原發(fā)性高血壓是重要的心腦血管疾病危險(xiǎn)因素，而且往往同其他的心血管疾病危險(xiǎn)因素同時(shí)存在，可對心、腦、腎、眼底等重要的靶器官的結(jié)構(gòu)和功能造成損害，最終導(dǎo)致這些器官的功能衰竭。有資料顯示在我國高血壓的患病率已達(dá) 25.2%。但是對應(yīng)于高患病率、高致殘率及高致死率，我國高血壓人群的知曉率、治療率、控制率均較低，2012 年調(diào)查的人群高血壓的知曉率為 46.5%，治療率為 41.1%，控制率僅為 13.8% ，有的調(diào)查顯示控制率只有6.1% 。因此普及高血壓知識依然任重道遠(yuǎn)。今天我們介紹臨床醫(yī)生面對已經(jīng)確診的原發(fā)性高血壓患者是如何給患者選擇降壓藥并最終確定治療方案的？

一、根據(jù)高血壓患者的血壓水平，對其進(jìn)行分級

1級高血壓：140mmHg≤SBP≤159或90mmHg≤DBP≤99mmHg
2級高血壓：160mmHg≤SBP≤179或100mmHg≤DBP≤109 mmHg
3級高血壓：SBP≥180mmHg或≥110 mmHg

二、依據(jù)血壓的分級、心血管危險(xiǎn)因素、靶器官損害及臨床合并疾病，對高血壓患者的心血管風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評估，看其評估的結(jié)果是屬于低危、中危、高危和極高危的那一層級。

1、評估原發(fā)性高血壓患者并存的心血管危險(xiǎn)因素

危險(xiǎn)因素評估標(biāo)準(zhǔn)：1）原發(fā)性高血壓（1~3 級）；2）年齡 >55（男性）；>65（女

性）；3）吸煙；4）糖耐量受損和（或）空腹血糖受損；5）血脂異常：TG ≥ 5.7 mmol/L LDL-C>3.3 mmol/L或 HDL-C<1.0 mmol/L；6）早發(fā)心血管病家族史（一級親屬發(fā)病年齡：男性 <55 歲，女性 <65 歲）；7）腹型肥胖（腰圍男性≥ 90 cm，女性≥ 85 cm 或肥胖 BMI ≥ 28 kg/m 2 ）；8）血同型半胱氨酸升高（≥ 10 μmol/L）。

2、評估原發(fā)性高血壓患者的靶器官損害：

評估標(biāo)準(zhǔn)：1）、左心室肥厚心電圖： Sv1+Rv5>38 mm（男性>4.0 mV，女性 >3.5 mV）或RavL+Sv3）>2440 mm·ms（男性 >2.8 mV，女性 >2.0 mV）；超聲心動(dòng) LVMI 男性≥125 g/m 2 ，女性≥ 120 g/m2 ；2）、 頸 脈超聲：頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度（IMT）≥ 0.9 mm 或動(dòng)脈粥樣硬化斑塊；3）、頸-股動(dòng)脈脈搏波傳導(dǎo)速度（PWV）≥ 12 m/s；4）、踝臂指數(shù)（ABI）<0.9；5）、 eGFR<60 mL/（min·1.73 m 2 ）或血肌酐輕度升高115~133 μmol/L（男性）107~124 μmol/L（女性）；6）、尿微量清蛋白 30~300 mg/24 h 或清蛋白 / 肌酐≥ 30 mg/g

3、評估原發(fā)性高血壓患者合并的疾病

1）、慢性腎?。–KD3）：是指中晚期的慢性腎病，分期在3期及三期以上。

2）、糖尿病：指空腹血糖≥7.0mol/L；和或餐后2小時(shí)血糖≥11.1mmol/L;

3）、心血管疾?。–VD）包括：心肌梗死、心絞痛等冠心??；腦梗死、腦出血、短暫性缺血等腦血管病；外周動(dòng)脈疾病等。

4、依據(jù)血壓的分級、心血管危險(xiǎn)因素、靶器官損害及臨床合并疾病，對高血壓患者的心血管風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評估分層：

高危及很高危的患者：在生活方式調(diào)整的基礎(chǔ)上，立即開始降壓治療，并同時(shí)控制危險(xiǎn)因素和治療合并的疾病，并監(jiān)測血壓。
中?；颊撸?/strong>調(diào)整生活方式、控制危險(xiǎn)因素并監(jiān)測血壓，觀察 1 個(gè)月，如果血壓仍然高于 140/90 mmHg，需要藥物治療。
低?；颊撸?/strong>調(diào)整生活方式、控制危險(xiǎn)因素并監(jiān)測血壓，觀察 3 個(gè)月，如果血壓仍然高于 140/90 mmHg，考慮藥物治療。

三、熟知各類常用降壓藥的作用原理、副作用及主要代表藥物。

（一）、β –受體阻滯劑：主要用于輕中度高血壓,尤其在靜息時(shí)心率較快的中青年患者或合并心絞痛的患者。代表藥物有酒石酸美托洛爾、琥珀酸美托洛爾緩釋片、比索洛爾、阿替洛爾,拉貝洛爾等。此類藥物的藥理作用主要;是通過作用于心臟、腎臟、中樞的β-受體從而達(dá)到降壓的目的。適用于交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性升高、腎素活性升高、心輸出量偏高,心動(dòng)過速的高血壓，作用慢而溫和,有明顯個(gè)體差異性。

注意事項(xiàng)：1、有可能出現(xiàn)心動(dòng)過緩；2、可能導(dǎo)致外周血管收縮、痙攣，因此周圍血管病患者禁用。3會(huì)引起體內(nèi)的血糖水平升高，導(dǎo)致出現(xiàn)糖尿病，因此糖尿病患者慎用。4、開始使用β-受體制劑的時(shí)候要從小劑量開始，停藥時(shí)也應(yīng)逐漸減量，如突然停藥會(huì)使原有的病情加重，出現(xiàn)跳躍反應(yīng)，常見的出現(xiàn)心絞痛,嚴(yán)重的可誘發(fā)心肌梗死，可能和受體數(shù)目超敏有關(guān)。5、.心臟傳導(dǎo)阻滯、哮喘、慢性阻塞性肺病患者慎用或禁用。6、β-受體阻滯劑可用于心衰的治療,但應(yīng)該注意其使用方法及目標(biāo)劑量與降壓時(shí)的區(qū)別。

（二）、鈣離子拮抗劑: 可用于各種程度的高血壓,尤其在老年高血壓或合并穩(wěn)定型心絞痛時(shí)，主要代表藥物有硝苯地平緩釋片、氨氯地平、左旋氨氯地平片、非洛地平緩釋片、西尼地平、拉西地片等等。鈣離子拮抗劑舒張血管平滑肌、使總的外周血管阻力降低,,達(dá)到降壓的效果。

注意事項(xiàng)：1、:心率加快，出現(xiàn)面部潮紅.此外短效制劑長期用藥加重心肌缺血。2、心臟傳導(dǎo)阻滯和心力衰竭患者禁用非二氫吡啶類鈣拮抗劑，如維拉帕米、地爾硫卓；3、不穩(wěn)定性心絞痛和急性心肌梗死時(shí)禁用速效二氫吡啶類鈣拮抗劑,如硝苯地平，而要優(yōu)先選擇使用長效制劑。

（三）、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑: 通過減少血容量、擴(kuò)張動(dòng)靜脈而降低血壓；代表藥物有卡托普利、依那普利、貝那普利、賴諾普利、培哚普利、西拉普利等等，俗稱“普利類”降壓藥；該類藥物優(yōu)先使用于高血壓合并糖尿病,或者并發(fā)心臟功能不全,腎臟損害有蛋白尿的患者.

注意事項(xiàng):1、首劑低血壓現(xiàn)象；2、出現(xiàn)咳嗽，偶爾會(huì)有支氣管痙攣呼吸困難；3高血鉀現(xiàn)象；4、可出現(xiàn)低血糖：因?yàn)樵雒粢葝u素受體，加強(qiáng)對胰島素的敏感性；5、妊娠和腎動(dòng)脈狹窄,腎功能衰竭患者禁用
（四）、 血管緊張素 II 受體拮抗劑：俗稱“沙坦類 ”抗高血壓:主要的代表藥物有：厄貝沙坦、氯沙坦、纈沙坦、坎地沙坦、奧美沙坦、替米沙坦、阿利沙坦七種氯沙坦厄貝沙坦。這類藥物及其代謝產(chǎn)物均能選擇性阻斷血管緊張素II受體，抑制血管收縮，降低外周阻力,使血壓下降,并能逆轉(zhuǎn)肥大的心肌細(xì)胞。其適用癥與血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑相同，一般用于輕中度高血壓，其降血壓效果不亞于現(xiàn)有各種降壓藥物。

注意事項(xiàng)：1、“沙坦類”藥較少引起干咳咳及血管神經(jīng)性水腫，但仍可致低血壓及高血鉀

2、這類藥物不良反應(yīng)較少，不良反應(yīng)也短暫而輕微,主要有輕微的頭痛、頭暈及水腫. 。因此這類藥物為醫(yī)生和患者所喜愛。3、妊娠和腎動(dòng)脈狹窄,腎功能衰竭患者禁用

（五）、利尿藥: 既可以單獨(dú)使用也可以與其他降壓藥合用,以增強(qiáng)藥效,減輕其他藥物引起的水鈉潴留；主要用于輕中度高血壓,尤其是老年性高血壓或并發(fā)心律衰竭者。.初期主要是通過排鈉利尿?qū)е卵萘拷档?，達(dá)到降壓的目的，后期主要激活鈉離子-鈣離子雙向交換機(jī)制，使細(xì)胞內(nèi)鈣離子減少,從而使血管平滑肌對縮血管物質(zhì)的反應(yīng)性減弱，血管擴(kuò)張，血壓降低。噻嗪類利尿藥是利尿降壓藥中最常用的一類。主要有氫氯噻嗪，吲達(dá)帕胺等；該類降壓藥降壓緩慢，溫和,持久,無耐受性。

注意事項(xiàng)：1、易引起電解質(zhì)紊亂,出現(xiàn)低血鉀、低血鈉低血鎂。小劑量可以避免低血鉀、糖耐量降低和心律失常等不良反應(yīng)；服藥期間應(yīng)注意電解質(zhì)的監(jiān)測，預(yù)防電解質(zhì)紊亂；2、痛風(fēng)患者禁用3、糖尿病患者、高脂血癥患者慎用

（六）、a1受體阻斷劑：能使平滑肌細(xì)胞松弛，使血管舒張，減少總外周血管阻力，具有明確的降壓效果，已得到臨床廣泛應(yīng)用，代表藥物有多沙唑嗪、特拉唑嗪、哌唑嗪等等；睡前從小劑量開始，根據(jù)血壓情況逐漸增加劑量，當(dāng)每日劑量超過最大推薦劑量的一半時(shí)，分早晚吃，晚上的劑量要大于早上的劑量。因這類藥物能夠明顯改善前列腺增生癥患者的癥狀，因此特別適合合并前列腺增生患者使用。使用過程中需要注意預(yù)防體位性低血壓的發(fā)生。
（七）、中樞降壓藥:興奮延髓背側(cè)孤速核突觸后膜的受體，使外周血管擴(kuò)張,血壓下降,其次還可以作用于延髓嘴端腹外側(cè)區(qū)的咪唑啉受體，使交感神經(jīng)張力下降,外周血管阻力降低。過大劑量的可樂定也可以興奮外周血管平滑肌的受體，引起血管收縮。主要代表藥物有可樂定.莫索尼定。此外還可以激動(dòng)阿片受體，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用,并且可以抑制胃腸運(yùn)動(dòng)和胃酸分泌,可以用于潰瘍病的高血壓。治療中度高血壓。還可用于嗎啡類藥物成癮者的戒毒治療。

注意事項(xiàng)：1、可樂定能加強(qiáng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制藥的作用,二者合用時(shí)應(yīng)該慎重，2可樂定可以引起口干便秘嗜睡、抑郁、血管神經(jīng)性水腫等不良反應(yīng)；3、停藥后出現(xiàn)反跳：主要表現(xiàn)為交感神經(jīng)功能亢進(jìn)。

四、醫(yī)生是怎么選擇降壓藥的：治療高血壓及選擇降壓藥的原則

1、選擇對患者無禁忌證的藥物，禁忌證是指藥物在某些疾病、或特定人群被禁止使用的狀況。比如腎動(dòng)脈狹窄的患者禁用普利類和沙坦類藥物;嚴(yán)重竇性心動(dòng)過緩、房空傳導(dǎo)阻滯的患者禁用β-受體阻滯劑等減慢心率的藥物。一定要熟知每一種藥物的禁忌癥，在給患者服藥之前一定要確定患者沒有該禁忌癥，無論什么情況，都不能選擇對患者有禁忌證的降壓藥。
2、選擇不良反應(yīng)最小的藥物：每一種高血壓藥都有其不良反應(yīng)，而且在不同人身上，不良反應(yīng)的種類和程度都不一樣，比如用普利類降壓藥時(shí)有人會(huì)出現(xiàn)咽癢、干咳的不良反應(yīng);再比如有人用地平類降壓藥會(huì)出現(xiàn)臉紅、心慌及頭痛、頭脹和踝部水腫的副作用。如果出現(xiàn)較嚴(yán)重的不良反應(yīng)，就應(yīng)及時(shí)更換，調(diào)整治療方案

3、優(yōu)先使用長效制劑，實(shí)現(xiàn)平穩(wěn)降壓：每日晨口服長效制劑，簡單、次數(shù)較少，患者更容易接受。

4、使用具有靶器官保護(hù)的藥物：可以逆轉(zhuǎn)心肌肥厚，其中以普利類或沙坦類為最佳

5、個(gè)體化治療:根據(jù)高血壓分級、危險(xiǎn)分層及其他合并疾病等情況,制定個(gè)體化的給藥方案，做到藥物個(gè)體化、劑量個(gè)體化。比如心率較快的高血壓患者,首選β-受體阻滯劑,因?yàn)棣?受體阻滯劑可使心率減慢，從而在治療高血壓的同時(shí)減慢患者的心率。根據(jù)患者個(gè)體化選擇用藥，在治療高血壓的同時(shí)可以有針對性地改善其他情況，避免不良反應(yīng)

6、根據(jù)患者經(jīng)濟(jì)情況選擇價(jià)格合理的降壓藥物：降壓治療需要長期堅(jiān)持，必須結(jié)合患者的實(shí)際經(jīng)濟(jì)情況進(jìn)行選擇，只有患者能負(fù)擔(dān)的起，才有可能長期堅(jiān)持治療。好在，現(xiàn)在大多數(shù)的降壓藥都非常便宜了
7、小劑量聯(lián)合治療：有助于干預(yù)引起血壓升高的各種主要機(jī)制，消除個(gè)體差異而引起的對不同藥物的反應(yīng)，不同作用機(jī)制的藥物聯(lián)合應(yīng)用多數(shù)能起到協(xié)同作用,這樣即可減少藥物的用量，也可減少、減輕藥物的副作用，更好地控制血壓。聯(lián)合治療具有安全有效降壓 ,減少不良反應(yīng)的優(yōu)點(diǎn)。
8、降壓才是硬道理：需要終生治療并確保有效控制血壓：沒有特殊情況，一般要求控制在130/80mmHg。

降壓藥物的選擇和降壓方案的篩選并不是一件簡單的事情，而是專業(yè)性非常強(qiáng)的事情，因此，當(dāng)我們發(fā)現(xiàn)自己血壓高于正常數(shù)值時(shí)，千萬不要擅自用藥治療，而應(yīng)該找專業(yè)的醫(yī)生，對你的身體進(jìn)行詳細(xì)的診斷、評估，和醫(yī)生充分溝通、配合，最終為你篩選出特別適合你的個(gè)性化的治療高血壓的方案。