名醫(yī)傳承 |彭玉辨治嬰幼兒濕疹經(jīng)驗(yàn)

道佛儒醫(yī)舊葫蘆 2020-11-21

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彭玉教授，第6批全國(guó)老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，從事兒科臨床、教學(xué)、科研工作30余年，形成了獨(dú)特的兒科疾病診療模式。彭玉教授臨床辨治嬰幼兒濕疹立足于兒童的生理病理特點(diǎn)，詳辨病因病機(jī)，靈活辨治，為治療嬰幼兒濕疹拓寬了思路。現(xiàn)將彭玉教授防治小兒濕疹的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

兒童濕疹以肺脾不足為本

彭玉教授指出，兒童濕疹的發(fā)生與肺、脾功能失調(diào)有密切關(guān)系。

肺居上焦，在體合皮，其華在毛，在竅為鼻，肺通過(guò)鼻竅與外界直接相通。肺氣主宣發(fā)，一方面將衛(wèi)氣、精微輸布于體表，潤(rùn)養(yǎng)肌膚和皮毛；另一方面，肺氣充沛則藩籬固，腠理密，外邪無(wú)法從鼻、皮毛侵入。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，大部分過(guò)敏原均通過(guò)鼻吸入、皮膚接觸，引起或誘發(fā)兒童濕疹，故濕疹的發(fā)生與肺的功能密切相關(guān)。脾居于中焦，與胃相表里，主肌肉，開(kāi)竅于口，具有運(yùn)化、升清和統(tǒng)攝血液的功能。變應(yīng)原進(jìn)入人體的主要方式還包括是食入、注射，這些與脾緊密相連，故濕疹主要累及肺、脾。

兒童臟腑嬌嫩，形氣未充，肺常不足、脾常虛，脾為肺之母，一方面肺維持正常功能需要脾不斷化生精微物質(zhì)以濡養(yǎng)，若脾虛納運(yùn)無(wú)常則肺失濡養(yǎng)，衛(wèi)外不固，邪氣易乘虛而入發(fā)生濕疹；另一方面，肺氣不足，肺受邪侵，導(dǎo)致脾運(yùn)化功能失司，肌肉松弛，口不和，則易被邪困，出現(xiàn)濕疹。

兒童濕疹以風(fēng)濕熱為因

彭玉教授指出，風(fēng)濕熱盛是小兒濕疹辨治審因的主要方向。嬰幼兒濕疹皮損雖表現(xiàn)多樣，但均以皮膚皮疹、瘙癢為臨床癥狀，故病變臟腑主要在肺、脾，病因病機(jī)的演變以風(fēng)、濕、熱的相互轉(zhuǎn)化為主。

（1）皮膚所患之“風(fēng)”有內(nèi)外之別。外風(fēng)即為外感得之。風(fēng)為百病之長(zhǎng)，風(fēng)性輕揚(yáng)，善行數(shù)變，多從口鼻、皮毛而入，著于肌表。內(nèi)風(fēng)從內(nèi)得之，皆因疾病、飲食等因素影響，導(dǎo)致?tīng)I(yíng)陰不足，虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)。外風(fēng)、內(nèi)風(fēng)在病程中均體現(xiàn)了風(fēng)邪所致癥狀多樣、突發(fā)加重、時(shí)輕時(shí)重的特性。

（2）皮膚所患之“濕”來(lái)源于外感和內(nèi)傷。外感濕邪主要是風(fēng)邪夾帶的濕邪，氣候潮濕、涉水冒雨和嗜食寒涼從口而入的濕邪；內(nèi)傷之濕主要責(zé)之于脾運(yùn)不及，水谷不化產(chǎn)生的內(nèi)濕。外濕發(fā)病，常累及脾，脾失健運(yùn)，則濕濁內(nèi)生；而內(nèi)濕又因于脾虛，脾陽(yáng)虧損，不能生肺金，肺主皮毛，皮毛不固，又容易感受外濕。濕郁肌膚，日久則化熱，熱泛肌膚可見(jiàn)皮疹，熱壅氣滯則成瘀，瘀阻脾運(yùn)，脾失健運(yùn)則氣血乏源，氣虛則行血無(wú)力，瘀血難化，濕阻更甚。故濕邪導(dǎo)致的皮疹具有病程遷延、濕性黏膩、膠著難祛的特點(diǎn)。

（3）皮膚所患之“熱”有先天后天之分。先天來(lái)源于母體，一方面，母體嗜食辛辣炙煿等物，致濕熱內(nèi)蘊(yùn)；另一方面，母體情志不穩(wěn)，憤懣憂怒，肝火內(nèi)動(dòng)，風(fēng)火上擾，遺毒于胎兒。因此，母體所留余熱是小兒濕疹發(fā)生的重要因素。后天之“熱”與外感六淫化熱、濕蘊(yùn)久而熱、七情化熱等密切相關(guān)。內(nèi)熱、外熱均可充斥體內(nèi)，熏灼臟腑，灼傷脈絡(luò)，泛溢肌膚形成濕疹。小兒心、肝常有余，肺、脾、腎常不足，加之后天喂養(yǎng)不當(dāng)，脾失健運(yùn)，外受風(fēng)濕熱邪，侵襲肌表，而成濕疹。

辨治特色

彭玉教授指出，小兒濕疹的病因病機(jī)多由母體在孕期或哺乳期飲食不節(jié)，或小兒素體虛弱，又兼外感風(fēng)邪，風(fēng)、濕、熱相搏，出現(xiàn)內(nèi)泄無(wú)路、外透無(wú)門(mén)，搏結(jié)于肌表而發(fā)。故在治療中要抓住風(fēng)、濕、熱的致病特點(diǎn)，以清熱為先。

疏風(fēng)為先，兼以清熱

風(fēng)為百病之長(zhǎng)，易襲陽(yáng)位，外風(fēng)從肌表門(mén)戶而入；內(nèi)風(fēng)責(zé)之于營(yíng)陰不足，涵養(yǎng)不及。風(fēng)邪善行而數(shù)變，癥狀多樣，此消彼長(zhǎng)，飄忽不定，故彭玉教授善用荊芥、防風(fēng)、川芎、牛蒡子、蟬蛻疏風(fēng)散熱，連翹、紫草、赤芍、苦參、白花蛇舌草、地膚子清熱涼血。

除濕為主，清熱開(kāi)導(dǎo)

由于濕熱常膠著纏綿，若熱不清則濕不祛，彭玉教授指出要注意清熱與除濕的關(guān)系。一般清熱在先，除濕在后。清熱可用黃芩、黃柏、生石膏、滑石之類(lèi)，快速降低火熱之勢(shì)；熱勢(shì)消后以佩蘭、砂仁、茯苓、薏苡仁利三焦之濕。

健脾為本，祛邪為標(biāo)

脾為后天之本，小兒脾常不足，脾的功能失調(diào)是導(dǎo)致嬰幼兒濕疹發(fā)生的重要原因。彭玉教授強(qiáng)調(diào)，治療嬰幼兒濕疹一定要顧護(hù)患兒脾胃，不論是疏風(fēng)、清熱還是除濕，應(yīng)善用蒼術(shù)、陳皮、山楂、麥芽等以運(yùn)脾護(hù)脾，避免藥物損傷脾胃。脾運(yùn)如常，則肺衛(wèi)固，外邪不易入侵；脾胃和則可將水谷化為精微，避免食滯中焦，變生他癥。

典型病例

患兒，男，年齡62d。2018年1月31日因“大便稀、皮疹1個(gè)月余”就診?；純?個(gè)月前更換含鐵奶粉后出現(xiàn)黃綠色稀便，每日2次，頭面部、胸部、背部出現(xiàn)皮疹，色紅，以頭面部尤甚，在外院給予“益生菌、胃蛋白酶”治療及停含鐵奶粉后均無(wú)改善，現(xiàn)患兒大便如水樣，量少，色黃，味臭，每日1～2次，矢氣多，頭面部皮疹明顯，胸、背部少許皮疹，人工喂養(yǎng)，每次90mL左右，近日吃奶少，喂奶后不安，喜動(dòng)，眠差，易驚，體質(zhì)量約5kg?？滔掳Y：精神可，顏面潮紅，布滿粟粒狀皮疹，色紅，顆粒分明，少許結(jié)痂，無(wú)融合，咽紅（—），心肺（—），腹軟，舌紅，苔白膩，紋紫。結(jié)合舌苔、紋、癥，診斷為濕疹，濕熱內(nèi)蘊(yùn)、搏結(jié)肌膚證。治以清熱涼血化濕，疏風(fēng)止癢，方以自擬方加減。處方：白鮮皮2g，紫草2g，防風(fēng)2g，牡丹皮2g，茯苓2g，麩炒蒼術(shù)2g，地膚子2g，薏苡仁2g，車(chē)前草2g，地骨皮2g，焦山楂2g，枳殼2g，葛根2g，甘草片2g。中藥顆粒劑，2劑，每日1劑，分3次沖服。

2018年2月2日二診：顏面部濕疹消退，滲出減少，仍面紅，前1日大便呈稀糊狀，每日3次，量多，夾顆粒，矢氣多，有少許黏液，無(wú)發(fā)熱，不咳，每次吃奶90～100mL，人工喂養(yǎng)，小便量多?？滔掳Y：精神可，顏面潮紅，皮疹色紅，顆粒分明，皮膚干燥，濕疹較前減少，無(wú)結(jié)痂，以兩腮部為多，咽（+），心肺（—），腹軟，舌淡紅，苔白，紋紫。服藥后患兒濕熱之邪從大便而下，皮疹減少，邪有外透之勢(shì)，故繼續(xù)予以清熱涼血化濕、疏風(fēng)止癢。前方去車(chē)前草、地骨皮、葛根，加苦參0.5g，蟬蛻2g，滑石4g。中藥顆粒劑，4劑，每日1劑，分3次沖服。二診后患兒未再?gòu)?fù)診。

2個(gè)月后患兒因感冒就診，望其皮膚光滑，僅下頜皮膚見(jiàn)少許皮疹，家長(zhǎng)訴第2次就診后皮疹減輕大半，以原方繼服4劑后皮疹基本消失。

按語(yǔ)：患兒更換奶粉后，損傷脾胃，脾失健運(yùn)，水濕內(nèi)生，濕熱之邪蘊(yùn)而不解，搏結(jié)于皮膚發(fā)為皮疹；濕熱內(nèi)蘊(yùn)，下注腸道，腸道傳導(dǎo)失司，故大便如水樣，量少，色黃，味臭；濕熱困阻中焦，脾胃不和，氣機(jī)不暢，故喂奶后不安、喜動(dòng)；濕熱上擾清竅，故眠差，易驚；舌尖紅，苔白膩均為濕熱之象。一診以清熱涼血化濕、疏風(fēng)止癢為法，服藥后濕熱從大便瀉下，皮疹減輕。故二診減去清熱利濕之車(chē)前草、地骨皮、葛根，加苦參、蟬蛻疏風(fēng)清熱，滑石清熱滲濕，使?jié)駸嶂皬男”愣觥Ｅ碛窠淌谥委煁胗變簼裾钭⒅仡欁o(hù)脾胃，常以麩炒蒼術(shù)、茯苓、薏苡仁、焦山楂運(yùn)脾健脾，避免清熱太過(guò)而損傷脾胃功能，達(dá)到扶正祛邪的目的。

小結(jié)

彭玉教授重視肺、脾在嬰幼兒濕疹中的重要作用，辨證時(shí)強(qiáng)調(diào)風(fēng)濕熱盛是小兒濕疹的病因，同時(shí)也是病理產(chǎn)物，治療時(shí)要抓住風(fēng)、濕、熱的致病特點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)治療以清熱為先，但清熱時(shí)要注意顧護(hù)脾胃，只有脾健、正氣旺盛，才能提高機(jī)體抗邪能力，避免嬰幼兒濕疹反復(fù)發(fā)作。

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