隨訪2年。無論保守治療或手術(shù)治療1年后癥狀無改善者均應(yīng)做肌腱轉(zhuǎn)移術(shù)來使功能重建。

(二)術(shù)后康復(fù)

1.術(shù)后0～7天為避免整個上肢的功能下降過多，以及其他并發(fā)癥的發(fā)生，應(yīng)盡早并盡

量多活動手指、肘關(guān)節(jié)及肩關(guān)節(jié)。

(1)張手握拳：必須輕柔控制，不得引起明顯疼痛。在不增加疼痛的前提下盡可能多做，5～10分鐘/小時。

(2)輕柔活動肘關(guān)節(jié)和肩關(guān)節(jié)，保持肩關(guān)節(jié)和肘關(guān)節(jié)的活動度，防止肩周炎，特別是45歲以上的中老年患者。

2.術(shù)后7～14天開始進行腕關(guān)節(jié)活動度練習(xí)。

(1)腕掌屈：患側(cè)前臂置于桌面固定，手心向上，健側(cè)手握住患側(cè)手背，將力施于此，被動向上抬手腕，患側(cè)手指放松，緩慢用力，至動作極限保持10秒，10次/組，2組/日。

(2)腕背伸：患側(cè)前臂置于桌面固定，手心向下，健側(cè)手握住患側(cè)手心，將力施于此，被動向上抬手腕，患側(cè)手指放松。緩慢用力，至動作極限保持10秒，10次/組，2組/日。

(3)腕橈側(cè)屈：手臂平放床上或桌上，手懸出床/桌面之外，手心向內(nèi)側(cè)，手指并攏，向上偏到極限，緩慢用力，至動作極限維持10秒，10次/組，2組/日。

(4)尺側(cè)腕屈：手臂平放床上或桌上，手懸出床/桌面之外，手心向內(nèi)側(cè)，手指并攏，向下偏到極限，緩慢用力，至動作極限保持10秒，10次/組，2組/日。

(5)可做輕微的抓握練習(xí)及手指關(guān)節(jié)活動度的練習(xí)。

3.術(shù)后2～4周

(1)開始小負荷的抗阻肌力練習(xí)：①腕掌屈：坐位，前臂置于桌面上，手心向上，手中握一重物作為負荷，如啞鈴等，腕屈曲到最大范圍堅持5秒，再緩慢放下為一次，10次/組，組間休息30秒，2～4組連續(xù)練習(xí)，1～2次/日。②腕背伸：坐位，前臂置于桌面，手心向下，手中握一重物作為負荷，如啞鈴等，腕背伸到最大范圍堅持5秒，再緩慢放下為一次，10次/組，組間休息30秒，2～4組連續(xù)練習(xí)，1～2次/日。③腕橈側(cè)屈：坐位，前臂置于桌面，腕關(guān)節(jié)伸直，拇指在上，手中握一重物作為負荷，如啞鈴等，向上側(cè)偏到最大范圍堅持5秒，再緩慢放下為一次，10次/組，組間休息30秒，2～4組連續(xù)練習(xí)，l～2次/日。④腕尺側(cè)屈：坐位，前臂置于桌面，手懸于桌面外，腕關(guān)節(jié)伸直，拇指在上，手中握一重物為負荷，如啞鈴等，向下側(cè)偏到最大范圍堅持5秒，再緩慢放下為一次。10次/組，組間休息30秒，2～4組連續(xù)練習(xí)1～2次/日。

(2)強化被動關(guān)節(jié)活動度練習(xí)。

4.術(shù)后4～6周

(1)繼續(xù)強化關(guān)節(jié)活動度練習(xí)。

(2)繼續(xù)加強力量訓(xùn)練，開始更為功能化的練習(xí)。

1)擰毛巾練習(xí)：雙手握住毛巾，同時向相反方向轉(zhuǎn)動手腕到最大范圍，雙手再互換方向到最大范圍為一次。此練習(xí)加強腕關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)，提高腕關(guān)節(jié)靈活性。

2)擰杯蓋練習(xí)：患側(cè)環(huán)狀抓握瓶蓋，向順時針方向轉(zhuǎn)動到極限后再向逆時針方向轉(zhuǎn)動為一次。此練習(xí)加強腕關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)，提高腕關(guān)節(jié)靈活，逐漸恢復(fù)正常工作。

第八節(jié)橈骨莖突狹窄性腱鞘炎的治療

橈骨莖突狹窄性腱鞘炎又稱de Quervain病，是由于拇指或腕部活動過多，使拇短伸肌和拇長展肌肌腱在橈骨莖突部發(fā)生無菌性炎癥反應(yīng)。本病多見于中年以上，女性多于男性，好發(fā)于家庭婦女和手工操作者(如紡織工人、木工和抄寫員等)、哺乳期及更年期婦女。

一、概述

(一)病因

1.慢性損傷肌腱在腱鞘內(nèi)長期、反復(fù)和快速用力活動。

2.急性損傷暴力作用于腱鞘引起腱鞘損傷。

3.先天性肌腱異常等在病理上若早期腱鞘充血、水腫及滲出增多，反復(fù)損傷，遷延不愈，則肌腱和腱鞘發(fā)生慢性結(jié)締組織增生、肥厚，肉芽組織形成，透明性變和粘連等病理變化。腱鞘韌帶的水腫和增生使骨纖維隧道狹窄，壓迫水腫和增生的肌腱形成局部腫大，限制肌腱的滑動，并產(chǎn)生疼痛。

(二)診斷

1.癥狀女性多見，起病緩慢，逐漸加重。常表現(xiàn)為橈骨莖突處局限性疼痛，可放射到手、前臂和肘部，活動腕部和拇指時加重。

2.體征橈骨莖突處明顯壓痛，可觸及一硬結(jié)，壓痛明顯；Finkelstein試驗陽性，即將拇指屈曲內(nèi)收，其余四指握拳壓住拇指并將其包在掌心中；當(dāng)腕關(guān)節(jié)主動或被動向尺側(cè)偏時，橈骨莖突處疼痛加劇。

3.輔助檢查

(1)超聲檢查：橈骨莖突處腱鞘增厚，回聲減低，受累肌腱水腫增厚，在橫切面上形態(tài)變圓，可伴有腱鞘積液，在慢性患者，受累肌腱回聲減低，回聲不均。彩色多普勒顯示增厚的腱鞘內(nèi)血流信號豐富。

(2)MRI檢查：早期拇長展肌和拇短伸肌腱鞘水腫、滲出；T1W I呈低信號改變，T1W I