目前，隨著肺癌系列致癌驅(qū)動(dòng)基因的相繼確定，肺癌分型已經(jīng)由單純的病理組織學(xué)分類進(jìn)一步細(xì)分為基于驅(qū)動(dòng)基因的分子分型。那么臨床上，哪些肺癌患者需要進(jìn)行基因檢測(cè)？又該如何選擇基因檢測(cè)？本期“名醫(yī)功夫茶，宋讀新進(jìn)展專場(chǎng)”，南京大學(xué)附屬金陵醫(yī)院宋勇教授將為大家分享臨床基因檢測(cè)的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。

宋勇教授：對(duì)于可手術(shù)的非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）患者來(lái)說(shuō)，術(shù)后到底要不要基因檢測(cè)，其根本在于這類患者術(shù)后是否能從分子靶向治療中獲益。長(zhǎng)期以來(lái)，臨床醫(yī)生在研究和實(shí)踐中進(jìn)行了大量的探索，希望能夠找到證據(jù)證明，驅(qū)動(dòng)基因陽(yáng)性的NSCLC患者可以從術(shù)后分子靶向治療中獲取更好的生存。到目前為止，有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持的就是EGFR突變患者。而ALK、ROS1等驅(qū)動(dòng)基因的臨床研究正在進(jìn)行中，相信未來(lái)也會(huì)有一個(gè)明確的答案。

目前，針對(duì)EGFR突變患者的術(shù)前新輔助治療以及術(shù)后輔助治療都有很好的臨床研究以及循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。同時(shí)，這些研究基本上都是由中國(guó)學(xué)者領(lǐng)導(dǎo)完成的。包括ADAURA研究（注：ADAURA研究發(fā)現(xiàn)，相比于安慰劑，術(shù)后奧希替尼輔助治療將患者2年內(nèi)死亡和復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)降低了79%）在內(nèi)的一系列大型臨床研究表明，如果選擇合適的藥物，IB-IIIA期的患者可能從術(shù)后分子靶向輔助治療中獲益?？傮w上，IB-IIIA期的患者非常有必要進(jìn)行基因檢測(cè)，其中EGFR、ALK、ROS1是需要重點(diǎn)關(guān)注的幾個(gè)基因。

宋勇教授：需要確定的是鱗癌的診斷是基于大標(biāo)本還是小標(biāo)本得出的。如果是手術(shù)標(biāo)本診斷的鱗癌，一般不推薦做驅(qū)動(dòng)基因檢測(cè)，因?yàn)槟壳爸委熛嚓P(guān)驅(qū)動(dòng)基因主要還是發(fā)生在腺癌中。

而在小標(biāo)本診斷的情況下，這部分組織可能并不能反映整體腫瘤組織的狀態(tài)，尤其是對(duì)于混合性腫瘤組織來(lái)說(shuō)，鱗癌的診斷不一定完全正確。同時(shí)，臨床實(shí)踐也告訴我們，有部分鱗癌患者基因檢測(cè)能發(fā)現(xiàn)驅(qū)動(dòng)基因陽(yáng)性，療效也比較好。因此，小標(biāo)本診斷鱗癌的患者可考慮進(jìn)行基因檢測(cè)。

宋勇教授：臨床上，ARMS法的檢測(cè)范圍大概在10個(gè)基因左右，而這10個(gè)基因之外的伴隨突變?nèi)绾?，ARMS法檢測(cè)卻無(wú)從得知。事實(shí)上，一線EGFR-TKI耐藥的原因，主要就是合并伴隨突變，如TP53、PIK3CA等等。這些都是患者出現(xiàn)原發(fā)耐藥的機(jī)制，或者無(wú)進(jìn)展生存期（PFS）較短的原因。

而高通量的二代測(cè)序（NGS）可以一次解決這些問(wèn)題，可以提前預(yù)測(cè)患者是否可能會(huì)出現(xiàn)耐藥情況，在一線治療時(shí)加以考慮，或者采用聯(lián)合用藥方案改善患者的PFS。

因此，臨床上不僅要通過(guò)基因檢測(cè)，將靶向治療受益的患者挑出來(lái)，還要提前預(yù)知靶向治療效果不好的患者，合理地調(diào)整治療方案。這也就是所謂的沒(méi)有最精準(zhǔn)，只有更精準(zhǔn)。

宋勇教授：目前，基因檢測(cè)的樣本主要有兩種，一是基于組織的檢測(cè)，直接對(duì)腫瘤組織或脫落細(xì)胞進(jìn)行檢測(cè)。對(duì)于組織學(xué)檢測(cè)來(lái)說(shuō)，只要標(biāo)本質(zhì)控達(dá)標(biāo)、方法可靠，NGS結(jié)果便是可靠的。第二種情況，當(dāng)組織樣本無(wú)法獲取或標(biāo)本量較少無(wú)法進(jìn)一步進(jìn)行NGS檢測(cè)時(shí)，液體活檢便可以作為一種對(duì)組織NGS檢測(cè)的補(bǔ)充。

而對(duì)液體活檢結(jié)果的解讀，如果結(jié)果是陽(yáng)性，那么我們可認(rèn)為這一結(jié)果是準(zhǔn)確的。但是，如果檢測(cè)結(jié)果是陰性的，我們就需要好好甄別，仔細(xì)思考，要考慮有假陰性的可能性。

此外，一般來(lái)說(shuō)，胸腔積液等體液中的循環(huán)腫瘤DNA（ctDNA）含量會(huì)比外周血豐富，因此檢測(cè)陽(yáng)性率、豐度會(huì)比外周血高一些。在無(wú)法獲取組織標(biāo)本的情況下，如果存在癌性胸腔積液、心包積液等，可優(yōu)先選擇這些來(lái)進(jìn)行檢測(cè)。當(dāng)然，液體活檢也有無(wú)創(chuàng)、連續(xù)動(dòng)態(tài)檢測(cè)的優(yōu)勢(shì)，在疾病進(jìn)展復(fù)發(fā)預(yù)測(cè)等方面具有一定的優(yōu)勢(shì)。

宋勇教授：臨床上，我們經(jīng)常會(huì)遇到樣本量比較少的的情況，因?yàn)樵谀承┣闆r下，臨床醫(yī)生只能取到少量的樣本。因此，如何將有限的樣本盡可能地利用起來(lái)獲取更多的信息，也是臨床上非常關(guān)注的問(wèn)題。

對(duì)此，我有兩個(gè)建議。第一，臨床醫(yī)生經(jīng)常會(huì)遇到這樣的問(wèn)題，在做完一系列免疫組化后發(fā)現(xiàn)組織標(biāo)本不夠做分子檢測(cè)了。所以，鑒于標(biāo)本的有限性，如果能夠非常明確其病理分型，應(yīng)避免再進(jìn)行更多的免疫組化指標(biāo)檢測(cè)。第二，在檢測(cè)方法上，如果條件允許，優(yōu)先做高通量的NGS檢測(cè)，對(duì)常見(jiàn)的靶點(diǎn)進(jìn)行全面檢測(cè)。之前在基因檢測(cè)專家共識(shí)巡講活動(dòng)中，與其他專家們討論后大家一致認(rèn)為，如果有條件，盡量一次解決問(wèn)題。因?yàn)?，如果選擇小通量、單基因的檢測(cè)，一旦結(jié)果是陰性，需要了解更多的基因變異情況，就沒(méi)有組織再進(jìn)行檢測(cè)了。

宋勇教授：首先，TMB作為免疫治療的biomarker還需要更充分的臨床證據(jù)。因?yàn)門(mén)MB和PD-L1不同 ，PD-L1臨床上一致性研究很多，絕大多數(shù)臨床研究都證實(shí)PD-L1是可以預(yù)測(cè)免疫檢查點(diǎn)藥物療效的。

雖然早期的一些研究表明，TMB和免疫治療療效之間有關(guān)系，但是隨后的包括KEYNOTE-189、KEYNOTE-021（注：2019年WCLC大會(huì)上，這兩項(xiàng)III期臨床研究都表明，TMB與免疫聯(lián)合化療的療效無(wú)關(guān)）在內(nèi)的大型臨床研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于聯(lián)合治療來(lái)說(shuō)，無(wú)論是免疫聯(lián)合免疫還是免疫聯(lián)合化療，目前的證據(jù)顯示TMB的預(yù)測(cè)價(jià)值尚有限。

美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）指南雖然推薦了TMB，但是同時(shí)也加了一條提示，目前還沒(méi)有形成專家共識(shí)。因此我們?cè)谂R床上選擇biomarker的時(shí)候還需謹(jǐn)慎。但我也相信，由于免疫微環(huán)境的復(fù)雜性，免疫治療的療效預(yù)測(cè)未來(lái)一定是多指標(biāo)組合綜合評(píng)估的時(shí)代。

宋勇教授：在PD-L1最初的研究中，我們可以看到，研究人員采用的抗體克隆號(hào)是不一樣的，既有22C3，也有142等等一系列的抗體。當(dāng)時(shí)，如果要用某種免疫藥物，一定要做相應(yīng)抗體的檢測(cè)。但是，現(xiàn)在我們已經(jīng)走過(guò)了這一階段了。候選抗體應(yīng)越少越好，抗體多了人們反而不知道如何選擇。目前已經(jīng)有一個(gè)相對(duì)比較確定的方案來(lái)解決這個(gè)問(wèn)題。例如常用的22C3就是一個(gè)比較好的選擇。

此外，在方法學(xué)上，我們也需要注意兩點(diǎn)。首先，如果我們?nèi)〉降臉颖痉浅Ｐ。敲从捎谀[瘤空間異質(zhì)性的原因，可能無(wú)法反映整個(gè)腫瘤組織。其次，PD-L1的表達(dá)在腫瘤治療過(guò)程中也是動(dòng)態(tài)變化的，因此，我們一定要在進(jìn)行免疫治療前拿到組織樣本進(jìn)行實(shí)時(shí)檢測(cè)。

宋勇教授：目前中國(guó)的基因檢測(cè)公司是全球最多的，檢測(cè)水平和檢測(cè)質(zhì)量參差不齊的現(xiàn)象肯定也存在。對(duì)于循證醫(yī)學(xué)來(lái)說(shuō)，如果有專家共識(shí)，就遵循專家共識(shí)；如果有更高級(jí)別的證據(jù)，就編寫(xiě)指南，按照指南操作。而最高級(jí)別的證據(jù)，就是規(guī)范了，也就是國(guó)家管理部門(mén)制定的規(guī)范。

目前，國(guó)家藥品監(jiān)督管理局（NMPA）已經(jīng)批準(zhǔn)了一些NGS檢測(cè)產(chǎn)品。因此，大家在選擇基因檢測(cè)產(chǎn)品時(shí)，可以優(yōu)先選擇國(guó)家藥監(jiān)局批準(zhǔn)的項(xiàng)目。而對(duì)于NGS檢測(cè)來(lái)說(shuō)，目前還需要時(shí)間去完善整個(gè)流程，未來(lái)國(guó)家藥監(jiān)局也一定會(huì)制定相應(yīng)的規(guī)范。

宋勇教授：臨床上，確實(shí)有部分患者主觀排斥二次活檢。此時(shí)，廣大臨床醫(yī)生需要從兩個(gè)方面去解決這個(gè)問(wèn)題。

首先醫(yī)生自己的思想認(rèn)識(shí)需要提高，要讓患者清楚的知道，再次活檢是非常有必要的。實(shí)際上，患者的依從性和醫(yī)生的信心以及醫(yī)生的溝通技巧都是有關(guān)系的。因此，病人的依從性其實(shí)不只是病人單方面的問(wèn)題，實(shí)際上醫(yī)患雙方都有責(zé)任。

其次，要充分評(píng)估檢測(cè)從技術(shù)層面能否實(shí)現(xiàn)。目前，隨著人們對(duì)基因檢測(cè)認(rèn)識(shí)的高度一致，呼吸內(nèi)科、腫瘤內(nèi)科、放療科等等相關(guān)科室在肺癌穿刺這方面確實(shí)做得很優(yōu)秀。然而，問(wèn)題是，即使大家穿刺都做得非常好，但是對(duì)于彌漫性進(jìn)展、病灶非常小或者病灶就在血管旁邊位置非常深的地方，我們依舊無(wú)法拿到組織樣本。雖然磁導(dǎo)航等新技術(shù)等可以幫助我們拿到組織樣本，但是耗時(shí)耗力。因此，這個(gè)時(shí)候，可以選擇液體活檢作為一個(gè)替代方案，無(wú)論是針對(duì)驅(qū)動(dòng)基因還是免疫治療，都有一定的價(jià)值。

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