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博興縣中醫(yī)醫(yī)院超聲科 韓彥文 膽總管（common bile duct）由肝總管和膽囊管匯合而成，在門靜脈右前方、肝固有動脈右側(cè)下行，行經(jīng)肝十二指腸韌帶、十二指腸球部后方、行經(jīng)胰頭與十二指腸降部之間或經(jīng)胰頭之后，最后斜穿進入十二指腸左后壁，并在此處與胰管匯合形成肝胰壺腹，也稱Vate壺腹，開口于十二指腸大乳頭。 根據(jù)行程和毗鄰關(guān)系可分為四段： 1、十二指腸上段 向左下走形，位于門靜脈右前方，肝固有動脈右側(cè)。 2、十二指腸后段 向右下彎曲，緊貼十二指腸球部后壁，位于門靜脈右前側(cè)，下腔靜脈前方。 3、十二指腸下段（胰腺段） 下行中繼續(xù)向右側(cè)彎曲，約2/3穿過胰頭實質(zhì)，1/3位于胰背側(cè)溝內(nèi)，位于下腔靜脈前方. 向右下斜行穿入十二指腸左后壁，與胰管匯合形成Vater壺腹。
膽總管整體走行為“先從右上向左下，然后轉(zhuǎn)向右下”，先是同門靜脈平行，從胰腺上緣變?yōu)楹拖虑混o脈平行，斜行穿入十二指腸降部左后壁。 超聲聲像圖上因難以顯示肝總管和膽囊管的匯合部，習(xí)慣把肝總管、膽總管稱為肝外膽管，常以胰腺為標(biāo)識將其劃分為上下兩部分： 肝外膽管上段：主要為肝總管和膽總管上段，顯示為從肝門發(fā)出與門靜脈伴行，縱軸切面上位于門靜脈主干右前方，內(nèi)經(jīng)約為門靜脈的1/3。 肝外膽管下段：為膽總管下段，與下腔靜脈伴行延伸入胰頭背外側(cè)斜行進入十二指腸左后壁，一般認為不易顯示。 膽總管下段真的難以顯示嗎？有什么方法可以提高其聲像圖顯示率？ 我們先看張超聲圖片： 圖1 胰頭內(nèi)箭頭標(biāo)識的圓形無回聲是什么呢？ 再來看下縱切面： 圖2 胰頭后方圓形無回聲，變成了管狀無回聲，到底是什么東東呢 圖3 IVC 下腔靜脈 PV門靜脈 PH 胰頭 CBD膽總管 相信大家都已經(jīng)認出來了，沒錯，它就是膽總管下段。 肝外膽管的超聲檢查方法： 患者空腹6~8h以上，平臥位或半臥位，也可取側(cè)臥位，腹部凸陣探頭探查。 對于顯示膽總管上段，大家都是輕松＋愉快。 簡單贅述其操作方法：探頭置于右側(cè)肋緣下，先探查肝門，在肝門縱切面基礎(chǔ)上探頭順時針旋轉(zhuǎn)約20～30°，與腹中線近似平行。 圖4 PV門靜脈 IVC下腔靜脈 CHD肝總管 CBD膽總管 圖5 IVC下腔靜脈 RPV門靜脈右支 RHD右肝管 CHD肝總管 CBD膽總管 圖6 STO胃 P 胰頭 CBD膽總管 IVC 下腔靜脈 從右側(cè)橫斷切面可清晰看到“米老鼠征”，即下腔靜脈為“米老鼠”身體，門靜脈構(gòu)成“米老鼠”的頭，肝動脈為其左耳，肝外膽管為右耳。米老鼠征可以幫助我們理解肝外膽管和肝固有動脈的解剖關(guān)系。 平時工作中肝外膽管顯示視頻：
視頻：膽總管下段在肝膽胰掃查時已展示出來了，我們常常忽視了它的存在。 一同看下膽總管下段的顯示方法。 方法一：在膽總管上段縱軸切面基礎(chǔ)上探頭再順時針旋轉(zhuǎn)10~15°即可，聲像圖中顯示為胰頭后方與下腔靜脈平行的細長管狀結(jié)構(gòu)。
悠閑的膽總管下段視頻：
方法二：于劍突下先行胰腺橫斷掃查，顯示腸系膜上靜脈短軸后探頭旋轉(zhuǎn)90°，可獲得腸系膜上靜脈縱軸切面。
圖8 P胰體 SPA 脾靜脈 SMV腸系膜上靜脈 繼續(xù)向右側(cè)平移可獲得膽總管下段縱軸切面。
圖9 IVC下腔靜脈 PV門靜脈 CBD膽總管 Du十二指腸 右肋緣下經(jīng)胰頭可顯示膽總管下段橫切面
圖10 L肝 Au胃竇 P胰腺 RK右腎 LK左腎 Ao腹主動脈 黃箭頭：膽總管下段 顯示為胰頭后方的圓形無回聲，約2/3的人膽總管下段穿過胰頭實質(zhì)，1/3的人位于胰背側(cè)溝內(nèi) 膽總管胰后段及十二指腸壁內(nèi)段視頻：
縱軸掃查：膽總管下段呈平行管狀。 橫軸掃查：膽總管于胰頭中部由胰頭的后方轉(zhuǎn)向右，斜行穿入十二指腸左后壁。在十二指腸充盈時，在插入點可以看到十二指腸大乳頭。 在我們進行肝膽胰腺掃查時，膽總管下段就靜靜地顯示在胰頭后方。真可謂眾里尋它千百度，暮然回首膽總管下段就在胰頭后。 附作者簡介：
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