肺癌的基因檢測(cè)目前主要用來(lái)指導(dǎo)靶向治療和免疫治療，基因檢測(cè)對(duì)治療的指導(dǎo)作用毋庸置疑，但是少則幾千，多則高達(dá)兩萬(wàn)的高昂檢測(cè)費(fèi)用還是給不少家庭帶來(lái)經(jīng)濟(jì)壓力。然而現(xiàn)實(shí)里，我們發(fā)現(xiàn)，主動(dòng)選擇或者被醫(yī)生建議做二次基因檢測(cè)的患者比我們想象得還要多。

前段時(shí)間，總理公開(kāi)說(shuō)了兩個(gè)數(shù)據(jù)：“我們?nèi)司晔杖胧?萬(wàn)元人民幣，但是有6億人每個(gè)月的收入也就1000元。”做一次好一點(diǎn)的基因檢測(cè)就要花掉這些人群近一年的收入，再做第二次檢測(cè)，無(wú)疑是雪上加霜。第二次基因檢測(cè)的錢(qián)到底該不該花，錢(qián)花了是否有效是很多家庭出于無(wú)奈不得不糾結(jié)的問(wèn)題。

二次基因檢測(cè)真的有必要嗎？

通過(guò)肺騰平臺(tái)上千位肺癌患者和家屬的反饋，我們總結(jié)了以下幾種患者選擇做二次基因檢測(cè)的情況。

靶向藥治療耐藥后選擇重做基因檢測(cè)，是最普遍也性?xún)r(jià)比最高的“二次檢測(cè)”。

如果基因檢測(cè)已經(jīng)做了一段時(shí)間，但是疾病沒(méi)有發(fā)生進(jìn)展，那還是可以指導(dǎo)治療的。

但如果疾病進(jìn)展，就意味著耐藥，意味著可能出現(xiàn)了新的耐藥基因，這個(gè)時(shí)候再用疾病進(jìn)展之前的基因檢測(cè)來(lái)指導(dǎo)治療明顯并不合適。再做一次檢測(cè)，無(wú)論是實(shí)體還是液體活檢，實(shí)時(shí)反映當(dāng)時(shí)狀態(tài)，才能給醫(yī)生提供證據(jù)來(lái)做治療方案的修正。

耐藥后選擇二次基因檢測(cè)，最典型的例子就是“奧希替尼”。

靶向治療9-14個(gè)月后可能出現(xiàn)耐藥，比如一線(xiàn)EGFR-TKI耐藥，這時(shí)候醫(yī)生就會(huì)建議做個(gè)基因檢測(cè)再?zèng)Q定要不要吃?shī)W希替尼。只有T790M基因突變的患者服用奧希替尼更適合。

但是研究發(fā)現(xiàn)，只有約50%耐藥患者會(huì)攜帶T790M突變，余下50%的患者由于別的原因而耐藥。對(duì)這些不攜帶T790M突變的患者使用奧希替尼治療，療效可能還不如化療。

不做二次檢測(cè)，治療方案難以抉擇

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因此，如果一代藥出現(xiàn)耐藥，再次做基因檢測(cè)非常重要，這就是所謂的“二次基因檢測(cè)”。因?yàn)檫@時(shí)的腫瘤，可能和最初診斷時(shí)候的情況已經(jīng)完全不同。

另外在肺騰病友群里也有一例常見(jiàn)耐藥問(wèn)題，“凱美納耐藥，醫(yī)生說(shuō)換阿法替尼，建議再重新做次檢查，都是針對(duì)EGFR的藥物，為什么還需要再做次基因檢測(cè)？”

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在群內(nèi)看到提問(wèn)，肺騰顧問(wèn)給出了答案：

“二代藥和一代藥的靶點(diǎn)是不同的，雖然它的覆蓋一代藥大部分靶點(diǎn)，但是它有一些就是一代藥耐藥之后的新增靶點(diǎn)，二代藥才有效的，有一些是三代藥有效的。所以說(shuō)做一下檢測(cè)能更明確是什么原因造成的耐藥，然后選藥會(huì)更有目的性，而不是依靠盲試”。

最后總結(jié)一下，在經(jīng)濟(jì)條件允許的情況下耐藥的患者原則上都要進(jìn)行重新檢測(cè)，但考慮實(shí)際情況和“性?xún)r(jià)比”，美國(guó)NCCN指南推薦服用第一代和第二代EGFR-TKI耐藥的患者一定要檢測(cè)20號(hào)外顯子的T790M突變，因ALK和ROS-1融合突變服用第一代TKI后耐藥的患者可不用二次檢測(cè)直接服用新一代TKI，服用其他靶向藥物耐藥的患者可不用進(jìn)行二次檢測(cè)而直接接受化療。

現(xiàn)實(shí)里還有一類(lèi)患者經(jīng)常會(huì)選擇重新再做一次基因檢測(cè)：第一次基因檢測(cè)時(shí)，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)驅(qū)動(dòng)基因，無(wú)奈接受化療治療后出現(xiàn)耐藥，走投無(wú)路之下想試試是否可以做次基因檢測(cè)尋找靶向治療的機(jī)會(huì)。

這里有兩點(diǎn)考慮做二次檢測(cè)的原因，第一點(diǎn)是可能第一次基因檢測(cè)可信度較低，比如檢測(cè)方法差（ARMS法），或者檢測(cè)范圍較窄（如僅做EGFR檢測(cè)），則可以考慮必要采用更好的方法（ddPCR、NGS）進(jìn)行更廣范圍的檢測(cè)（至少包括EGFR、ALK、ROS-1）。

第二點(diǎn)是，化療耐藥后有沒(méi)有可能出現(xiàn)可靶向治療的基因突變？有這個(gè)可能。治療的過(guò)程中，有可能會(huì)出現(xiàn)常見(jiàn)的基因突變，所以化療治療一段時(shí)間后，尤其是化療效果不佳時(shí)，可以再做一次基因檢測(cè)，看看有沒(méi)有出現(xiàn)有靶點(diǎn)的基因突變，改吃靶向藥。

肺騰平臺(tái)上，也有出現(xiàn)過(guò)“害怕測(cè)錯(cuò)”，選擇花錢(qián)再測(cè)一次的患者?；ㄥX(qián)買(mǎi)一個(gè)心安和希望的心態(tài)肺騰能夠理解，畢竟任何一種生物學(xué)檢測(cè)方法，準(zhǔn)確率都不可能達(dá)到100%。但是只要是國(guó)內(nèi)一些知名的基因檢測(cè)公司，其實(shí)誤差率并不高?；驒z測(cè)的準(zhǔn)確性其實(shí)與檢測(cè)選擇的標(biāo)本和方法也有關(guān)系。

關(guān)于檢測(cè)的標(biāo)本，一般推薦的優(yōu)劣順序是：最近手術(shù)或活檢新取的組織標(biāo)本>1-2年內(nèi)的組織標(biāo)本>最新的血標(biāo)本>2年以上的舊的組織標(biāo)本。

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關(guān)于檢測(cè)的方法，這里列出目前較為普遍的幾種測(cè)序方法的優(yōu)劣：

| PCR

1、等位基因特異性PCR

優(yōu)點(diǎn)：敏感性 - 需要突變存在1-5％。無(wú)需特殊設(shè)備。

缺點(diǎn)：目標(biāo)特異性，無(wú)法檢測(cè)到可能存在于腫瘤DNA中的其他突變。

2、數(shù)字PCR - ddPCR

優(yōu)點(diǎn)：高水平的敏感性和特異性; 相對(duì)便宜。

缺點(diǎn)：只能檢測(cè)已知的有針對(duì)性的突變 ; 受限于檢測(cè)到的突變類(lèi)型; 每個(gè)測(cè)定只能檢測(cè)到有限數(shù)量的突變。

| 熒光原位雜交 - FISH

優(yōu)點(diǎn)：輕松檢測(cè)基因 拷貝數(shù)變化和有針對(duì)性的SV，這些SV不易被其他方法檢測(cè)到; 基于細(xì)胞的成像可以檢測(cè)一小部分細(xì)胞中的事件。

缺點(diǎn)：需要石蠟包埋組織未染色的切片; 無(wú)法檢測(cè)到實(shí)體瘤腫瘤中發(fā)生的大多數(shù)突變類(lèi)型。

| 一代測(cè)序：Sanger雙脫氧測(cè)序

優(yōu)點(diǎn)：可以檢測(cè)到各種未知的突變。如果首次從樣本中提取融合轉(zhuǎn)錄物的RNA，可用于檢測(cè)基因融合。無(wú)需特殊設(shè)備。

缺點(diǎn)：勞動(dòng)強(qiáng)度大，需要突變DNA存在20-25％。無(wú)法檢測(cè)到外顯子或基因 拷貝數(shù)的變化。

| 二代測(cè)序

1、新一代測(cè)序-擴(kuò)增捕獲

優(yōu)點(diǎn)：能夠同時(shí)檢測(cè)單個(gè)堿基替換以及更復(fù)雜的突變，包括單次測(cè)定中許多基因中的重復(fù)，插入，缺失和插入缺失；需要少量的DNA。當(dāng)測(cè)序到高“覆蓋深度”（1000x覆蓋率）時(shí)，測(cè)定對(duì)于檢測(cè)低豐度突變是敏感的。

缺點(diǎn)：昂貴；需要一種完全不同于其他分子檢測(cè)方法的DNA制備方法。無(wú)法檢測(cè)基因 拷貝數(shù)變化和SV。

2、新一代測(cè)序 - 雜交捕獲

優(yōu)點(diǎn)：能夠同時(shí)檢測(cè)單個(gè)測(cè)定中許多基因中的替換，重復(fù)，插入，缺失，插入和外顯子和基因 拷貝數(shù)變化。探針也可以設(shè)計(jì)為捕獲經(jīng)常重新排列的基因中的選擇性易位斷點(diǎn)，如FoundationOne TM。

缺點(diǎn)：昂貴；需要與傳統(tǒng)上用于其他分子突變測(cè)定的完全不同的DNA制備方法；需要更多的腫瘤組織；需要復(fù)雜的生物信息學(xué)。

3、新一代測(cè)序 - 全外顯子組測(cè)序

優(yōu)點(diǎn)：綜合性中等。在同一檢測(cè)中，可同時(shí)檢測(cè)許多基因中的替換，重復(fù)，插入，缺失，插入和外顯子和基因 拷貝數(shù)變化。

缺點(diǎn)：昂貴；需要完全不同于傳統(tǒng)上用于其他分子突變檢測(cè)技術(shù)的DNA制備方法；需要更多的腫瘤組織；需要復(fù)雜的生物信息學(xué)。

4、新一代測(cè)序 - 全基因組測(cè)序

優(yōu)點(diǎn)：最全面?？赏瑫r(shí)檢測(cè)整個(gè)基因組中的替換，重復(fù)，插入，缺失，插入，基因和外顯子拷貝數(shù)變化以及染色體反轉(zhuǎn)和易位。

缺點(diǎn)：昂貴和低產(chǎn)量；需要完全不同于傳統(tǒng)上用于大多數(shù)突變檢測(cè)技術(shù)的DNA制備方法；需要更多的腫瘤組織；需要復(fù)雜的生物信息學(xué)；對(duì)數(shù)據(jù)存儲(chǔ)和處理有巨大的計(jì)算需求。

如果覺(jué)得“不甘心”于第一次基因檢測(cè)的結(jié)果，和醫(yī)生商量著更換檢測(cè)標(biāo)本或者檢測(cè)方法，或可再試。

參考資料：

NCCN guideline for non-small cell lung cancer,version 5.2019