提示：本文較長(zhǎng)，高手可略過(guò)；如果能認(rèn)真讀完，相信您對(duì)瘢痕妊娠的認(rèn)識(shí)會(huì)大有改觀(guān)。

剖宮產(chǎn)切口妊娠（全稱(chēng)為子宮下段剖宮產(chǎn)后子宮切口瘢痕處妊娠，cesarean scar pregency，簡(jiǎn)稱(chēng)CSP），是指胚胎著床于剖宮產(chǎn)手術(shù)后的子宮切口瘢痕處，是少見(jiàn)的異位妊娠類(lèi)型，它是剖宮產(chǎn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一，極具危險(xiǎn)性。文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率約1：1800-1：2216，近年來(lái)隨著剖宮產(chǎn)率的升高和B超醫(yī)生認(rèn)識(shí)的提高，接診病人量呈上升趨勢(shì)。

                 插圖由女兒手繪

臨床醫(yī)生對(duì)剖宮產(chǎn)切口妊娠的認(rèn)識(shí)和處理是曲折、漫長(zhǎng)的，從不認(rèn)識(shí)到談之色變、如臨大敵，再到從容應(yīng)對(duì)、個(gè)體化治療，最終達(dá)到每個(gè)病人都能夠以最小的代價(jià)獲得最合適的治療，走了不少?gòu)澛?，有深刻的教?xùn)也有成功的經(jīng)驗(yàn)，都是病人的鮮血和醫(yī)生的煎熬探索換來(lái)的。雖然總體認(rèn)識(shí)提高了，但并不平衡，各地及各位醫(yī)生間差異很大，很多人的觀(guān)念還停留在以往擔(dān)心大出血而導(dǎo)致過(guò)度預(yù)處理上。因此，覺(jué)得很有必要談一下自己的認(rèn)識(shí)。

雖然第一例CSP在1978年就由Larson報(bào)道過(guò)，但由于少見(jiàn)，國(guó)內(nèi)認(rèn)識(shí)到的不多，教科書(shū)上也沒(méi)有相關(guān)內(nèi)容。我剛開(kāi)始接觸這個(gè)疾病是在十多年前，那時(shí)候大家認(rèn)識(shí)都不太清晰。早孕病人要求做人工流產(chǎn)時(shí)，首先是超聲醫(yī)生不認(rèn)識(shí)，沒(méi)有診斷出來(lái)，臨床醫(yī)生按照常規(guī)操作行刮宮術(shù)，結(jié)果手術(shù)中遭遇大出血。如果醫(yī)生也沒(méi)有瘢痕妊娠這個(gè)意識(shí)，不知道具體哪里出血，只有切除子宮才能挽救患者生命，我估計(jì)最早期的病人就是這么處理的。如果醫(yī)生考慮到了這個(gè)病，才有可能開(kāi)腹行子宮瘢痕部位楔形切除加修補(bǔ)術(shù)，也是目前最經(jīng)典的方式。后來(lái)又出現(xiàn)了清宮前的各種預(yù)處理和微創(chuàng)路徑的瘢痕病灶清除。下面結(jié)合自己的經(jīng)驗(yàn)、認(rèn)知與大家分享各種方法的優(yōu)缺點(diǎn)及我認(rèn)為最合適的處理方法。

一、保守治療

隨著B超醫(yī)生認(rèn)識(shí)和水平的提高，剖宮產(chǎn)切口妊娠在手術(shù)前更多的被診斷出來(lái)。出于對(duì)瘢痕子宮人流手術(shù)的謹(jǐn)慎，大家不再敢直接做刮宮手術(shù)了，保守治療和預(yù)處理應(yīng)運(yùn)而生。既然大出血的原因是局部血供豐富、胚胎活性高，阻斷血供、殺滅胚胎總可以了吧？剖宮產(chǎn)切口妊娠本身就屬于異位妊娠的特殊類(lèi)型，按照異位妊娠的保守治療方案，最常見(jiàn)且易于普及的就是MTX肌注殺胚治療。全身治療用量相對(duì)較大，副反應(yīng)也大。局部治療用量大大減少，起效更快，可以使用我們打引產(chǎn)的穿刺針，在B超監(jiān)測(cè)下經(jīng)陰道前穹窿向子宮前壁下段的孕囊穿刺，到達(dá)位置后先抽吸囊液，再注入MTX，一般30-50mg即可。我曾經(jīng)在中國(guó)婦產(chǎn)科網(wǎng)站以網(wǎng)名“滄桑歲月”發(fā)表博客詳細(xì)記錄操作過(guò)程，感興趣的醫(yī)生朋友有很多。

但此病和我們常見(jiàn)的異位妊娠有很大差別，保守治療的效果也無(wú)法照搬。常見(jiàn)的輸卵管異位妊娠，胚胎殺死后慢慢吸收，大多數(shù)還是能夠成功的。也有部分保守失敗、輸卵管破裂導(dǎo)致內(nèi)出血急診手術(shù)的，總體上不多。而剖宮產(chǎn)切口妊娠即便胚胎殺滅、血HCG值下降，由于局部組織未清除，經(jīng)宮頸管與外界相通，向外脫落排出是大部分的選擇。脫落不全堵塞宮頸口就成了不全流產(chǎn)，導(dǎo)致大出血。由于局部子宮肌層缺陷、薄弱，胚胎壞死出血張力增加時(shí)，在壓力作用下部分胚胎組織或血塊會(huì)向膀胱凸出，由I型或II型發(fā)展成為II型或III型，處理起來(lái)更加棘手。所以，保守治療只能是前奏，降低大出血風(fēng)險(xiǎn)，根本的還得靠后續(xù)的清宮術(shù)清除病灶?？墒菍?duì)瘢痕妊娠的清宮又擔(dān)心大出血，在糾結(jié)中各位醫(yī)生只能靠自己的經(jīng)驗(yàn)權(quán)衡利弊操作了。

二、子宮動(dòng)脈栓塞（UAE）

既然是清宮時(shí)容易大出血，把血管堵住不就行了嗎？在這個(gè)思路主導(dǎo)下，介入治療的子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)派上了用場(chǎng)。一般是用明膠海綿顆?；蛘邚椈扇?，通過(guò)腹股溝處的股動(dòng)脈穿刺置入導(dǎo)管，在X線(xiàn)指引下向上依次進(jìn)入髂外動(dòng)脈、髂總動(dòng)脈，再進(jìn)入髂內(nèi)動(dòng)脈，超選擇進(jìn)入子宮動(dòng)脈。通過(guò)造影劑明確血供豐富的部位，先注射MTX達(dá)到局部殺胚效果，再注射栓塞劑。栓塞術(shù)后72小時(shí)內(nèi)要及時(shí)行清宮術(shù)，不然側(cè)枝循環(huán)形成又要出血，等于白栓了。

以前剛工作的那幾年，子宮動(dòng)脈栓塞可以說(shuō)是占了主導(dǎo)地位，處理了不少病人，幾乎所有的瘢痕妊娠患者清宮前都要做。有條件能夠做介入栓塞也令兄弟醫(yī)院的朋友們各種羨慕忌妒恨，沒(méi)條件做栓塞的只能把病人往外轉(zhuǎn)。

但隨著子宮動(dòng)脈栓塞的風(fēng)行，在治療疾病的同時(shí)，其負(fù)面影響也越來(lái)越引起重視。子宮動(dòng)脈栓塞的目的只是為了阻塞胚胎著床部位的血供，但實(shí)際操作上不可能做到如此精準(zhǔn)，其它部位的血供也會(huì)受到影響，相當(dāng)于殺敵一千自損八百。當(dāng)年值班的時(shí)候經(jīng)常會(huì)遇到做過(guò)栓塞的病人晚上叫痛，表現(xiàn)為腰骶部及下腹部持續(xù)性脹痛，就是盆腔缺血的最直接表現(xiàn)。也沒(méi)有好的辦法，只能給一顆消炎痛栓塞肛止痛。子宮動(dòng)脈栓塞后子宮基底層細(xì)胞會(huì)缺血壞死，嚴(yán)重降低子宮內(nèi)膜再生復(fù)原能力，可導(dǎo)致子宮內(nèi)膜萎縮、宮腔內(nèi)部炎性組織粘連甚至永久性子宮性閉經(jīng)。子宮內(nèi)膜網(wǎng)狀血管損傷后導(dǎo)致子宮內(nèi)膜瘢痕化，從而誘發(fā)宮腔粘連的形成，而且這種粘連和普通宮腔操作造成的粘連不同，即便術(shù)后行宮腔鏡下粘連分離術(shù)或術(shù)后應(yīng)用大劑量雌激素，子宮內(nèi)膜仍難以完全恢復(fù)，再次粘連的概率依然很高，對(duì)再次妊娠影響極大。

除了子宮，對(duì)卵巢也有影響。由于卵巢動(dòng)脈在宮角附近與子宮動(dòng)脈卵巢支相通，約6.6%的患者子宮動(dòng)脈血流通過(guò)吻合支流向卵巢動(dòng)脈，并成為卵巢動(dòng)脈的主要血供。除此之外，較小的栓塞顆粒也可發(fā)生異位栓塞，引起栓塞后閉經(jīng)。特別是高齡產(chǎn)婦卵巢儲(chǔ)備能力較差，對(duì)缺血缺氧等因素耐受力低下，出現(xiàn)閉經(jīng)及卵巢早衰的可能極大，從而影響再生育能力，降低生存質(zhì)量。

臨床上也遇到類(lèi)似的病人，栓塞清宮后月經(jīng)量明顯減少，懷孕不易，好不容易再次妊娠也很容易流產(chǎn)，考慮就是栓塞造成的宮腔粘連與卵巢功能受損所致。由于只是單純清宮，子宮瘢痕缺陷并沒(méi)有修補(bǔ)，下次妊娠的時(shí)候還有可能長(zhǎng)在瘢痕處，發(fā)生率約17-35%，我就碰到過(guò)好幾例兩年內(nèi)連續(xù)兩次瘢痕妊娠做子宮動(dòng)脈栓塞的，病人也很痛苦。

三、聚桂醇病灶周?chē)不?/span>

由于子宮動(dòng)脈栓塞對(duì)介入設(shè)備及人員要求比較高，很多醫(yī)院無(wú)法達(dá)到。綜合性醫(yī)院還好，介入科業(yè)務(wù)比較多，特別是心內(nèi)科，子宮動(dòng)脈栓塞只占很少的一部分。專(zhuān)科醫(yī)院就不同了，不可能為了做一個(gè)子宮動(dòng)脈栓塞就配備這么高大上的設(shè)備和人員，不符合衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)。而且介入治療需要醫(yī)生較長(zhǎng)時(shí)間披著沉重的鉛衣冒著吃X射線(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)操作，對(duì)醫(yī)生的健康也有損傷。于是，超聲引導(dǎo)下妊娠病灶周?chē)?/span>注入聚桂醇硬化作為一種替代方案得到了重視。聚桂醇作為一種血管硬化劑，具有安全、有效、快捷的特點(diǎn)，將其注入血管腔后，通過(guò)化學(xué)原理，能夠使血管內(nèi)皮細(xì)胞脫水、蛋白質(zhì)凝固，使血管和周?chē)M織形成無(wú)菌性的炎癥，進(jìn)一步可引發(fā)纖維化，導(dǎo)致血栓形成。使用聚桂醇閉塞絨毛附著處肌層血管，對(duì)病灶累及肌層、子宮肌層連續(xù)性尚存在的I型、II型 CSP 患者取得良好的治療效果。

同樣是做為血管栓塞劑，聚桂醇注射在病灶周?chē)?，僅對(duì)局部效果明顯，對(duì)子宮動(dòng)脈等大血管影響不大，所以患者大部分宮腔的子宮內(nèi)膜血供及卵巢血供基本不受影響，硬化后腰痛、下腹痛等盆腔器官缺血表現(xiàn)個(gè)別病人雖然也有，但發(fā)生率明顯降低，且程度較子宮動(dòng)脈栓塞患者明顯減輕，清宮后月經(jīng)量減少及卵巢功能損害的發(fā)生率也較子宮動(dòng)脈栓塞明顯降低。硬化后再行宮腔鏡檢查+清宮手術(shù)，清除妊娠物，和子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后再清宮的效果差不多，一般出血很少，個(gè)別出血多的使用球囊局部壓迫效果也不錯(cuò)。由于設(shè)備要求簡(jiǎn)單，只要有彩超、血管造影劑、穿刺引導(dǎo)架及穿刺針，醫(yī)生經(jīng)過(guò)相關(guān)培訓(xùn)就能很快掌握，且收費(fèi)也比子宮動(dòng)脈栓塞低很多，適合在基層及專(zhuān)科醫(yī)院推廣。目前我知道的是，蕭山醫(yī)院、富陽(yáng)婦保院、杭州市婦保院均在開(kāi)展。據(jù)富陽(yáng)婦幼保健院該項(xiàng)目引進(jìn)醫(yī)生介紹，開(kāi)展后在醫(yī)院診治的剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者明顯增加，極少轉(zhuǎn)診。

四、高強(qiáng)度聚焦超聲

隨著高強(qiáng)度聚集超聲（有的叫海扶刀）在醫(yī)學(xué)的應(yīng)用普及，近年來(lái)也用于處理瘢痕妊娠，取得不錯(cuò)的效果。其治療原理是將體外發(fā)射的超聲波精確聚焦至子宮剖宮產(chǎn)瘢痕處的孕囊，使焦斑處組織溫度瞬間上升到65℃以上，殺死滋養(yǎng)細(xì)胞，減少血供，可以有效減少清宮術(shù)時(shí)出血量，具有安全、療效確切的優(yōu)點(diǎn)。與UAE相比，治療效果相當(dāng)，疼痛低，費(fèi)用少，無(wú)卵巢早衰、宮腔粘連、血栓栓塞等風(fēng)險(xiǎn)，缺點(diǎn)是設(shè)備比較昂貴，很多醫(yī)院沒(méi)有配備。

五、腹腔鏡病灶切除加修補(bǔ)

既然問(wèn)題的根本是剖宮產(chǎn)切口處缺陷所致，手術(shù)切除缺陷、清除妊娠物、修補(bǔ)缺陷不就行了嗎？確實(shí)如此，這是一條比較根本的解決之道，除了處理本次妊娠，還能大大降低下次懷孕時(shí)瘢痕妊娠的發(fā)生。最開(kāi)始、最基本的處理方式就是開(kāi)腹子宮下段瘢痕處楔形切除加修補(bǔ)，不過(guò)由于創(chuàng)傷太大，很少用了，只用于包塊較大、外凸明顯、局部血供豐富甚至動(dòng)靜脈瘺形成等比較嚴(yán)重的類(lèi)型。隨著微創(chuàng)理念與技術(shù)的提高，腹腔鏡與陰式手術(shù)占了主導(dǎo)地位，但由于對(duì)技術(shù)要求較高，能夠開(kāi)展的醫(yī)院也不是很多。

腹腔鏡鏡下視野清晰，對(duì)有嚴(yán)重粘連者更加適合。為了減少術(shù)中出血，有些醫(yī)院是做了子宮動(dòng)脈栓塞后再做手術(shù)的，也有的醫(yī)生進(jìn)腹后先做雙側(cè)子宮動(dòng)脈結(jié)扎，暫時(shí)阻斷血供，修補(bǔ)后再打開(kāi)結(jié)扎的線(xiàn)結(jié)，恢復(fù)血供。術(shù)中分離粘連，打開(kāi)膀胱腹膜反折，下推膀胱。由于子宮下段與膀胱腹膜反折多粘連致密，為了避免損傷膀胱，切開(kāi)前可以在腹膜反折處注射生理鹽水或者稀釋的垂體后葉素，形成水墊，既安全又減少出血，降低手術(shù)難度。待子宮下段瘢痕妊娠處暴露后再?gòu)南旅嫘形鼘m手術(shù)，由于直視下手術(shù)，出血多可以直接切開(kāi)、修剪、縫合，出血不多也可以折疊縫合，使前壁缺陷處增厚、加強(qiáng)。對(duì)于包塊較大（超過(guò)6cm）、血供豐富甚至動(dòng)靜脈瘺形成的病人，還是開(kāi)腹手術(shù)較為安全。

六、經(jīng)陰道病灶切除加修補(bǔ)

陰式手術(shù)具有無(wú)腹壁切口、疼痛更輕、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)。操作方式為在陰道宮頸交界處稍上方打水墊，可用稀釋的腎上腺素生理鹽水，刺入宮頸、膀胱間隙后推注，在膀胱溝上方0.5cm處橫行切開(kāi)陰道粘膜，打開(kāi)陰道前穹窿，向上推開(kāi)膀胱腹膜反折（可以不打開(kāi)腹膜反折，在腹膜外手術(shù)，對(duì)內(nèi)環(huán)境影響小，感染風(fēng)險(xiǎn)低，恢復(fù)更快），暴露子宮下段，可以看到妊娠處子宮壁變薄、呈藍(lán)紫色。直視下切開(kāi)瘢痕缺陷、迅速用鼠齒鉗夾持切緣減少出血，清理局部妊娠物后再行清宮術(shù)，然后修剪切口，去除薄弱組織后縫合，特別要注射兩側(cè)的缺陷，比較隱匿，容易漏掉。由于直視下切開(kāi)、縫合，比較方便、快捷，利于快速止血，一般不需要預(yù)處理。缺點(diǎn)是視野較狹小，技術(shù)門(mén)檻高，較難掌握，不適合子宮與腹前壁廣泛致密粘連、宮體無(wú)法下拉者。具體操作步驟同經(jīng)陰道剖宮產(chǎn)瘢痕憩室修補(bǔ)術(shù)，但要求明顯降低，瘢痕憩室是有癥狀，術(shù)后要達(dá)到經(jīng)期縮短的效果，憩室修補(bǔ)必須確切，以免大憩室變成小憩室，癥狀持續(xù)存在。而瘢痕妊娠多無(wú)臨床癥狀，主要目的是清除妊娠，去除可能存在絨毛植入的部分肌層，當(dāng)然也要盡量修補(bǔ)確切以減少下次瘢痕妊娠發(fā)生率，但不如單純憩室修補(bǔ)那么嚴(yán)格。

以上的方法，看起來(lái)多種多樣，但作為臨床醫(yī)生，面對(duì)的是一個(gè)具體的病人，應(yīng)該如何選擇針對(duì)性的治療方案呢？重點(diǎn)來(lái)了！

分型后規(guī)范治療

最早是根據(jù)超聲下妊娠物是否外凸分為內(nèi)生型和外生型，比較簡(jiǎn)單。2016年中華醫(yī)學(xué)會(huì)計(jì)劃生育學(xué)組曾經(jīng)出了一個(gè)剖宮產(chǎn)后瘢痕妊娠的專(zhuān)家共識(shí)，該共識(shí)先將瘢痕妊娠分為三型，再分型處理，具有一定的指導(dǎo)意義^[1]。

專(zhuān)家共識(shí)分型：

I型：（1）妊娠囊部分著床于子宮瘢痕處，部分或大部分位于宮腔內(nèi)，少數(shù)甚或達(dá)宮底部宮腔；（2）妊娠囊明顯變形、拉長(zhǎng)，下端成銳角；（3）妊娠囊與膀胱間子宮肌層變薄，厚度＞3mm；（4）CDFI:瘢痕處見(jiàn)滋養(yǎng)層血流信號(hào)（低阻血流）。

II型：（1）妊娠囊部分著床于子宮瘢痕處，部分或大部分位于宮腔內(nèi)，少數(shù)甚或達(dá)宮底部宮腔；（2）妊娠囊明顯變形、拉長(zhǎng)，下端成銳角；（3）妊娠囊與膀胱間子宮肌層變薄，厚度≤3mm；（4）CDFI:瘢痕處見(jiàn)滋養(yǎng)層血流信號(hào)（低阻血流）。

III型：（1）妊娠囊完全著床于子宮瘢痕處肌層并向膀胱方向外凸；（2）宮腔及子宮頸管內(nèi)空虛；（3）妊娠囊與膀胱之間子宮肌層明顯變薄、甚或缺失，厚度≤3mm；（4）CDFI:瘢痕處見(jiàn)滋養(yǎng)層血流信號(hào)（低阻血流），其中III型中還有1種特殊的超聲表現(xiàn)CSP，包塊型。其聲像圖特點(diǎn)：位于子宮下段瘢痕處的混合回聲（呈囊實(shí)性）包塊，有時(shí)呈類(lèi)實(shí)性；包塊向膀胱方向隆起；包塊與膀胱間子宮肌層明顯變薄、甚或缺失；CDFI包塊周邊見(jiàn)較豐富血流信號(hào)，可為低阻血流，少數(shù)也可僅見(jiàn)少許血流信號(hào)、或無(wú)血流信號(hào)。

關(guān)于治療，2016專(zhuān)家共識(shí)指出，II型、III型以及孕周≥8周的I型CSP均應(yīng)先預(yù)防性行子宮動(dòng)脈栓塞(UAE)后，再行超聲監(jiān)視下清宮手術(shù)。如清宮后仍有殘留，可酌情選擇MTX治療或再次清宮，必要時(shí)可選擇妊娠物清除術(shù)及子宮瘢痕修補(bǔ)術(shù)。對(duì)于III型，特別是III型中的包塊型，子宮瘢痕處肌層厚度菲薄、并明顯凸向膀胱者，清宮手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，發(fā)生殘留、出血的風(fēng)險(xiǎn)均增加，不建議行清宮手術(shù)，可選擇妊娠物清除術(shù)及子宮瘢痕修補(bǔ)。

目前的臨床現(xiàn)狀：

這個(gè)專(zhuān)家共識(shí)分型還比較詳細(xì)，但處理上具體各型有什么特殊情況需要注意的沒(méi)有說(shuō)，各型處理方法比較籠統(tǒng)，不易掌握，全靠醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)與摸索。而且子宮動(dòng)脈栓塞用的有些過(guò)多，比較保守。通過(guò)參加會(huì)議、查詢(xún)文獻(xiàn)及與其他醫(yī)生交流發(fā)現(xiàn)，目前的處理主要有兩種：一種只要是超聲診斷剖宮產(chǎn)后瘢痕妊娠就行子宮動(dòng)脈栓塞，然后72小時(shí)內(nèi)行清宮術(shù)或?qū)m腔鏡（也有一小部分是聚桂醇病灶周?chē)不蛘呔奂曋委熀笤偾鍖m或?qū)m腔鏡，本質(zhì)上與之相類(lèi)似），一般不分型。這樣大部分病例都能處理掉，也有一小部分III型者后續(xù)仍需手術(shù)治療。多年前曾經(jīng)遇到一個(gè)病例，子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后一個(gè)高年資醫(yī)生清宮，手術(shù)順利，結(jié)果術(shù)后2天復(fù)查超聲仍舊提示前峽部包塊，行腹腔鏡手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)腫塊穿透肌層位于漿膜下，向外凸出，切開(kāi)后見(jiàn)絨毛。當(dāng)時(shí)都認(rèn)為是醫(yī)生清宮的水平不行，現(xiàn)在想來(lái)應(yīng)該就是III型，清宮本來(lái)就是不適合的。另一部分沒(méi)有栓塞條件者，只要是超聲診斷剖宮產(chǎn)后瘢痕妊娠就行手術(shù)治療（陰式或腹腔鏡瘢痕妊娠清除+修補(bǔ)），也不怎么分型。這種辦法優(yōu)點(diǎn)是一插到底，效果確切，相當(dāng)于直接使用王炸，不過(guò)也有很多可能不需要修補(bǔ)手術(shù)者都做了手術(shù)。

我更喜歡山東大學(xué)齊魯醫(yī)院崔保霞教授提出的齊魯醫(yī)院臨床實(shí)用分型^[2]，針對(duì)各個(gè)型別的具體處理方法一目了然，既不過(guò)度治療，也很少治療不足，非常實(shí)用，按照規(guī)范來(lái)做心里也非常篤定、踏實(shí)。

I型：瘢痕處子宮漿肌層最薄處厚度＞3mm；不管孕囊情況（不論是否大于孕8周，不考慮血HCG值），清宮+宮腔鏡/超聲監(jiān)視。如要求繼續(xù)妊娠，告知風(fēng)險(xiǎn)，可以繼續(xù)妊娠。

II型：瘢痕處子宮漿肌層最薄處厚度＜3mm但＞1mm；胎囊或包塊不突或略凸向膀胱；包塊小于3cm者為IIa型，處理：B超/宮腔鏡監(jiān)視下清宮；大于3cm者為IIb型，處理：腹腔鏡監(jiān)視下清宮或經(jīng)陰道手術(shù)，必要時(shí)行瘢痕缺陷修補(bǔ)。不建議繼續(xù)妊娠。

III型：瘢痕處子宮漿肌層最薄處厚度＜1mm或不連續(xù)，包塊明顯凸向膀胱，則直接腹腔鏡（+/-宮腔鏡）或經(jīng)陰道手術(shù)，同時(shí)行瘢痕缺陷修補(bǔ)。若包塊超過(guò)6cm，局部血流豐富或有動(dòng)靜脈瘺，需開(kāi)腹手術(shù)。建議終止妊娠。

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠清宮也很關(guān)鍵，和普通的清宮不一樣，需要注意一些細(xì)節(jié)以減少出血。具體是先吸刮宮腔的妊娠物和蛻膜，待大部分宮腔內(nèi)容物排出、子宮縮小后，子宮前壁下段瘢痕處也會(huì)收縮變厚，此時(shí)再降低負(fù)壓小心輕柔吸刮瘢痕處，負(fù)壓約200-300mmHg。

直接吸刮好還是宮腔鏡好？由于吸刮是盲刮，組織殘留幾率很高，超聲監(jiān)視下也不能避免，所以盡量選擇宮腔鏡檢查?？沙暠O(jiān)視下先吸刮，清出大部分組織后再宮腔鏡檢查，經(jīng)?？梢园l(fā)現(xiàn)前壁瘢痕凹陷處的坑坑洼洼內(nèi)殘留有絨毛或者蛻膜，此時(shí)可以用電切環(huán)不帶電把這些組織輕輕刮下來(lái)，降低殘留幾率。如果瘢痕處有一定厚度也可以淺淺的切一下，把淺層植入部分破壞掉。

清宮時(shí)出血多怎么辦？1.首先清宮前宮頸3點(diǎn)、9點(diǎn)注射稀釋的垂體后葉素，可以促進(jìn)子宮收縮，大大減少出血的發(fā)生。如果清宮前沒(méi)有用，出血了也可以再用；也可以嘗試欣母沛肌注，效果也不錯(cuò)，就是價(jià)格昂貴一些，但比起輸血或再手術(shù)，還是很合算的。2.球囊局部壓迫，我們一般使用Forley尿管，插入宮腔后在超聲監(jiān)視下注入 0. 9 % 生理鹽水 10 ~ 20 ml使球囊擴(kuò)張,向下?tīng)坷瓑浩锐：鄢鲅课?/span>,直至宮頸口無(wú)新鮮血液流出,連接負(fù)壓引流袋,觀(guān)察陰道流血及引流袋內(nèi)的血流量。為什么要超聲監(jiān)護(hù)下打水囊？因?yàn)橛袝r(shí)候看著陰道不出血了，但宮腔積血或者局部瘢痕處積血膨大明顯也不行。曾有醫(yī)生分享教訓(xùn)說(shuō)回病房后球囊導(dǎo)管外露部分不小心被壓住牽拉，導(dǎo)致子宮瘢痕處破裂，急診手術(shù)修補(bǔ)，考慮應(yīng)該是與球囊打的過(guò)大，子宮肌壁局部受壓變薄撕裂有關(guān)。3.如果還止不住，及時(shí)行修補(bǔ)術(shù)。宮頸鉗或鼠齒鉗夾持宮頸前后唇暫時(shí)減少出血，經(jīng)陰道手術(shù)最方便，不用重新消毒鋪巾，快速打開(kāi)前穹窿到達(dá)病灶。不擅長(zhǎng)陰式或者子宮前壁與腹壁粘連嚴(yán)重子宮上吊無(wú)法下拉者，及時(shí)轉(zhuǎn)腹腔鏡或開(kāi)腹手術(shù)。

B超醫(yī)生是我們的眼睛，分型治療的關(guān)鍵是B超檢查，因此超聲醫(yī)生的水平很重要，關(guān)系到治療的成敗。有老師曾經(jīng)反映，B超提示子宮瘢痕妊娠I型，肌層有一定厚度，按照I型行吸宮+宮腔鏡。結(jié)果提示的肌層厚度有誤，術(shù)中電切環(huán)不帶電清除病灶時(shí)，感覺(jué)到了膀胱，一下子就出血增多了。

分型再好，如果堅(jiān)持自己的固有觀(guān)念，不敢改變也無(wú)用。畢竟，瘢痕妊娠清宮會(huì)導(dǎo)致大出血的觀(guān)念深入人心，婦產(chǎn)科醫(yī)生從骨子里排斥。查閱文獻(xiàn)，雖然分型已經(jīng)出來(lái)十多年了，最近的很多這方面的文章還是沒(méi)分型。不同型別的瘢痕妊娠處理的風(fēng)險(xiǎn)是不一樣的，不加區(qū)分的比較沒(méi)有多大意義。我也是如此，前面十多年基本按照栓塞或預(yù)處理的路子在走，最近一年逐漸意識(shí)到指南或?qū)＜夜沧R(shí)肯定是有循證醫(yī)學(xué)支持的，行醫(yī)要講究證據(jù)，時(shí)代在變，科技在進(jìn)步，我們也不能抱殘守缺，也要與時(shí)俱進(jìn)。開(kāi)始嚴(yán)格按照齊魯?shù)呐R床實(shí)用分型去做。一開(kāi)始也是摸索著前進(jìn)，分型需要的細(xì)節(jié)比如瘢痕處厚度、血流情況、肌層連續(xù)性等由于以前沒(méi)做要求，B超醫(yī)生報(bào)告上也沒(méi)有打。這就需要我親自跟著病人到B超室，同B超醫(yī)生一起看，邊交流邊提要求，重點(diǎn)看哪些部位，后期熟悉了只要在申請(qǐng)單上注明即可。好在我們醫(yī)院的B超醫(yī)生們也是一支優(yōu)秀的隊(duì)伍，很快就能領(lǐng)會(huì)我的意圖，跟上我的節(jié)奏，甚至還能走在前面，直接把分型也打出來(lái)。因此最近大半年時(shí)間我們科處理的剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者中，有二十多例嚴(yán)格按照齊魯分型，多數(shù)是I型，至少有六例是IIa型，沒(méi)有一例經(jīng)過(guò)子宮動(dòng)脈栓塞或者聚桂醇病灶周?chē)苡不委?，都是超聲監(jiān)護(hù)下宮腔鏡檢查，有些直接清宮，術(shù)中出血少，感覺(jué)與預(yù)處理患者無(wú)明顯差別。每人減少住院日1-2天，與聚桂醇硬化相比減少住院費(fèi)用約2千元左右，與DSA下子宮動(dòng)脈栓塞相比大約節(jié)省8千多元。錢(qián)和時(shí)間的花費(fèi)還是小事，最關(guān)鍵的是減少了患者的痛苦和與之相關(guān)的近、遠(yuǎn)期并發(fā)癥，給她們的卵巢及生育功能一個(gè)盡量不打折的未來(lái)。

數(shù)據(jù)太枯燥，介紹一個(gè)典型病歷更加直觀(guān)：張某某，37歲，2次剖宮產(chǎn)史，因“停經(jīng)45天，腹痛伴陰道流血3天”入院，B超示宮腔下段切口處見(jiàn)一孕囊回聲，大小2.2*2.0*1.5cm，囊內(nèi)見(jiàn)卵黃囊，見(jiàn)胚芽，芽長(zhǎng)0.4cm，見(jiàn)心管搏動(dòng)。前峽部切口處肌層厚0.13cm。提示切口妊娠。血HCG 61024.21IU/L。根據(jù)齊魯分型為IIa型。完善術(shù)前檢查后靜脈麻醉下行宮腔鏡檢查，術(shù)中見(jiàn)宮頸管通暢，宮腔下段略膨大，妊娠物及蛻膜小部分位于瘢痕處，大部分位于宮腔內(nèi)，宮腔中上段空虛，兩側(cè)壁肌性粘連。行宮腔鏡下妊娠物清除+宮腔粘連分離+電吸刮宮術(shù)。經(jīng)過(guò)順利，出血少，結(jié)束時(shí)宮腔鏡檢查瘢痕處未見(jiàn)妊娠物殘留。術(shù)后一天血HCG降至23251.32IU/L，術(shù)后三天降至3250.81IU出院。出院后每周監(jiān)測(cè)血HCG，術(shù)后30天降至正常。

文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)，大樣本量回顧性分析比較了宮腔鏡手術(shù)聯(lián)合UAE（子宮動(dòng)脈栓塞）和不聯(lián)合UAE的療效和安全性，評(píng)估 UAE 在宮腔鏡手術(shù)終止Ⅱ型 CSP 中 的價(jià)值，發(fā)現(xiàn)兩組的療效和出血量均無(wú)差異，非UAE 組宮腔填塞率高于 UAE 組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究顯示，對(duì)于孕周小于7周的Ⅱ型CSP，在采用宮腔鏡手術(shù)終止妊娠時(shí)，預(yù)防性 UAE可能不具有優(yōu)勢(shì)^[3]。采用宮腔鏡手術(shù)終止Ⅱ型 CSP 時(shí)，其中 7%（7/104）的患者需采取補(bǔ)救治療；有研究報(bào)道，宮腔鏡手術(shù)后約17%的患者需要行補(bǔ)救治療^[4]；但均低于刮宮術(shù)后高達(dá)52%的患者需要接受補(bǔ)救治療^[4]。

因此個(gè)人理解，I型瘢痕妊娠清宮術(shù)或者宮腔鏡手術(shù)成功率都很高，II型瘢痕妊娠還是建議宮腔鏡手術(shù)，并且不是萬(wàn)無(wú)一失的，無(wú)論是否進(jìn)行了子宮動(dòng)脈栓塞等預(yù)處理，均有一定的失敗幾率。我們也遇到過(guò)一例IIa型剖宮產(chǎn)切口妊娠，宮腔鏡手術(shù)順利，鏡下無(wú)殘留，結(jié)果術(shù)后HCG下降緩慢，B超提示前峽部再次出現(xiàn)包塊，且逐漸增大，血流信號(hào)從沒(méi)有到豐富，懷疑動(dòng)靜脈瘺形成?？紤]胎盤(pán)肌層植入，最后給她做了經(jīng)陰道瘢痕妊娠病灶切除+子宮瘢痕修補(bǔ)術(shù)，經(jīng)過(guò)順利，出血20ml，術(shù)后恢復(fù)很快，病檢提示（子宮切口處）符合胎盤(pán)粘連改變，局部植入淺肌層。

考慮到病人對(duì)治療效果不理想的低容忍率，因此術(shù)前做好交待，特別是II型中接近III型的病人，術(shù)中宮腔鏡下可適當(dāng)淺淺的電切著床處（肌層較薄者需要警惕膀胱損傷），不能接受風(fēng)險(xiǎn)者可以適當(dāng)放寬直接切除加修補(bǔ)手術(shù)的指征。

關(guān)于收入減少的問(wèn)題半年前曾經(jīng)與超聲科主任溝通過(guò)，擔(dān)心這樣一來(lái)超聲科介入方面的業(yè)務(wù)收入要減少。但超聲科主任的胸懷讓我汗顏，說(shuō)明我完全多慮了。她說(shuō)：規(guī)范是關(guān)鍵，本著良心做事，目前很多醫(yī)院的切口妊娠臨床處理很難出去學(xué)術(shù)交流的，因?yàn)椴灰?guī)范。這讓我想起古代藥店門(mén)口的一副對(duì)聯(lián)：但愿世間人無(wú)病，寧可架上藥生塵。用來(lái)描述我們醫(yī)生的心愿何其貼切！其實(shí)，醫(yī)者父母心，沒(méi)有誰(shuí)不希望病人好，都追求最小的創(chuàng)傷、最好的療效。但現(xiàn)實(shí)中相同的疾病不同的醫(yī)生處理方式不一樣，不是哪個(gè)醫(yī)生不希望病人好，而是受到的教育、經(jīng)歷和培訓(xùn)、對(duì)疾病的認(rèn)知不一致造成的。所以國(guó)家才出很多指南、專(zhuān)家共識(shí)等，就是希望同質(zhì)化教育下病人能夠享受差別不大的服務(wù)。但指南是最低要求，而且隨著認(rèn)知的提高指南也在更新，每個(gè)病人的情況又是千差萬(wàn)別的，在不違背指南精神的基礎(chǔ)上個(gè)體化處理才是理想的選擇。

所以醫(yī)生需要終身學(xué)習(xí)，提升認(rèn)知水平，減少知識(shí)盲區(qū)，為了病人的健康和自己的內(nèi)心，我們?nèi)沃囟肋h(yuǎn)，加油！

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