放射性肺炎，在臨床上，可分為4個(gè)階段，放射性肺炎急性期，亞急性期，肺纖維化的慢性期和進(jìn)展期。其中2個(gè)階段可在時(shí)間上明確區(qū)分，放射性肺炎發(fā)生在開始放療后3~6個(gè)月，而肺纖維化發(fā)生在開始放療后1年。

而關(guān)于其發(fā)病機(jī)制的研究，有研究者提出了“靶細(xì)胞”的假說，即放療會(huì)損傷掉肺部一些關(guān)鍵性的“目標(biāo)”細(xì)胞，而在潛伏期后，這種損傷會(huì)啟動(dòng)肺炎和肺纖維化的遲發(fā)性并發(fā)癥?？赡艿脑?yàn)?strong>肺泡II型細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞^【1】。并由Shapiro于1982年證實(shí)此假說。

隨著時(shí)代的進(jìn)展，研究人員意識(shí)到，放射性肺炎，不只由靶細(xì)胞決定，同時(shí)也由靶細(xì)胞發(fā)出的細(xì)胞因子決定。

放射是許多損傷中的一種，其可以促進(jìn)細(xì)胞因子的釋放，這些細(xì)胞因子可由一類細(xì)胞釋放，作用于另一類細(xì)胞（旁分泌刺激）或同類細(xì)胞（自分泌刺激），刺激細(xì)胞產(chǎn)生大量的細(xì)胞外基質(zhì)，從而導(dǎo)致放射性肺炎和放射性肺纖維化的病理結(jié)果。

血漿轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β（TGF-β）水平

TGF-β是參與調(diào)控細(xì)胞的增殖與分化，傷口愈合，血管生成的一類細(xì)胞因子，在放射性肺炎，肺纖維化過程中亦起重要作用。分子層面，TGF-β信號(hào)通過激活受體轉(zhuǎn)錄到細(xì)胞核，從而激活一個(gè)或多個(gè)smad轉(zhuǎn)錄因子，然后作用于許多潛在靶基因中的一個(gè)或多個(gè)。細(xì)胞層面，TGF-β促使淋巴細(xì)胞和成纖維細(xì)胞聚集于損傷部位，促進(jìn)成纖維細(xì)胞增殖，刺激膠原蛋白和纖維連接蛋白產(chǎn)生。TGF-β可以增加Ⅰ型纖溶酶原激活物抑制劑的生成，同時(shí)減少纖溶酶源激活物的產(chǎn)生。其導(dǎo)致結(jié)締組織的生成增多，降解減少，最終導(dǎo)致過量的結(jié)締組織生成和瘢痕形成。

一項(xiàng)早期研究中，Anscher等比較，接受骨髓移植的乳腺癌患者血循環(huán)中的TGF-β水平和隨后的肺間質(zhì)纖維化發(fā)病率之間的關(guān)系。分別在誘導(dǎo)化療后，高劑量化療前，器官移植后對(duì)TGF-β進(jìn)行檢測(cè)；肺纖維化則在40~75天臨床可觀察到^[3]。結(jié)果顯示：血漿TGF-β水平對(duì)特定患者發(fā)生肺纖維化的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值高于90%。因此，血漿TGF-β可作為肺纖維化的預(yù)測(cè)指標(biāo)。

在一項(xiàng)前瞻性研究中，調(diào)查了TGF-β作為放射誘導(dǎo)肺損傷，預(yù)測(cè)指標(biāo)的實(shí)用性。研究中，對(duì)73例肺癌患者進(jìn)行根治治療；TGF-β水平分別在治療前，治療過程中，放療結(jié)束后6個(gè)月進(jìn)行測(cè)量；研究終點(diǎn)，治療后6個(gè)月放射性肺炎的發(fā)生率。結(jié)果顯示，15例（21%）發(fā)展為放射性肺炎，而未發(fā)生放射性肺炎患者，血漿TGF-β水平正常，有90%陽(yáng)性預(yù)測(cè)值準(zhǔn)確鑒別未發(fā)展為放射性肺炎的患者^[4]。

臨床上主要依據(jù)放射性肺炎的分級(jí)（CTCAE4.0）來進(jìn)行治療。

圖片來源：放射性肺損傷的診斷及治療 <中華放射腫瘤學(xué)雜志>

放射性肺炎的分級(jí)

1級(jí)：觀察。

2級(jí)：無(wú)發(fā)熱，密切觀察± 對(duì)癥治療±抗生素；伴發(fā)熱、CT上有急性滲出性改變者或有中性粒細(xì)胞比例升高，對(duì)癥治療+抗生素 ±糖皮質(zhì)激素。

3級(jí)：糖皮質(zhì)激素+抗生素+對(duì)癥治療，必要時(shí)吸氧。

4級(jí)：糖皮質(zhì)激素+抗生素+對(duì)癥 治療+機(jī)械通氣支持。

給藥方式

而糖皮質(zhì)激素給藥途徑可分為靜脈或口服給藥。

口服給藥指征

a.3級(jí)放射性肺炎癥狀穩(wěn)定后。

b.3級(jí)放射性肺炎無(wú)明顯缺氧。

c.2級(jí)放射性肺炎伴發(fā)熱。

靜脈給藥指征

1.癥狀急性加重。

2.靜息下明顯呼吸困難。

3.缺氧。

4.高熱。

5.CT滲出改變明顯。

6.4級(jí)放射性肺炎。

在糖皮質(zhì)激素的種類選擇上，優(yōu)先推薦口服強(qiáng)的松；而抗生素的使用，適應(yīng)癥為3級(jí)，4級(jí)，癥狀嚴(yán)重的部分2級(jí)放射性肺炎。若無(wú)明顯感染證據(jù)，抗生素主要用于預(yù)防感染。若臨床合并感染，建議行病原學(xué)檢查，如痰涂片，痰培養(yǎng)。

血管內(nèi)皮細(xì)胞尚存爭(zhēng)議，一項(xiàng)實(shí)驗(yàn)關(guān)注于于內(nèi)皮細(xì)胞功能的4個(gè)參數(shù)（血管緊張素轉(zhuǎn)化酶活性，血漿纖溶酶活性，前列環(huán)素和血栓素代謝物）的改變與接收相同劑量大鼠肺部病理，以及與動(dòng)脈灌注和血管功能檢查之間的關(guān)系。這些結(jié)果表明，內(nèi)皮功能參數(shù)間存在劑量依賴性改變，鼠的肺功能改變和病理改變之間存在良好的一致性，這些發(fā)現(xiàn)表明，肺部放療會(huì)引起脈管系統(tǒng)改變，但靶細(xì)胞未必是內(nèi)皮細(xì)胞。

參考文獻(xiàn)

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