口腔診療多在口腔狹小的空間進(jìn)行，小設(shè)備小器械小棉球碎屑以及義齒卡環(huán)托槽等小東西很多，口腔解剖結(jié)構(gòu)特殊，也容易導(dǎo)致這些小物品落入氣道或食道，導(dǎo)致不良事件。

案情回放

2015年10月23日，邢女士帶著還有10天滿(mǎn)4周歲的兒子，去順義區(qū)某醫(yī)院口腔科看牙。在治療過(guò)程中，兒子猝死。事發(fā)第八天，醫(yī)院出具的死亡證明為心臟驟停，死亡原因不明。據(jù)病歷手冊(cè)記載，事發(fā)當(dāng)天患兒在治療中哭鬧，突然出現(xiàn)屏氣，面色蒼白，給予吸痰兩次，未吸出任何分泌物。事后，孩子父母將醫(yī)院訴至法院，要求醫(yī)院承擔(dān)醫(yī)療損害賠償責(zé)任并賠禮道歉。2016年3月31日，尸檢結(jié)果得出，鑒定書(shū)顯示，氣管下段及左、右支氣管分支處管腔內(nèi)可見(jiàn)一棉球樣異物，完全阻塞氣道。鑒定意見(jiàn)為，被鑒定人符合氣道異物（棉球）堵塞窒息死亡。

經(jīng)法院調(diào)解雙方達(dá)成民事調(diào)解協(xié)議，醫(yī)院賠償鵬鵬父母死亡賠償金、喪葬費(fèi)、精神損害撫慰金等共計(jì)125萬(wàn)元。此外，該調(diào)解書(shū)中還顯示，自調(diào)解協(xié)議達(dá)成之日起，原告不再追究醫(yī)院的行政責(zé)任。落款時(shí)間為2016年6月14日。孩子父親表示，下一步將會(huì)繼續(xù)追究主治醫(yī)生的刑事責(zé)任。法官表示，司法鑒定書(shū)是該案主要證據(jù)。孩子父母打算依據(jù)這份鑒定追究涉事醫(yī)生的刑事責(zé)任，但警方卻表示，證據(jù)不足未予立案。

關(guān)于本案的刑事責(zé)任

《刑法》 第三百三十五條 醫(yī)務(wù)人員由于嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任，造成就診人死亡或者嚴(yán)重?fù)p害就診人身體健康的，處三年以下有期徒刑或者拘役。（醫(yī)療事故罪）

對(duì)于醫(yī)療事故罪的認(rèn)定是有嚴(yán)格限制的：犯罪主體是有醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格的正規(guī)醫(yī)務(wù)人員；主觀上必須是嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任。醫(yī)療事故罪屬于過(guò)失犯罪。從以上法律條文看，本案醫(yī)師若要承擔(dān)刑事責(zé)任，需要以下客觀要件： 1、醫(yī)務(wù)人員在診療護(hù)理工作中有嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任的行為 2、因嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任行為導(dǎo)致病人嚴(yán)重?fù)p害身體健康或死亡的結(jié)果 3、嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任行為與病員重傷、死亡之間必須存在刑法上的因果關(guān)系。如何界定是否有嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任的行為是發(fā)生事件之后較難的環(huán)節(jié)，這也應(yīng)該就是警方認(rèn)為的證據(jù)不足不予立案的原因所在。本案司法鑒定明確了患者的死因，但是司法鑒定未能確定醫(yī)務(wù)人員是否有嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任行為?！搬t(yī)療事故罪構(gòu)成的前提是‘嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任’，2008年最高檢和公安部曾聯(lián)合出臺(tái)關(guān)于刑事案件的立案標(biāo)準(zhǔn)，關(guān)于‘嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任’的釋義是：擅離職守；無(wú)正當(dāng)理由拒絕對(duì)危急就診人實(shí)行必要醫(yī)療救治；未經(jīng)批準(zhǔn)擅自開(kāi)展試驗(yàn)性醫(yī)療；嚴(yán)重違反查對(duì)、復(fù)核制度；使用未經(jīng)批準(zhǔn)使用的藥品、消毒藥劑、醫(yī)療器械；嚴(yán)重違反國(guó)家法律法規(guī)及有明確規(guī)定的診療技術(shù)規(guī)范、常規(guī)；其他嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任的情形。

《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第三十七條 醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動(dòng)中，違反本法規(guī)定，有下列行為之一的，由縣級(jí)以上人民政府衛(wèi)生行政部門(mén)給予警告或者責(zé)令暫停六個(gè)月以上一年以下執(zhí)業(yè)活動(dòng)；情節(jié)嚴(yán)重的，吊銷(xiāo)其執(zhí)業(yè)證書(shū)；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任： （一）違反衛(wèi)生行政規(guī)章制度或者技術(shù)操作規(guī)范，造成嚴(yán)重后果的； （二）由于不負(fù)責(zé)任延誤急?；颊叩膿尵群驮\治，造成嚴(yán)重后果的； （三）造成醫(yī)療責(zé)任事故的； （四）未經(jīng)新自診查、調(diào)查，簽署診斷、治療、流行病學(xué)等證明文件或者有關(guān)出生、死亡等證明文件的； （五）隱匿、偽造或者擅自銷(xiāo)毀醫(yī)字文書(shū)及有關(guān)資料的； （六）使用未經(jīng)批準(zhǔn)使用的藥品、消毒藥劑和醫(yī)療器械的； （七）不按照規(guī)定使用麻醉藥品、醫(yī)療用毒性藥品、精神藥品和放射性藥品的； （八）未經(jīng)患者隱私，造成嚴(yán)重后果的；

從執(zhí)業(yè)醫(yī)師法的角度看，醫(yī)務(wù)人員是否違反診療操作的常規(guī)，也是很難界定的?，F(xiàn)存的有效的法律證據(jù)多數(shù)情況下只有病歷本或病歷記錄，住院還有住院病歷等。由于涉及患者隱私，大多數(shù)醫(yī)院不可能在患者診療區(qū)域安裝監(jiān)控或攝像設(shè)備，所以醫(yī)務(wù)人員具體操作的過(guò)程，往往不得而知，所以病歷記錄就變成唯一能夠證明醫(yī)務(wù)人員是否有不當(dāng)行為。這恐怕也是為什么患者或家屬在就診的過(guò)程中要或明或暗拍攝或錄音就診過(guò)程，除了對(duì)醫(yī)師的不信任之外，無(wú)非是要在未來(lái)的舉證上找到對(duì)自己有利的證據(jù)。在醫(yī)療損害案件中是舉證責(zé)任倒置，但是醫(yī)方舉證也存在很大的困難。

慎重的下醫(yī)療事故罪。醫(yī)療行業(yè)本身存在一定風(fēng)險(xiǎn)，不應(yīng)靠刑法的嚴(yán)重處罰去規(guī)制，否則對(duì)于醫(yī)療行業(yè)會(huì)造成較大壓力，應(yīng)靠如侵權(quán)責(zé)任法和醫(yī)療事故責(zé)任法等去完善規(guī)定。醫(yī)療事故與醫(yī)療意外較難劃分，醫(yī)療行業(yè)技術(shù)性很強(qiáng)，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)不可能百分之百避免。但風(fēng)險(xiǎn)是否屬于可允許范圍一直是爭(zhēng)議焦點(diǎn)。風(fēng)險(xiǎn)超過(guò)一定度就可能構(gòu)成侵權(quán)、違法甚至犯罪。醫(yī)療事故分為責(zé)任事故和技術(shù)事故，醫(yī)療事故罪主要指責(zé)任事故，其認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格。大部分醫(yī)療事故是因技術(shù)失誤導(dǎo)致的，醫(yī)務(wù)人員因主觀過(guò)失造成的很少，大多不會(huì)構(gòu)成犯罪。北京（許峰案）福建（李建雪案）都曾有醫(yī)師被控醫(yī)療事故罪，引發(fā)醫(yī)界的大討論。

再說(shuō)如何避免這類(lèi)事件的發(fā)生：

口腔診療多在口腔狹小的空間進(jìn)行，口腔診療的小設(shè)備小器械小棉球碎屑以及義齒卡環(huán)托槽等小東西很多，口腔解剖結(jié)構(gòu)特殊，也容易導(dǎo)致這些小物品落入氣道或食道，導(dǎo)致不良事件。曾遇到的多起異物墜吸均是落入食道，最后都順利的從消化道排除，雖然給患者和醫(yī)師造成了較大的精神壓力，還好未產(chǎn)生不良后果，這些物品包括擴(kuò)銼車(chē)針、成形片、固定義齒、活動(dòng)義齒、手機(jī)配件等。

1.預(yù)防

對(duì)于誤吸或墜吸這類(lèi)事件，首先也是最重要的還是預(yù)防。預(yù)防首先是要做好應(yīng)急預(yù)案的制定和演練，這也是患者安全事件，雖然大多數(shù)可以從消化道排除，但是也還可能造成意外事件，比如文首的案例。誤咽、誤吸主要發(fā)生在年輕醫(yī)師接診的幼兒和老年病人。因此，操作過(guò)程中應(yīng)注意以下要點(diǎn)：嚴(yán)格操作程序，提高發(fā)生意外的警惕性，掌握應(yīng)急處理方法。對(duì)多發(fā)年齡段的病人更應(yīng)注意，治療過(guò)程中警惕病人的異常反應(yīng)。盡量減少對(duì)咽部的刺激，以免引起突發(fā)性咳嗽或反射性嘔吐。有條件的情況下根管治療過(guò)程中擴(kuò)大根管時(shí)擴(kuò)大針類(lèi)器械應(yīng)用導(dǎo)鏈牽拉并固定于手指上。挺牙過(guò)程中，牙將脫位時(shí)應(yīng)及時(shí)鉗夾取出。試戴義齒時(shí)，確

認(rèn)就位固定后再試咬。器械設(shè)備入口前一定要仔細(xì)檢查，有無(wú)松動(dòng)彎折等。開(kāi)始治療前務(wù)必與患者溝通，熟悉治療中如何示意，囑咐患者診療過(guò)程中不可隨意動(dòng)。治療結(jié)束后要檢查入口設(shè)備器械的數(shù)量和狀況。

2. 有條件的情況下，使用橡皮障是最有效的預(yù)防方法。

橡皮障技術(shù)非常適用于兒童的牙科治療，給患兒帶來(lái)安全舒適的治療環(huán)境，很多患兒在治療中由于沒(méi)有水的干擾等不適而整個(gè)過(guò)程都在舒適的睡覺(jué)。保護(hù)患兒，防止誤吞誤咽口腔器械、牙體碎片、牙髓清理物、腐蝕性液體等。橡皮障將治療牙齒與患兒口腔隔離，治療時(shí)牙鉆噴出的冷卻水不會(huì)進(jìn)入患兒喉嚨發(fā)生嗆咳或惡心嘔吐，因此尤其適用于易嘔吐的患兒和低齡的患兒。無(wú)菌控制，隔離治療牙齒，獲得干燥，清潔和無(wú)菌的治療區(qū)。完全隔濕的環(huán)境下進(jìn)行治療，使得充填更加牢固，充填體不易脫落。將交叉感染降至最低：保護(hù)患兒、牙醫(yī)及其助手。無(wú)污染、無(wú)濕氣的工作環(huán)境，改觀改善入路及可視性，牙醫(yī)及助手會(huì)更清楚觀察他們的操作部位。

3.判斷及時(shí)處置正確。

應(yīng)急處理：若器械或異物掉入口腔，應(yīng)立即將右手放入患者的口腔中，使其不能閉口，以阻斷患者將異物咽下，并隨即用左手托住患者頭部使之向前傾，器械或異物可滑到口腔前部，即可取出。1

后期處理：誤入消化道的患者，應(yīng)定期X線監(jiān)視，隨大便排出最好； 若發(fā)現(xiàn)異物滯留于消化道的某個(gè)部位，則需根據(jù)實(shí)際情況手術(shù)取出。2誤入氣管的異物需經(jīng)纖維支氣管鏡檢查取出。氣管醫(yī)務(wù)相對(duì)更危險(xiǎn)，文首案例吸入棉球致死，有報(bào)道誤吸脫落齲齒致肺化膿3。也有長(zhǎng)期滯留肺部的情況發(fā)生。4

參考文獻(xiàn)

1殷樹(shù)勛,趙呈利.口腔治療過(guò)程中異物誤咽誤吸9例的臨床分析[J].口腔醫(yī)學(xué)縱橫,2000,16(03):181

2安峰,尚小嶺.氣管切開(kāi)取出可摘局部義齒1例報(bào)告[J].口腔頜面修復(fù)學(xué)雜志,2002,3(04):237-237

3卞慧敏,景國(guó)慧,楊帆,任蓓,譚亞濤.誤吸脫落齲齒致肺化膿一例[J].天津醫(yī)藥,2007,35(04):277

4胡祥文,鄭杰,王雷.義齒誤吸氣管內(nèi)異物9年1例[J].口腔醫(yī)學(xué)研究,2007,23(04):450