不知不覺就寫了二十多篇保險“理賠”，期間經(jīng)歷過許多保險公司的理賠，也見過發(fā)生的各種理賠糾紛。

這個專欄立志讓讀者了解保險公司的“賠”和“不賠”，深知保險功效的同時，避免踩坑。

2019年6月16日，彭某投保復星聯(lián)合優(yōu)選重大疾病保險（A款），保險合同等待期為2019年6月16日至2019年12月12日。（等待期內(nèi)出險不賠）

2019年10月20日，彭某前往XX診部進行體檢，報告載明“雙側(cè)乳腺小葉增生、右側(cè)乳腺結(jié)節(jié)（多發(fā)）”。

2019年11月10日，彭某前往XX婦幼醫(yī)院進行診療，當時醫(yī)生開具藥物并建議1個月復查。

2019年11月26日，彭某前往XX婦幼醫(yī)院進行復查，B超檢查診斷為右乳結(jié)節(jié)BI-RADS3級，建議隨診。

2020年3月25日，彭某前往中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院檢查，《病理會診報告單》載明病理診斷為“乳腺浸潤性癌”。

2020年3月30日，該院出具《診斷證明書》，診斷為“右乳癌”

2020年5月15日，保險公司出具《不予賠付通知書》，載明：彭某本次投保未如實告知情形，本次疾病屬于本保險合同等待期內(nèi)出險，故保險公司拒賠，并解除保險合同，退還保險費。

保險公司主張，

①彭某未如實告知，事實如下：

2017年5月，彭某確診妊娠糖尿病，2017年11月彭某因“肝功能異常、頜下淋巴結(jié)腫大”就醫(yī)，2018年10月體檢提示“肝實性結(jié)節(jié)”異常結(jié)果。

②彭某在等待期內(nèi)確診惡性腫瘤。

保險公司認為醫(yī)生的確診與等待期發(fā)現(xiàn)的癥狀存在因果關系，故結(jié)合彭某的既往病史以及最后確診的（右）浸潤性乳腺癌，保險公司認為祖鳳越在等待期內(nèi)就已經(jīng)罹患乳腺癌。

彭某主張，

①保險公司的《健康告知》并沒有詢問投保人是否有肝功能異常、頜下淋巴結(jié)腫大及妊娠期糖尿病。針對肝實性結(jié)節(jié)的問題，彭某已經(jīng)告知了肝血管瘤史。

另外，保險公司未舉證證明該妊娠期糖尿病會影響到該公司的承保決定。

②在等待期屆滿日即2019年12月12日之前，彭某并未被醫(yī)院確診為乳腺癌。彭某系在等待期外被確診為乳腺癌，符合索賠的條件。

一審法院主張，

①結(jié)合彭某關于“肝結(jié)節(jié)”的病史及《健康告知》的要求，彭某已如實回復肝血管瘤。且保險公司并未提交證據(jù)證明彭某投保時已患有糖尿病。

②彭某初次就診時間在保險合同等待期內(nèi)，但不能據(jù)此認定彭某在此期間即患有乳腺癌。彭某被確診初次患病的時間已超過保險合同等待期。

二審法院主張，

①保險公司僅詢問了彭某是否患有或曾經(jīng)患有糖尿病，而未詢問彭某是否患有或曾經(jīng)患有妊娠期糖尿病。保險公司并未舉證證明“糖尿病”的含義及種類包含了妊娠糖尿病。

就肝方面的健康告知而言，保險公司在投保時并未詢問彭某是否患有肝功能異常、肝實性結(jié)節(jié)的情況下，彭某不負有如實告知的義務。

②保險公司主張彭某在等待期180天內(nèi)被確認患有乳腺癌，則保險公司對此負有舉證責任，明顯缺乏事實依據(jù)。

故，最終保險公司敗訴。

本次理賠糾紛的爭執(zhí)點有兩個，

被保人未如實告知和等待期出險。

對于“未如實告知”而言，

①被保人和法院一致主張“有限告知”，也就是說，保險公司沒問到的情況就不需要告知。

②保險公司對健康告知負有舉證責任，需要舉證證明有問到妊娠性糖尿病。

對于“等待期出險”而言，

被保人和法院一致認為，等待期內(nèi)有檢查異?！俚却趦?nèi)出險，同時保險公司對自己的主張也應該負有舉證責任。

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