1.咳嗽的診斷：幾乎所有的呼吸系統(tǒng)疾病病人都有不同程度的咳嗽癥狀，特異性不強。因此，對咳嗽的病人作診斷時，應注意咳嗽的性質、咳痰的性狀及痰量、伴隨癥狀、病程、所用的藥物及治療反應等。

　　1.1.病史采集

　　1.1.1.起病的緩急，持續(xù)時間的長短：①急性咳嗽：發(fā)病少于3周;②慢性咳嗽：持續(xù)3周以上。急性咳嗽最常見于感冒，偶見于肺栓塞、肺炎、充血性心力衰竭。急性咳嗽可轉為慢性。慢性咳嗽的定又為咳嗽持續(xù)3周以上;咳嗽是現(xiàn)有的唯一癥狀;不伴咯血;否認咳嗽相關的慢性呼吸系統(tǒng)疾病;胸片x線難以確診;有痰或無痰。最常見的原因為鼻后滴流綜合征、哮喘和食管反流性疾病。

　　1.1.2.咳嗽性質：干咳或刺激性咳嗽多見于急性咽喉炎、慢性喉炎、大氣道受壓(腫大的淋巴結或腫瘤壓迫)，氣管或支氣管腫瘤、支氣管哮喘、早期肺炎、肺纖維化等;高音調金屬音咳嗽多見于點氣管癌、主動脈瘤、縱隔淋巴結腫大或腫瘤壓迫氣道;咳嗽聲音低微多見于聲帶麻痹或全身極度衰弱者。

　　1.1.3.咳嗽音色：短促的輕咳、咳而不爽見于胸膜炎、大葉性肺炎和手術后。干咳伴金屬音多為支氣管肺癌。犬吠樣咳嗽多見于喉頭和氣管疾患。嘶啞性咳嗽見于聲帶疾患。

　　1.1.4.咳嗽節(jié)律：陣發(fā)性咳嗽見于氣道異物、百日咳、支氣管哮喘、支氣管內膜結核及支氣管腫瘤。連續(xù)性咳嗽見于支氣管炎、肺炎。

　　1.1.5.咳嗽時間：晨起咳嗽見于上呼吸道慢性炎癥、慢性支氣管炎及支氣管擴張。夜間咳嗽多見于肺結核、心力衰竭、支氣管哮喘和胃食管反流病。慢性支氣管炎在冬季加重，咳嗽變異性哮喘春秋或夏季明顯。

　　1.1.6.伴隨癥狀：咳嗽伴發(fā)熱多見于呼吸道感染、支氣管擴張并感染、肺結核、胸膜炎等;伴胸痛者多見于肺炎、胸膜炎、自發(fā)性氣胸等;伴呼吸困難者多見于慢性阻塞性肺病、重癥肺炎、肺結核、肺水腫、肺淤血、大量胸腔積液等;伴咯血者多見于肺結核、支氣管擴張、肺膿腫、支氣管肺癌、二尖瓣狹窄等;伴哮鳴音者多見于支氣管哮喘、喘息性支氣管炎、心源性哮喘、氣管或支氣管異物等;伴杵狀指多見于支氣管擴張、支氣管肺癌、肺膿腫、膿胸等。

　　1.1.7.職業(yè)與環(huán)境：從事說話較多的職業(yè)者、吸煙者多由慢性支氣管炎引起;長期接觸粉塵者久咳不愈，應考慮肺塵埃沉著病的可能;初到高原地區(qū)發(fā)生劇烈咳嗽者應警惕高原性肺水腫;吸入花粉引起的咳嗽可能為支氣管哮喘。生活環(huán)境中有螨蟲滋生者，應考慮螨蟲寄生件氣管炎的可能。

　　1.1.8.年齡、性別：小兒嗆咳見于異物吸入、支氣管淋巴結腫大。青年女性應注意支氣管內膜結核、支氣管腺瘤等。

　　1.1.9.其他病史：個人史、用藥史及過敏史。

　　1.2.體格檢查：體檢時要注意有無頸部氣管的移位，這可提示是否有肺不張或較多量的胸腔積液;觸及鎖骨上淋巴結的腫大要當心支氣管肺癌;聞及呼氣期哮鳴音時提示哮喘的診斷;如聞及吸氣性哮鳴音，要警惕中心性肺癌或支氣管內膜結核;一側肺濕性羅音，可能為肺炎;心界擴大、瓣膜區(qū)聞及雜音須注意是否為心臟疾病。

　　1.3.常用的輔助檢查

　　1.3.1.胸部影像學檢查：x線胸片能大致確定肺部病變的部位、范圍與形態(tài)，可得出初步診斷。但容易漏診肺部較小的病變;由于胸部CT的逐步普及，且其檢查有助于發(fā)現(xiàn)縱隔前、后肺部病變、肺內小結節(jié)、縱隔腫大淋巴結及邊緣肺野內較小的腫物，提高診斷的陽性率，故目前已逐步替代x線胸片成為首選的檢查手段，使用高分辨率CT則更有助于診斷早期間質性肺疾病和非典型支氣管擴張。

　　1.3.2.誘導痰檢查：最早用于支氣管肺癌的診斷，通過誘導痰細胞學檢查可使癌細胞檢查陽性率顯著增高;行細胞學檢查嗜酸性粒細胞是否增高是診斷EB的主要指標。

　　1.3.3.肺功能檢查：通氣功能測定有助于診斷慢性阻塞性肺病;支氣管舒張試驗可幫助診斷哮喘;彌散功能測定有助于早期間質性肺病的診斷;常規(guī)肺功能正常，可通過激發(fā)試驗診斷CVA。

　　1.3.4.纖維支氣管鏡檢查：可有效診斷氣管腔內的病變，如支氣管肺癌、異物、支氣管內膜結核等。

　　1.3.5.食管24 h pH監(jiān)測：能確定有無胃食管反流(GERc)，是目前診斷GERC最為有效的方法。

　　1.3.6.咳嗽敏感性檢查：通過霧化方式使受試者吸入一定量的刺激物氣霧溶膠顆粒，刺激相應的咳嗽感受器而誘發(fā)咳嗽，并以咳嗽次數(shù)作為咳嗽敏感性的指標。

　　1.3.7.其他檢查：外周血嗜酸粒細胞增高提示寄生蟲感染、變應性疾病;皮膚過敏原皮試陽性提示過敏性疾病。

　　1.4.常見疾病

　　1.4.1.急性咳嗽：病因相對簡單，最常見的病因為普通感冒，鑒別診斷并不復雜，但突然加重的咳嗽須注意是否吸入異物或支氣管哮喘的急性加重。

　　1.4.2.慢性咳嗽：病因較多，相對復雜，明確病因是治療成功的關鍵。故應給予合理的鑒別診斷，由于咳嗽變異型哮喘(CVA)、鼻后滴流綜合征(PNDs)、嗜酸粒細胞性支氣管炎(EB)和胃食管反流性咳嗽(GERC)等疾病占呼吸內科門診慢性咳嗽比例的70%～95%，故重點給予介紹：

　　咳嗽變異型哮喘：患者常常具有過敏性疾病或哮喘家族史或同時患有過敏性鼻炎，咳嗽是其惟一或主要臨床表現(xiàn)，主要表現(xiàn)為刺激性下咳，夜間咳嗽為其重要特征;患者大都無明顯喘息、氣促等癥狀或體征，但有氣道高反應性，感冒、冷空氣、灰塵、油煙等容易誘發(fā)或加重咳嗽。肺通氣功能和支氣管激發(fā)試驗檢查是診斷CVA的關鍵方法。診斷標準一般符合以下幾點：多伴有明顯的夜間刺激性咳嗽;支氣管激發(fā)試驗陽性或最大呼氣流量(PEF)晝夜變異率>20%;支氣管擴張劑、糖皮質激素治療有效;排除其他原因引起的慢性咳嗽。

　　鼻后滴流綜合征：許多疾病可導致后鼻孔滴流，包括季節(jié)性過敏性鼻炎、常年過敏性鼻炎、常年非過敏性鼻炎、血管運動性鼻炎、感染后鼻炎、慢性鼻炎、鼻息肉、急慢性鼻竇炎等。鼻腔或鼻竇的分泌物滴入咽喉造成機械性刺激引起咳嗽。臨床表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、口咽黏液附著感、頻繁清喉、咽癢不適或鼻癢、鼻塞、流涕、打噴嚏等。診斷標準符合以下幾點：發(fā)作性或持續(xù)性咳嗽，以白天為主，入睡后較少咳嗽;鼻后滴流或咽后壁黏液附著感;有鼻炎、鼻竇炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史;檢查發(fā)現(xiàn)叫后壁有黏液附著、鵝卵石樣觀;經針對性治療后咳嗽緩解。

　　嗜酸粒細胞性支氣管炎：約占慢性咳嗽的15%，特征為氣道被嗜酸粒細胞浸潤。主要癥狀為慢性刺激性咳嗽，一般為干咳，白天或夜間均有咳嗽，部分患者對油煙、灰塵、異味或冷空氣比較敏感，常為咳嗽的誘發(fā)因素。支氣管激發(fā)試驗陰性，誘導痰細胞學檢查可見嗜酸粒細胞比例明顯增多。診斷的標準：慢性咳嗽，多為刺激性干咳，或伴少量黏痰;x線胸片正常;肺通氣功能正常，氣道高反應性檢測陰性;痰細胞學檢查嗜酸粒細胞比例≥0.03;排除其他嗜酸粒細胞增多性疾病;口服或吸入糖皮質激素有效。

　　冒食管反流性咳嗽：典型的表現(xiàn)為胸骨后燒灼感、反酸、暖氣、胸悶等，其中10%～20%可表現(xiàn)為呼吸道癥狀，咳嗽可以是胃食管反洗的惟一癥狀;咳嗽大多發(fā)生在日間和直立位，干咳或咳少量白色黏痰，進食或飽食后容易發(fā)生;動態(tài)監(jiān)測食管遠端和近端pH的變化(24 h食管pH)是目前診斷GERC最為有效的方法。診斷標準;慢性咳嗽，以白天為主;24 h食管pH監(jiān)測呈陽性表現(xiàn);排除CVA、EB、PNDs等疾病;抗反流治療后咳嗽明顯減輕或消失。

　　2.鑒別診斷：引起急性咳嗽的疾病并不是很多，常見有支氣管炎、肺炎、哮喘急性發(fā)作、COPD急性加重，吸入異物也可以引起急性咳嗽，但發(fā)生率很低。充血性心力衰竭和肺栓塞的患者經常出現(xiàn)咳嗽癥狀，但這些患者很少以咳嗽為唯一癥狀出現(xiàn)，多伴有其他癥狀。慢性咳嗽的鑒別診斷通常包括：胃食管反流、鼻后滴漏綜合征、某些藥物(如ACE)、氣道疾病、耳鼻喉的疾病、肺實質疾病和惡性腫瘤。初始的鑒別診斷依賴于患者的相關病史(如是否存在耳鼻喉的疾病、是否有胃食管反流癥狀、咳嗽是否伴有呼吸困難、是否伴有咳痰或喘鳴以及用藥情況);體格檢查(如肺部是否聞及哮鳴音、干濕啰音，口咽后壁是否有黏性分泌物附著、鼻腔有無充血等);以及胸部X線片檢查。