上期原醫(yī)案

劉××，男，50歲。

困工作需要，自北京赴甘肅省。當時正值隆冬季節(jié)，不慎冒受風寒而得“太陽傷寒證”。發(fā)熱39．8℃，嚴重惡寒，周身大小關(guān)節(jié)無一不痛，身無汗，咳嗽，脈浮緊。

麻黃9克  桂枝6克  杏仁12克  炙甘草3克  一劑。

服藥后，蓋被躺火炕上發(fā)汗。約l小時左右，遍身縶然汗出而解。

按語

麻黃湯是《傷寒論》中治療太陽傷寒證的第一名方。張仲景說：“太陽癇，頭痛，發(fā)熱，身疼，腰痛，骨節(jié)疼痛，惡風，無汗而喘者，麻黃湯主之”。歸納起來，可以分為寒熱，諸痛與無汗而喘三組癥候。太陽傷寒證的病機關(guān)鍵在于寒邪外來，邪氣閉郁，營陰不得暢行，簡稱為“衛(wèi)閉營凝”。

因為表閉無汗，所以又稱之為“表實證”。

表實證與表虛證的“衛(wèi)強營弱”不同。前者以無汗為特點，后者以汗自出為特點。由于衛(wèi)陽被寒邪所閉郁，營陰被寒邪所凝滯，所以用麻黃湯辛溫發(fā)汗以散寒，目的在于發(fā)越閉郁之陽氣，而使營陰暢行。服藥后必須要微微汗出為佳，用藥時要注意麻黃：桂枝：炙甘草的劑量比例應該是3：2：1，否則就會影響發(fā)汗的效果；

服用麻黃湯一般都能汗出，與服桂枝湯啜粥取汗有別。但應當注意，服麻黃湯后也有不汗出的情況。從曹穎甫《經(jīng)方實驗錄》中所記載的幾則醫(yī)案中看，可以將服麻黃湯后不汗出的情況概括為以下三種：

一是表證未解而先用下法，導致中氣虛弱而無力作汗，這種不汗出是由于誤治；

二是久居寒冷之地或平時習慣于寒冷之氣，輕易不容易受到風寒的侵襲，如果一旦受之，所感邪氣必定比一人要嚴重，如果用藥劑量不足就不能發(fā)汗，這種不汗出是與地域職業(yè)有關(guān)；

三是有的患者服藥后，陽氣發(fā)動，化水為氣，汗出于無形而不被發(fā)覺，也好象不汗出。諸如此類情況，變化難測，所以，臨證時要細心推求其理，就不致于驚慌失措。

更需要一提的是，由于麻黃湯有較強的發(fā)汗作用，使用不當又會產(chǎn)生許多變證，不少臨床醫(yī)家視之如虎狼，畏而不敢用。其原因主要在于：一是臨床辨證不明確，對于傷寒病與溫熱病的鑒別心中無數(shù)，所以，一見發(fā)熱為主的病人，多從溫熱病方面治療。

《傷寒論》指出：“太陽病，發(fā)熱而渴，不惡寒者，為溫病。這里突出地強調(diào)了溫病“口渴”與不惡寒是診斷的主要依據(jù)。如果不出現(xiàn)口渴，癥候表現(xiàn)仍有惡寒特點，還是應該考慮風寒的病情。因此，外感初起口渴與不渴，是識別寒、溫的一個苗頭。

另一方面原因主要是醫(yī)家受溫病學說影響，畏其辛溫形成一種偏見．其實，只要在準確辨證的前提下，用麻黃湯治療傷寒表實證足唯一最有效的方劑。