病友提問：

患者目前出現(xiàn)雙肺炎癥，有咳嗽，請問胡老師該怎么處理比較好？總吃消炎藥會不會對身體不好？

答：這是一個非常有代表性的問題。

出現(xiàn)雙肺炎癥，首先要明確炎癥的性質，在多數(shù)人眼中，不論是什么原因引起的炎癥都把它統(tǒng)一當做炎癥，但炎癥分很多種，如腫瘤引起的炎癥、阻塞性肺炎、淋巴管炎等，都與腫瘤直接相關。

腫瘤治療也會引起炎癥，如化療后患者免疫力下降導致感染引起炎癥，還有很多其他原因如非特異性的炎癥、放療后引起的炎癥等，此時，鑒別炎癥的性質對患者后續(xù)的治療就非常重要。

所以，這位患者首先應該去咨詢醫(yī)生或進行CT檢查明確炎癥性質，同時進行痰培養(yǎng)、血液培養(yǎng)、體溫監(jiān)測等幫助進一步明確肺部炎癥類型。

一般雙肺炎癥出現(xiàn)感染的可能性較大，可以去檢查痰液。如果患者的炎癥與腫瘤相關，如阻塞性肺炎或腫瘤的淋巴管炎，此時應該先針對腫瘤進行有效的化療或靶向治療，緩解炎癥的癥狀，否則無法從根本上解決問題。

至于吃消炎藥（這里指抗生素）對身體的影響，需要權衡利弊，它肯定會有一些副作用，但如果患者是細菌性感染引起的炎癥，此時不需要考慮它的副作用，該用就用，因為細菌性感染會逐漸發(fā)展，到最后甚至會影響到患者生存，所以必要的時候不要猶豫。

總之，弄清原因再行針對性治療很重要。這里也看出，治療時的一些前期檢查非常關鍵，它會對后期治療起到非常重要的指導作用，避免走彎路。

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病友提問：

關于免疫維持，肺癌IIIB多發(fā)淋巴結轉移，經(jīng)過6次雙藥化療，2次單藥化療，30次放療右下肺和縱膈淋巴結，再進行一次單藥之后空窗10個月至今，請問老師是否有必要加入Imfinzi藥或者K藥做一個免疫維持？因為近期關于免疫維持的文章和數(shù)據(jù)很多，想爭取一下，謝謝老師。

答：這個問題很好。

前兩年免疫治療成為了近20年來在III期B的肺癌中取得的最大的研究突破，它在鞏固維持治療上取得了非常明顯的療效提升。

這里首先需要明確患者的基因突變類型，如果患者有EGFR、ALK等基因突變，后續(xù)免疫維持治療的療效其實非常有限。

如果患者有RET基因融合是否可以用免疫治療，目前世界上還沒有很多相關報道，因為RET基因融合的發(fā)生率很低，很多臨床試驗對此也沒有具體分析，但根據(jù)其他突變基因的表現(xiàn)，RET基因融合的患者后續(xù)的免疫維持治療的療效也不會太好。

這位患者放化療后空窗至今十個月，此時加用免疫治療的價值有多大目前還沒有明確定論，也沒有其他很好的參考依據(jù)，總體來說應該會有部分療效，患者如果有條件可以考慮嘗試，但還需要綜合考慮，充分評估加入免疫治療的毒性及后續(xù)治療的預期。

臨床試驗大多要求在放化療后35天或一個月內(nèi)開始免疫治療，所以患者想?yún)⒓用赓M的臨床試驗可能有些困難，如果真的想使用免疫治療，可能自己需要承擔費用。

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病友提問：

從目前臨床上的數(shù)據(jù)來看，RET突變患者更好的治療方案有哪些？如靶向、化療、免疫治療應該怎么使用，是否可以聯(lián)合使用，可否請胡老師幫忙梳理一下RET突變用藥路線，謝謝老師。

答：對于明確的驅動基因導致的肺癌，首選應考慮靶向治療，它的效果要比化療好很多，不良反應也少于化療。即使是傳統(tǒng)的RET抑制劑如凡德他尼、卡博替尼等相較化療也有優(yōu)勢，目前國際上NCCN指南也都推薦RET突變患者優(yōu)先接受靶向治療。

靶向治療耐藥后的第一個優(yōu)先級別應該是新一代的靶向藥物的臨床試驗，其次才會考慮化療，而一般在上述治療方案都選擇完，最后才會考慮免疫治療，或者在靶向治療耐藥后，再次活檢發(fā)現(xiàn)患者的TMB或PD-L1表達很高的情況下可以考慮免疫治療或化療聯(lián)合免疫治療。

總體而言對RET突變的晚期肺癌患者，靶向治療優(yōu)先于化療，優(yōu)先于免疫治療。

至于這些治療是否可以聯(lián)合，綜合國內(nèi)外專家意見，還是鼓勵把最好的藥物如靶向治療藥物，尤其是新一代的靶向藥物放在前面使用；之后可以選擇化療，也可以考慮聯(lián)合免疫治療，目前國內(nèi)外研究中通常將EGFR、ALK等突變患者排除在免疫治療外，但沒有將RET突變患者排除在外，所以可以考慮嘗試使用。

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病友提問：

請問老師，對卡博替尼和凡德他尼都耐藥后，身體可能對化療不耐受，下一步該怎么辦？

 

答：這種情況下，如果患者有條件參加新一代RET抑制劑的臨床試驗，是最好的選擇，因為新一代的ROS1抑制劑如LOXO-292、BLU667等的副作用相對卡博替尼、凡德他尼要小很多，所以如果能參加這些臨床試驗是最好的。

如果不能參加臨床試驗，可以考慮化療，如單藥培美曲塞，它的副作用相對來說是比較小的。

如果患者的身體狀態(tài)非常差，單藥化療都難以耐受，后續(xù)的選擇就非常有限，這時更多地會鼓勵患者和家屬選擇高質量的姑息治療，如營養(yǎng)支持、癥狀控制、心理疏導或者臨終關懷等，也會對患者有一個很好的疾病控制或心理輔導作用。

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病友提問：

請問胡老師針對RET的四期肺腺癌胸膜轉移，一線化療方案培美+順鉑+安維汀好還是培美+順鉑好？

答：在有條件的情況下，目前國際上還是推薦培美曲塞+順鉑+安維汀，雖然沒有頭對頭的臨床試驗，沒有直接的證據(jù)去比較兩種方案在RET陽性肺癌患者中的療效，但在如EGFR、ALK等其他突變患者或在野生型患者中，培美曲塞+順鉑+安維汀的療效是更好的。

在使用這一方案的同時還需要注意一些治療禁忌癥，如安維汀會引起出現(xiàn)高血壓、蛋白尿、出血等風險，所以患者在使用前需要進行充分地評估。

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病友提問：

RET突變檢測PDL1表達率小于1%是不是代表免疫治療效果不好呢？有沒有再試一試的必要呢？

答：這種情況非常多見，驅動基因陽性的患者的PD-L1的表達通常都比較低，除非患者的突變情況非常復雜，突變的類型很多，突變的負荷很大，此時可能會出現(xiàn)較高的PD-L1水平的表達。

根據(jù)這位患者的情況，如果選擇免疫治療效果不會太好，但患者前期如果已經(jīng)嘗試過靶向治療、化療等，都產(chǎn)生了耐藥，這種情況下可以考慮嘗試免疫治療。

尤其是有些PD-1抑制劑的使用沒有排除RET陽性患者或者不依賴于PD-L1的表達，那么在之后的三線或四線治療中，可以去嘗試免疫治療，但對療效的預期值要保持在一個合理的區(qū)間內(nèi)，因為相較野生型、重度吸煙患者，這類RET陽性患者的免疫治療的療效不會特別好。

但最終是否要選擇免疫治療，還需要患者跟主治醫(yī)生進行充分地溝通，綜合經(jīng)濟、藥物毒副作用、患者身體狀況、藥物禁忌癥等情況來做最終選擇。

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肺腺癌晚期（IV期），RET突變，通過化療治療去年CEA從800降到今年1月CEA僅6,但3月檢查達到11,本月檢查CEA檢查12,基本維持過程中上升，這是不是化療藥開始慢慢耐藥的一個過程。如果耐藥后是不是可以嘗試凡德他尼，這個藥國內(nèi)有沒有上市，另外，我是遠處鎖骨淋巴轉移，這種轉移建議做放療嗎？謝謝

答：總體來說維持治療期間，CEA僅僅作為一個參考指標，即使CEA升高比較明顯，也不能明確地作為耐藥的判斷指標，所以很多國際上的治療指南已經(jīng)把維持期間的CEA指標的監(jiān)測放在較低的推薦地位，至于是否耐藥還是要根據(jù)CT或磁共振等影像學結果來判斷。

目前CEA還是在兩位數(shù)，所以腫瘤控制得還比較理想，不需要考慮耐藥的問題。

如果后續(xù)確實出現(xiàn)了耐藥，卡博替尼、BLU667、LOXO-292等RET抑制劑值得嘗試，尤其在化療進展后，如果能夠參加這些藥物的臨床，去嘗試這些藥物是非常不錯的。

這里出現(xiàn)了遠處鎖骨淋巴結轉移，需要高度重視，還需要看是否還有其他器官轉移，如果僅僅是肺部和淋巴結轉移，那么這就不是IV期，而應該是III期B，這種情況下，化療聯(lián)合放療的價值非常大，盡早放療很必要，需要跟醫(yī)生再進行一個詳細溝通選擇放療方案。

這里，如果患者真的是從IV期回到了III期B，可以說也是一個非常好的消息，對于患者來說有關非常大的意義和價值，后續(xù)患者如果愿意也可以到我院，到我這里再進行一個詳細的就診、會診，我也非常愿意去參與到每一位患者的治療中。

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