妊娠生理

受精及受精卵發(fā)育、輸送與著床

一、受精卵的形成

1.卵子從卵巢排出進入輸卵管內(nèi)，受精的部位：輸卵管壺腹部與峽部連接處。受精發(fā)生在排卵后12小時內(nèi)，整個過程約需24小時。

2.精子獲能的部位→子宮腔和輸卵管；異位妊娠最常見部位→輸卵管壺腹部；子宮內(nèi)膜異位癥好發(fā)部位→卵巢(最常見)及宮骶韌帶(次常見)。

2、 著床

1.只有發(fā)生頂體反應(yīng)的精子才能與卵子融合。

2.受精后第6-7日著床，晚期胚泡透明帶消失后逐漸埋入并被子宮內(nèi)膜覆蓋的過程，稱受精卵著床。

3.受精卵著床后，子宮內(nèi)膜迅速發(fā)生蛻膜變，蛻膜分為：

底蛻膜(構(gòu)成胎盤的母體部分，胎盤早剝出問題的地方)

包蛻膜

真蛻膜

胎兒發(fā)育及生理特點

1、 胎兒發(fā)育分期

1.受精后8周(妊娠10周)的人胚稱胚胎；第9周(妊娠11周)以后稱為胎兒。

2.妊娠時間通常以孕婦末次月經(jīng)第1日計算，通常比排卵或受精時間提前2周。妊娠全過程約280日，共40周，以4周(28日)為一個妊娠月，共10個妊娠月。

胎兒附屬物的形成及其功能

胎兒附屬物是指胎兒以外的組織，包括胎盤、胎膜、臍帶和羊水。

1、 胎盤的形成及其功能：由羊膜、葉狀絨毛膜和底蛻膜構(gòu)成。

1.胎盤形成：由內(nèi)向外分為

（1）羊膜：胎兒的部分。羊膜光滑，無血管、淋巴及神經(jīng)。

（2）葉狀絨毛膜：羊膜和底蛻膜之間的部分，是胎盤的主體部分。

（3）底蛻膜：母體的部分。來自胎盤附著部位的子宮內(nèi)膜。

2.胎盤功能：

（1）氣體交換

（2）營養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)

（3）排出胎兒代謝產(chǎn)物

（4）分泌激素

（5）防御功能

（6）合成功能：合成4種激素，分為：蛋白激素(人絨毛膜促性腺激素hCG、人胎盤生乳素HPL)、甾體激素(雌激素、孕激素)、酶。

①蛋白激素：人絨毛膜促性腺激素hCG：由合體滋養(yǎng)細(xì)胞合成的糖蛋白激素，至妊娠8-10周血清濃度達高峰，產(chǎn)后2周內(nèi)消失。

②甾體激素：

雌激素：妊娠8-10周黃體萎縮，由胎盤的合成功能來合成雌激素，至妊娠晚期，雌二醇及雌酮為非孕婦女的100倍，雌三醇為1000倍。

孕激素：妊娠早期由黃體合成，妊娠8-10周后由合體滋養(yǎng)細(xì)胞合成，隨妊娠進展逐漸增高，至足月時達312-624mmol/L。

3.監(jiān)測胎盤功能：血清雌三醇(最有意義)＞胎盤生乳素＞耐熱性堿性磷酸酶。

2、 胎膜的形成及其功能：胎膜由外層的絨毛膜和內(nèi)層的羊膜組成。

3、 臍帶的形成及其功能：正常30-100cm，平均55cm。臍帶有一條臍靜脈兩側(cè)有兩條臍動脈(●一靜兩動)。出生后閉鎖：臍靜脈→肝圓韌帶；臍動脈→腹下韌帶。

4、 羊水的來源及其功能

1.羊水的來源：妊娠早期(≤13周)主要來自母體血清→早期血泡

中期(14-27周末)以后主要來自胎兒尿液→中期尿泡

2.羊水的量：妊娠38周達到最大量，約1000ml，此后羊水量逐漸減少；

妊娠40周量約800ml；

過期妊娠量減少到300ml。

3.羊水的功能：保護胎兒和保護母體。

妊娠期母體變化

1、 生殖系統(tǒng)的變化

1.子宮：妊娠后期增長最快的是宮體。

注：自妊娠12-14周起，子宮出現(xiàn)不規(guī)律無痛性收縮，稱Braxton Hicks收縮，需與胎動鑒別，胎動需20周后出現(xiàn)。

2.子宮峽部：妊娠12周后，子宮峽部逐漸伸展拉長變薄而形成子宮下段(1cm→7-10cm)，是行剖宮產(chǎn)的切口。

3.子宮頸：宮頸充血水腫，宮頸管內(nèi)腺體增生肥大，宮頸逐漸變軟呈紫藍色。宮頸粘液增多。陰道粘膜變軟，充血水腫呈紫藍色(Chadwick征)。

2、 乳房的變化：乳房于妊娠早期開始增大，充血明顯。中期腺泡增生導(dǎo)致乳腺增大并出現(xiàn)結(jié)節(jié)。乳頭增大變黑，更易勃起。乳暈色深，其外圍的皮脂腺肥大形成散在的結(jié)節(jié)狀隆起，稱蒙氏結(jié)節(jié)。

3、 循環(huán)系統(tǒng)的變化

1.心臟：妊娠后期因膈肌升高，心臟向左、上、前方移位(心跳和心濁音界也跟著移動)，可以聽到Ⅰ-Ⅱ級柔和的吹風(fēng)樣雜音(正?，F(xiàn)象)。心臟容量至妊娠末期約增加10%，心率于妊娠晚期休息時每分鐘增加10～15次(供應(yīng)兩個人的血液循環(huán))。

2.心排出量：自妊娠10周逐漸增加，會出現(xiàn)兩個高峰：

①妊娠32～34周達高峰(孕婦心衰的高發(fā)期)；

②第二產(chǎn)程。

3.心衰的三個時期：

①妊娠32～34周達高峰

②第二產(chǎn)程

③產(chǎn)后3天

4.血壓：妊娠早中期偏低，24-26周后輕度升高；一般收縮壓無變化，舒張壓輕度降低，脈壓稍增大。

四、血液系統(tǒng)的變化

1.血容量：循環(huán)血容量于妊娠6-8周開始增加，至妊娠32-34周達高峰，增加40%～45%，平均增加1450ml(血漿增加1000ml，紅細(xì)胞只增加450ml，血液稀釋，導(dǎo)致生理性貧血)，維持此水平直至分娩。

2.凝血因子：妊娠期血液處于高凝狀態(tài)。

五、皮膚的變化：隨妊娠子宮逐漸增大，皮膚彈力纖維斷裂，呈多量紫色或淡紅色不規(guī)律平行略凹陷的條紋稱妊娠紋，見于初產(chǎn)婦。舊妊娠紋呈銀色光亮，見于經(jīng)產(chǎn)婦。

六、新陳代謝的變化：妊娠13周起體重每周增加不超過350g，直至足月時體重平均增加12.5Kg；胰島素分泌增多，吸收脂肪能力增加；蛋白質(zhì)需求增加等。

妊娠診斷

一、分期：妊娠期全過程從末次月經(jīng)第一日開始計算，平均280日，即40周。臨床上分為3個時期：

13周末之前稱為早期妊娠

第14～27周末稱為中期妊娠

第28～41周末稱為晚期妊娠

早期妊娠的診斷

一、 癥狀與體征

1.停經(jīng)：停經(jīng)是妊娠最早的癥狀(必備條件)。雌激素和孕激素同時達到最低點就形成月經(jīng)，由于懷孕后胎盤可以分泌雌孕激素，所以懷孕的婦女不會來月經(jīng)。

2.早孕反應(yīng)：嗜睡、惡心、晨起嘔吐等癥狀。多在停經(jīng)12周左右自行消失。

3.尿頻：前傾增大的子宮在盆腔內(nèi)壓迫膀胱所致；子宮增大超出盆腔，尿頻自然消失。

4.乳房變化：乳暈周圍皮脂腺增生出現(xiàn)深褐色結(jié)節(jié)稱蒙氏結(jié)節(jié)。

5.婦科檢查：停經(jīng)6～8周雙合診檢查子宮峽部極軟，感覺宮頸與宮體之間似不相連，稱黑加(Hegar)征。

二、輔助檢查

1.妊娠試驗：測血尿hCG，放射免疫法測定血清hCG診斷早孕。

2.超聲檢查：B超是最有意義的檢查：停經(jīng)5周妊娠囊內(nèi)見胚芽和原始心管搏動，可確診宮內(nèi)妊娠活胎。

所有的產(chǎn)科都可以用B超檢查，但是宮外孕首選穿刺。

注意：懷孕婦女不能用X線、CT、MRI等有放謝物質(zhì)的檢查方法，容易引起小兒畸形。

3.宮頸黏液檢查：宮頸黏液量少、黏稠，涂片干燥后光鏡下見排列成行的橢圓體(孕激素)，雌激素(羊齒狀結(jié)晶)。

4.黃體酮試驗：對不明確的早孕，給予黃體酮連用3天(人為形成體內(nèi)黃體酮高峰），如果停藥后有出血表示黃體酮試驗陽性，提示沒有懷孕。陰性則提示懷孕。

5.基礎(chǔ)體溫測定：孕激素可使體溫升高0.3-0.5℃，基礎(chǔ)體溫升高持續(xù)18天為懷孕。

中晚期妊娠的診斷

一、體征與檢查

1.子宮增大：子宮測量，不同妊娠周數(shù)的宮底高度及子宮長度。

胎產(chǎn)式、胎先露、胎方位

一、胎產(chǎn)式

1.胎體縱軸與母體縱軸的關(guān)系稱胎產(chǎn)式。

2.兩縱軸平行稱縱產(chǎn)式；兩縱軸垂直稱橫產(chǎn)式；兩縱軸交叉稱斜產(chǎn)式，屬暫時性。

二、胎先露：最先進入骨盆入口的胎兒部分稱胎先露。

三、胎方位：胎兒先露部位的指示點與母體骨盆的關(guān)系稱胎方位(簡稱胎位)。

胎位的寫法由三方面來表明：

1.第一個字母：代表胎兒先露部位在母體骨盆的左側(cè)或右側(cè)，簡寫為左(L)或右(R)；

2.第二個字母：代表胎先露(關(guān)鍵找到小囟門就是枕骨的標(biāo)志)

頂先露：即枕“O”；●小囟門(后囟)最常見

臀先露：即骶“S”；

面先露：即頦“M”；

肩先露：即肩“Sc”。

3.第三個字母：代表胎先露在母體骨盆左側(cè)或右側(cè)的方位。

前位“A”

后位“P”

橫位“T”

例如頂先露，枕骨在骨盆左側(cè)，朝前，則胎位為枕左前(LOA)，最常見。

寫法：骶左前(LSA)、頦左橫(LMT)、肩右前(RscA)。