醫(yī)生代簽知情同意書，對(duì)OR錯(cuò)？

2010年衛(wèi)生部下發(fā)的《病歷書寫基本規(guī)范》賦予了醫(yī)務(wù)人員在緊急時(shí)候簽署患者知情同意書的權(quán)力，但是現(xiàn)實(shí)的執(zhí)行中，也面臨著很多挑戰(zhàn)，敢簽字的醫(yī)生沒有幾個(gè)，讓我們來看看執(zhí)行中的面臨的現(xiàn)實(shí)問題。

術(shù)前尤其是有創(chuàng)手術(shù)前請(qǐng)患者或其近親屬或監(jiān)護(hù)人簽署手術(shù)知情同意書，這被看作是理所當(dāng)然，也成為醫(yī)療常規(guī)，知情同意書沒有簽字，不手術(shù)，這也在常理之中。不過有些醫(yī)務(wù)人員在沒有任何家屬在場(chǎng)，手術(shù)費(fèi)用沒有交的情況下，勇敢地承擔(dān)了風(fēng)險(xiǎn)，代替家屬簽字，把生命垂危的患者第一時(shí)間送上了手術(shù)臺(tái)。這種把患者的生命放在第一位的行為，確實(shí)值得肯定。萬幸的是，患者及時(shí)搶救，最終轉(zhuǎn)危為安。但如果失敗呢？

關(guān)于不簽署同意書也有很多案例，其中一個(gè)很典型的案例是：患者家屬帶懷孕7個(gè)月的妻子去醫(yī)院看感冒，醫(yī)院檢查認(rèn)為急需做破腹產(chǎn)，在幾個(gè)重要的搶救節(jié)點(diǎn)，患者家屬多次拒簽知情同意書，醫(yī)務(wù)人員多次勸說無效，最后貽誤搶救時(shí)機(jī)，致患者一死兩命。沒有簽署同意書，也不敢擅自做主，最后只能任其發(fā)展，看上去也說得通，尤其是在現(xiàn)在這個(gè)惡劣的醫(yī)患環(huán)境下，就算簽署了知情同意書，也還有一些翻臉不認(rèn)的，何況還沒有取得患者或其家屬同意的情況下，施行的手術(shù)或治療，其風(fēng)險(xiǎn)很難預(yù)料。

在目前的醫(yī)療環(huán)境下，醫(yī)生承擔(dān)了很大的壓力，來自醫(yī)療教學(xué)科研等，極其不容易，很多時(shí)候可能還要面對(duì)來自患者的壓力。近年多次發(fā)生惡性傷醫(yī)事件，醫(yī)護(hù)人員如驚弓之鳥，如履薄冰。代患者簽字，或者沒有簽字，在很久以前，這些其實(shí)是常見的。因?yàn)槟菚r(shí)候，醫(yī)患之間是有信任的，醫(yī)患之間的關(guān)系還是很融洽的，醫(yī)患之間是把治病救人都擺在第一位的。然而現(xiàn)在的情況是，醫(yī)患關(guān)系惡化、異化、甚至妖魔化，醫(yī)患之間都隔著厚厚的盾牌，彼此交心的越來越少，彼此戒備越來越多，患者不相信醫(yī)務(wù)人員，醫(yī)務(wù)人員擔(dān)心患者，最后，為了保險(xiǎn)起見，就是冷冰冰的知情同意書，沒有了溫度。作為醫(yī)務(wù)人員，我們都知道，知情同意書會(huì)把診療或手術(shù)可能遇到的各種情況進(jìn)行交代，有些極端少見的可能性，也會(huì)一一列舉，并逐一解釋，部分患者在聽解釋知情同意書的時(shí)候，我想心是在一截一截的涼下來的。因?yàn)?，看到越來越多的不良后果，甚至是死亡，感覺在簽署一份死亡申請(qǐng)單，醫(yī)患之間的溝通，隨著對(duì)知情同意書的解讀，也變得越來越困難。但是醫(yī)者也有自己的苦衷。

現(xiàn)如今，知情同意書有時(shí)候成了唯一能夠給自己職業(yè)生涯提供一點(diǎn)點(diǎn)保護(hù)的救命稻草，這一紙同意書，能夠在發(fā)生不良事件的時(shí)候證明自己是沒有特別過錯(cuò)的，這也成為我們舉證責(zé)任倒置時(shí)候能夠拿得出手，證明自己有預(yù)見，做過防備。我們?cè)谛g(shù)前交代病情，進(jìn)行溝通的時(shí)候，如果不面面俱到，無法保證手術(shù)后會(huì)發(fā)生什么事情，所有事情如果不交代一遍，并讓患者或家屬親自簽字認(rèn)可，有時(shí)候?qū)Υ容^特殊的患者，可能這個(gè)過程還需要錄音等記錄下來，未來一旦患者對(duì)手術(shù)有一絲絲的不滿意，可能就會(huì)來糾纏我們，此時(shí)至少知情同意書會(huì)為給我們洗脫不作為的嫌疑。有時(shí)候，知情同意書以其說是醫(yī)患溝通的橋梁，不如說是橫亙?cè)卺t(yī)患之間的盾牌。

說實(shí)話，當(dāng)患者躺在手術(shù)臺(tái)上的時(shí)候，最想患者活下來的人當(dāng)中，醫(yī)生必然是第一個(gè)。我們的醫(yī)療工作中確實(shí)會(huì)遇到類似的事情，我們?cè)撊绾握_的處理呢？患者的生命權(quán)交給家屬，這是常理，但危機(jī)時(shí)候，我們醫(yī)務(wù)人員還是要接過這個(gè)重任，首先救人要緊，這個(gè)是必然的，患者的生命是第一位的，但以此同時(shí)，也要做好相關(guān)的工作，最少我們必須要清清楚楚的寫好我們的病歷，清楚明白的記錄患者發(fā)生的緊急狀況以及現(xiàn)在所面臨的特殊情況，為什么要在沒有家屬在，沒有簽署同意書的情況下做這些必要的手術(shù)和治療，并且最好是向醫(yī)院相關(guān)部門以及分管領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告，并取得授權(quán)，必要時(shí)還需要向上級(jí)衛(wèi)生主管部門報(bào)備，以防可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)。必要時(shí)讓公權(quán)力機(jī)關(guān)，如警察的介入，幫助尋找家屬，還有一個(gè)關(guān)鍵的作用是見證醫(yī)務(wù)人員操作的合理性。治病救人也需要保護(hù)自己，醫(yī)務(wù)人員不得不假定“人之初，性本惡”。

附：衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《病歷書寫基本規(guī)范》的通知，（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號(hào)），2010年1月20日下發(fā)。病歷書寫基本規(guī)范：第十條 對(duì)需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。

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