肺騰助手首席醫(yī)藥顧問在知乎平臺（知乎名稱：“天鵝羽”，歡迎關注）遇到患者提出這樣的問題：

另有三個補充問題：

先說主問題里，只從分子大小和生產(chǎn)工藝來說，這里當然只有化學合成的小分子靶向藥（以tinib為最多，還有sinib、tanib、lisib等等）和生物工程產(chǎn)物大分子單抗（mab），但這里本身就要分成三類，大分子的單抗制造了作用機理完全不同的兩類藥物，免疫檢查點抑制劑（PD-1單抗、PD-L1單抗、CTLA-4單抗，未來還有更多檢查點的，藥物名字我就不一一說了，下面發(fā)個表格）和單克隆抗體靶向藥（曲妥珠單抗、尼妥珠單抗、西妥昔單抗等等）。

（1）小分子靶向藥，靶點依賴基因檢測，要有針對性的嵌合點，細胞內(nèi)外都有可能，鑰匙（小分子靶向藥）開鎖（突變/變異/過表達基因引起的跨膜蛋白改變的位點）的感覺，要競爭性抑制，讓傳導信息不能結(jié)合，細胞繁殖就會受抑制；

（2）單克隆抗體（大分子）靶向藥，靶點依賴基因檢測或免疫組化的蛋白識別（可能我了解尚淺，還有其他的），也要有針對性的嵌合點，一般只能細胞外（一群陌生大漢敲門，你敢給開？反正細胞不敢），但是比小分子要求要低得多，小分子經(jīng)常是一個氨基酸不同，略微改變結(jié)構(gòu)就打不開鎖了，而大分子像是比較粗糙的積木，差不多就能插上；

（3）免疫檢查點抑制劑（我們以PD-1/PD-L1系統(tǒng)為例，多了我就自己解釋亂了），針對的不是信息傳導通路蛋白，而是細胞表面的“身份識別牌”，腫瘤細胞原本不該有正常細胞的身份識別牌的，并且表面應該有“刑徒的刺字”（參考水滸里的武松），但是識別牌蒙蔽了“細胞清道夫”T淋巴細胞，讓人體免疫系統(tǒng)誤以為腫瘤細胞是“良民”，而腫瘤細胞也可能分泌一些物質(zhì)（糖衣炮彈？），告訴免疫系統(tǒng)，這個標志的是良民，也讓T細胞失去了辨別能力，結(jié)果腫瘤越長越大，而免疫檢查點抑制劑PD-1單抗則是負責遮擋這些假的“身份識別牌”，讓“假良民”統(tǒng)統(tǒng)被免疫系統(tǒng)“槍斃”，當然，誤遮了“真良民”就是免疫性副作用了，很危險。

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副作用和藥效方面，由于藥物太多，只能說幾個共性：

（1）小分子靶向藥各有各的副作用，但是共同的基本上都是皮膚、黏膜受損，從而導致皮疹、潰瘍、腹瀉，還有就是肝功能損傷；

（2）單克隆抗體（大分子）靶向藥也有以上副作用，但是較小分子靶向藥輕，考慮到很少有大分子靶向藥單獨使用，也說明這方面問題，與靶點結(jié)合能力弱，所以副作用和藥效都相對小分子弱一些（注意，這里不要理解偏了，不是說非得有副作用才有效，這是網(wǎng)上流傳甚廣的謬論，以后有機會遇到類似問題我會詳細解答），但是作為生物工程制劑、大分子，一個共性副作用是過敏率相對較高；

（3）免疫檢查點抑制劑的副作用，不發(fā)則已，一發(fā)就危及生命，也是過敏率較高，還要注意的有免疫性肺炎、免疫性心肌炎、免疫性肝炎、免疫性腸炎、免疫性腎炎……當然你可以把這些歸結(jié)到過敏反應（變態(tài)反應）一類，但是在免疫治療的副作用劃分中還是要單獨考慮的，以區(qū)別于輸液時就直接導致的速發(fā)過敏反應。至于療效，免疫檢查點抑制劑不應與靶向治療相比較，而是應該對比化療藥，那就是有效就明顯好轉(zhuǎn)，無效就徹底玩完，而部分實體腫瘤（肉瘤和一些找到優(yōu)秀方案的，例如絨癌，除外）的化療經(jīng)常是一點點好轉(zhuǎn)，即使無效（病灶還在增大），有些也起到了減緩增長的效果。

分別理解了作用機理，剩下就是填充碎片知識了，看看三個補充問題：

答：是的，看機理就知道。

答：靶向藥相對來說呈現(xiàn)基因變異類型的癌種集中特性，而免疫檢查點抑制劑則是呈現(xiàn)了跨癌種優(yōu)勢。有效率不可一概而論，癌癥治療已經(jīng)是基因水平檢測+高度個體化治療時代，任何藥物都要有適應癥，靶點、免疫檢查點不是白點的。

答：從驅(qū)動基因變異（注意這里說的是能發(fā)動腫瘤戰(zhàn)車的“老司機”驅(qū)動基因，而非驅(qū)動基因基本上都是“吃瓜群眾”，湊熱鬧的，不過這幫“吃瓜群眾”湊多了也就有可能影響免疫治療了，例如基因檢測里的TMB。想了解更多？看文章→為啥腫瘤長得快？因為有這些驅(qū)動基因“老司機”在作怪）與免疫檢查點抑制劑適用人群不疊加這個當前的認知角度，未來的發(fā)展一定是結(jié)合特定時間段選擇對應的治療方式/藥物，靶點會發(fā)現(xiàn)更多，靶向藥物向低副作用、高效、不易耐藥方向發(fā)展，而起步較晚的免疫檢查點抑制劑則是向著尋找更多檢查點、減少誤傷的方向發(fā)展。以上三類藥物加上化療，都只是腫瘤藥物治療拼圖里的一部分，機理研究越透徹，藥物越多，再加上手術、放療、介入治療技術的進步，惡性腫瘤治療的個體化、全治療階段的拼圖會越來越完整。

如果看完這篇全面總結(jié)還不明白，那么……我們找個燒烤攤聊聊。