收藏 | 橈骨粉碎性骨折手術(shù)步驟詳解

昵稱48509945 2020-11-30

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據(jù)報道，橈骨遠端骨折占所有前臂遠端損傷的14%，占所有急診科診治骨折的17%。它們的發(fā)生可以是低能量的創(chuàng)傷，也可以是高能量的創(chuàng)傷并發(fā)癥損害上肢。關(guān)節(jié)內(nèi)的橈骨遠端骨折非常難以處理，如果關(guān)節(jié)面沒有解剖復位，容易出現(xiàn)功能障礙和遠期的關(guān)節(jié)退變。

橈骨遠端骨折的治療方法多種多樣，包括閉合復位加石膏外固定、內(nèi)外局部骨折塊的螺釘固定術(shù)和不同的鋼板技術(shù)。然而，治療的目的在于獲得解剖復位和堅強內(nèi)固定，這樣才能促進早期關(guān)節(jié)活動度的訓練和強化。有資料顯示，超出2mm移位的關(guān)節(jié)面骨折容易誘發(fā)關(guān)節(jié)退行性變。

橈骨遠端骨折常常是粉碎性骨折。在過去的一個世紀里，橈骨遠端Colles骨折的主要治療方法就是閉合復位加石膏外固定。然而，一定程度上的腕關(guān)節(jié)畸形和功能障礙是不可避免的。在過去，因為沒有好的內(nèi)置物進行骨折的固定，而今隨著對鎖定螺釘?shù)闹鸩秸J識，這個問題已被解決。

今天，小編就與大家一起，通過以下內(nèi)容學習鎖定加壓鋼板內(nèi)固定技術(shù)在橈骨遠端骨折治療中的具體應用。鎖定的接骨板固定術(shù)有很多優(yōu)點。鎖定鋼板作為一個獨立的整體，固定角度的鎖緊裝置增加了骨折部位額外的剛性，因此可以防止早期的塌陷和畸形愈合，也不需要額外的骨移植。

臨床分型

許多著者推薦橈骨遠端外觀方面的分類法，包括Frykman、Melone和AO分類法。Frykman分類法給出了精確的骨折線的定位，但是關(guān)于骨折的嚴重性和移位程度描述較少。

AO分類法是最詳細和最全面的一種分類系統(tǒng)。

AO的A型骨折（關(guān)節(jié)外）通常指的是干骺端有損傷，但既不影響橈腕關(guān)節(jié)面也不影響橈尺關(guān)節(jié)面。

AO的B型骨折（部分的關(guān)節(jié)內(nèi)）是由于撕脫和壓縮損傷造成的，可以導致掌側(cè)邊和背側(cè)邊骨折、橈骨莖突的骨折或者內(nèi)側(cè)角骨折，或者中央關(guān)節(jié)面的Die Punch骨折。但殘存的一部分關(guān)節(jié)面和干骺端的連續(xù)性仍存在，大大地增加了骨折的穩(wěn)定性。

AO的C型骨折（復雜關(guān)節(jié)內(nèi)）一般是高能量骨折，常常伴隨有撕脫和壓縮，關(guān)節(jié)面和干骺端完全分離，大多數(shù)情況下干骺端也是粉碎的，根據(jù)X線片，有大于直徑50%的干骺端以及干骺端雙側(cè)皮質(zhì)的粉碎，或者橈骨有大于2mm的短縮。

橈骨遠端骨折通用的分類法在1990年被提出來。這個系統(tǒng)可以區(qū)分關(guān)節(jié)外的和關(guān)節(jié)內(nèi)的骨折，以及穩(wěn)定和不穩(wěn)定的骨折，這種分類法是在治療方案的基礎上總結(jié)出來的（表1）。

表1 國際通用橈骨遠端骨折分類

適應證與禁忌癥

適應證

不穩(wěn)定移位的關(guān)節(jié)外骨折；移位的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折；掌側(cè)撕脫骨折。

禁忌癥

所在醫(yī)院沒有麻醉條件者；活動性的感染者；有復雜的局部疼痛綜合征者；嚴重的局部軟組織損傷者。

手術(shù)方法與步驟

麻醉

普通的全身麻醉或者局部麻醉即可，比如臂叢阻滯麻醉。

所需體位的術(shù)中成像技術(shù)

病人仰臥位，上肢固定于90°，前臂掌心向上并放置在一個射線可透過的桌子上，一般要使用止血帶。掌側(cè)切口，一般采用Henry切口。切口一般位于橈側(cè)腕屈肌和橈動脈之間，在切開時一般要用到一卷紗布（圖1）。

圖1 皮膚標記和切口

牽開橈側(cè)腕屈肌，顯露旋前方肌，沿著肌肉的橈側(cè)邊銳性切開剝離，顯露橈骨骨折端（圖2）。

圖2 顯露骨折

復位技術(shù)

首先牽引復位骨折，1.4mm克氏針從橈骨莖突鉆入臨時固定骨折（圖3），通過背側(cè)置入克氏針撬撥技術(shù)復位背側(cè)塌陷骨塊，X線透視檢查骨折復位情況。

圖3 術(shù)中透視復位克氏針臨時固定

固定和放置鋼板

2.4mm橈骨遠端T形鎖定鋼板安放鎖定套筒后，置入橈骨遠端掌側(cè)面，克氏針通過套筒將鋼板臨時固定在橈骨遠端（圖4A和B）。

圖4 A和B橈骨遠端放置2.4mm鎖定鋼板和用克氏針臨時固定

在軟骨下置入遠端鎖定螺釘能夠獲得更好的穩(wěn)定性。X線透視檢查鋼板放置情況。

遠端的鎖定螺釘首先置入。接著用一枚普通的2.4mm皮質(zhì)螺釘置入，將鋼板貼向橈骨遠端骨面。

由于有遠端固定角度的鎖定螺釘，鋼板緊貼橈骨干能夠增加橈骨遠端關(guān)節(jié)面的傾斜度，所以要選用最靠近橈骨干的螺釘孔置入頭側(cè)鎖定螺釘（圖5）。

圖5 最后復位和骨折的固定

關(guān)閉切口前，X線透視檢查鋼板及螺釘?shù)奈恢谩?/span>

縫合切口

仔細將旋前方肌跨過鋼板縫合，止血，期間可選擇放置引流。術(shù)后處理一般不需要外固定，如果腫脹明顯，可行短臂石膏托固定一段時間。術(shù)后應立即進行有效的活動范圍訓練。待4～6周，骨折有早期骨痂形成時，開始進行力量訓練。

并發(fā)癥

并發(fā)癥不常見，骨折不愈合或者延遲愈合非常少見。神經(jīng)方面的并發(fā)癥主要是由正中神經(jīng)的牽拉或者置入橈骨莖突的克氏針損傷橈神經(jīng)淺支所致。偶有術(shù)中切開時發(fā)生橈動脈損傷。

拇長伸肌腱斷裂很少發(fā)生。與手術(shù)相關(guān)的主要是鉆頭在骨皮質(zhì)上的鉆孔，由于測量長度錯誤，螺釘穿透皮質(zhì)靠近拇長伸肌腱背側(cè)的間室。如果鋼板放置的太靠遠端，屈肌腱直接接觸鋼板，可導致不適，甚至發(fā)生屈肌腱鞘炎。

患者創(chuàng)傷后骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生與關(guān)節(jié)復位的好壞有很大關(guān)系。

預后

對于骨質(zhì)疏松的患者，鎖定鋼板系統(tǒng)能夠提供更完全可靠的固定。通常使用3.5mm和2.4mm鎖定鋼板系統(tǒng)。然而，3.5mm螺釘不適合有移位的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。Baker等人的研究表明，關(guān)節(jié)面的不平整和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎對應，同時，對線不良可導致減弱握力、減少活動范圍和造成關(guān)節(jié)不穩(wěn)。Leung等人的研究表明，相對于外固定來說，良好的內(nèi)固定能夠維持橈骨長度和掌傾角。

使用2.4mm鋼板更有利于固定復雜的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。在骨質(zhì)疏松癥患者的使用更加證明了鎖緊機制的有效性。在術(shù)后早期，患者已被允許做一些關(guān)節(jié)活動范圍訓練。這些訓練能夠促進軟骨修復，避免關(guān)節(jié)僵硬。

Kwan等人報道，一組75例平均年齡51歲左右的患者使用2.4mm鎖定鋼板系統(tǒng)，最后的X線隨訪結(jié)果顯示，平均有18°的橈骨遠端尺側(cè)傾斜，5°的掌傾角，1.3mm的橈骨短縮，沒有關(guān)節(jié)不協(xié)調(diào)運動。其中29%的患者有1級的骨關(guān)節(jié)炎變化，6%有2級的變化。依據(jù)Green和O'Brien修訂的腕關(guān)節(jié)評分，98%的患者功能恢復良好，依據(jù)Gartland和Werley腕關(guān)節(jié)評分，96%的患者功能良好。同時，DASH評分是11.6，提示患者有很高的滿意度。

總結(jié)

在固定橈骨遠端骨折方面，公認的重點是恢復解剖對應關(guān)系和關(guān)節(jié)面的一致性。關(guān)節(jié)不平整被證實和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎相關(guān)，同時，對線不良可導致減弱握力、減少活動范圍和造成關(guān)節(jié)不穩(wěn)。隨著鎖定鋼板系統(tǒng)的出現(xiàn)，內(nèi)固定治療能夠更好地提供解剖結(jié)構(gòu)的恢復和良好功能的保存。2.4mm的鋼板被設計用來治療日益增加的骨質(zhì)疏松患者的復雜骨折。鋼板和頭側(cè)鎖定螺釘比傳統(tǒng)的3.5mm的鋼板更小，可以分別固定骨折塊。更小外形的允許鋼板可更靠近遠端放置，因此，軟骨下可以獲得更好的固定，對肌腱和軟組織的激惹也更小。

來源：《關(guān)節(jié)內(nèi)骨折治療精要》

譯者：禹寶慶張殿英蘇佳燦

聲明：此文內(nèi)容及圖片由供稿單位提供，僅供學習交流，不代表骨科在線觀點。