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【一般資料】 女性,68歲,農(nóng)民 【主訴】 右髖部疼痛、活動受限5年余 【現(xiàn)病史】 患者5年余前開始出現(xiàn)右髖部疼痛，近2年來疼痛加重明顯，伴活動受限、跛行。疼痛前有右髖部跌倒外傷史，無慢性咳嗽、咳痰史，無發(fā)熱、盜汗史，無關(guān)節(jié)紅腫史。來本院門診求治，作X線檢查，提示"右股骨頭壞死伴髖關(guān)節(jié)脫位"。門診擬"右股骨頭壞死伴髖關(guān)節(jié)脫位"收住入院，進一步處理。發(fā)病以來，精神、食欲良好，大小便正常。 【既往史】 平素健康狀況良好，否認肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認高血壓、糖尿病、癲癇等慢性病史，否認其他手術(shù)、外傷、輸血史，否認食物、藥物過敏史，預(yù)防接種史不詳。 【查體】 T:36.0℃,P:85次/分,R:16次/分,BP:136/62/mmhg。一般情況：發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，神志清晰，檢查合作。皮膚黏膜：色澤正常，無皮疹，無皮下出血，皮膚溫度與濕度正常，彈性正常，無水腫。淋巴結(jié)：全身淺表淋巴結(jié)無腫大。頭頸部：頭部：頭顱大小正常，無畸形，無壓痛，無包塊。眼瞼正常，結(jié)膜正常，眼球正常，鞏膜無黃染，角膜正常，兩瞳孔等大等圓，對光反射正常。耳廓正常，外耳道無分泌物，乳突無壓痛，鼻外形正常，鼻竇無壓痛，口唇紅潤，黏膜正常，伸舌居中，扁桃體無腫大，咽部無充血，聲音正常。頸部：無提抗感，頸動脈搏動正常，頸靜脈正常，氣管居中。胸部：胸廓正常，胸骨無壓痛。肺：呼吸運動正常，肋間隙正常，語顫對稱，無胸膜摩擦感，無皮下捻發(fā)感。叩診呈正常清音，呼吸規(guī)整，呼吸音正常，未聞及干濕性啰音。心：心前區(qū)無隆起，心尖搏動位置正常，無震顫，心律齊，心音正常，未聞及病理雜音，無心包摩擦音。腹部：外形正常，臍正常，腹部柔軟，無壓痛，無反跳痛，腸鳴音正常，無血管雜音。肛門直腸：未查。生殖器：未查。脊柱四肢：見?？魄闆r。神經(jīng)系統(tǒng)：四肢肌力5級，肌張力正常，生理反射存在，病理征未引出。?？魄闆r脊柱無畸形，無壓痛及叩擊痛，活動自如。右下肢較左側(cè)短縮3CM，右髖局部有叩擊痛，活動受限；屈曲90度，過伸0度，外展20度，內(nèi)收20度，外旋15度，內(nèi)旋15度，右下肢感覺、肌力正常，足背動脈搏動及末梢循環(huán)正常。 【輔助檢查】 X片示：右髖關(guān)節(jié)間隙變窄，相鄰關(guān)節(jié)面骨質(zhì)密度不均并囊狀低密度區(qū)，邊緣硬化，右股骨頭變扁向外上移位，右股骨頸縮短，沈通氏線不連貫，司肯納氏線上移。右股骨頭無菌性壞死伴髖關(guān)節(jié)脫位。 【初步診斷】 右側(cè)股骨頭無菌性壞死伴髖關(guān)節(jié)脫位 【診斷依據(jù)】 患者為老年女性，主訴：右髖部疼痛、活動受限5年余，?？茩z查：脊柱無畸形，無壓痛及叩擊痛，活動自如。右下肢較左側(cè)短縮3CM，右髖局部有叩擊痛，活動受限；屈曲90度，過伸0度，外展20度，內(nèi)收20度，外旋15度，內(nèi)旋15度，右下肢感覺、肌力正常，足背動脈搏動及末梢循環(huán)正常。結(jié)合輔助檢查：X片示：右髖關(guān)節(jié)間隙變窄，相鄰關(guān)節(jié)面骨質(zhì)密度不均并囊狀低密度區(qū)，邊緣硬化，右股骨頭變扁向外上移位，右股骨頸縮短，沈通氏線不連貫，司肯納氏線上移。右股骨頭無菌性壞死伴髖關(guān)節(jié)脫位。故右側(cè)股骨頭無菌性壞死伴髖關(guān)節(jié)脫位診斷明確。 【鑒別診斷】 1.各種原因的滑膜炎：包括色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎，非特異性滑膜炎等，在X線上可見髖臼及股骨頭邊緣骨侵蝕，目前可以排除。2.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎：多見于女性,股骨頭保持圓形,但關(guān)節(jié)間隙變窄、消失。常見股骨頭關(guān)節(jié)面及髖臼骨侵蝕,患者無類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病史，目前可以排除。3.髖臼發(fā)育不良繼發(fā)骨關(guān)節(jié)炎：CE角小于30度，shenton氏現(xiàn)連續(xù)性中斷，股骨頭包裹不全,髖臼線在股骨頭外上部,關(guān)節(jié)間隙變窄、消失,骨硬化、囊變,髖臼對應(yīng)區(qū)出現(xiàn)類似改變,與ONFH容易鑒別可以排除。 【診治經(jīng)過】 入院后完善相關(guān)術(shù)前檢查（血常規(guī)，肝腎功能，血糖，電解質(zhì)，心電圖凝血功能等），術(shù)前檢查結(jié)果無異常，無明顯手術(shù)禁忌，結(jié)合術(shù)前右側(cè)髖關(guān)節(jié)片以及患者的癥狀和體征，右側(cè)股骨頭壞死以及右側(cè)髖關(guān)節(jié)脫位診斷明確，有手術(shù)指征，于入院后第四天在全身麻醉下行右側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后予監(jiān)護、吸氧、五水頭孢唑林2.0g，bid抗感染（使用4天）、醋酸鈉林格針250ml，qd補液治療及那曲肝素針4100iu，qd預(yù)防下肢深靜脈血栓（術(shù)后24小時后，無明顯的活動性出血使用）、復(fù)方骨肽150mg，qd抗骨質(zhì)疏松等等治療，切口愈合干燥，復(fù)查右側(cè)髖關(guān)節(jié)正側(cè)位片：右側(cè)人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后復(fù)查：人工髖關(guān)節(jié)在位。術(shù)后恢復(fù)可，下床行走活動良好。2周后拆線予出院 【臨床診斷】 右側(cè)股骨頭無菌性壞死伴髖關(guān)節(jié)脫位 【分析總結(jié)】 股骨頭壞死是由于股骨頭的血液供應(yīng)中斷，導(dǎo)致股骨頭內(nèi)骨髓成分和骨細胞出現(xiàn)壞死，繼而出現(xiàn)股骨頭的結(jié)構(gòu)的改變以及塌陷的現(xiàn)象，嚴重的出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)的脫位，導(dǎo)致患者出現(xiàn)明顯的行走疼痛，跛行甚至不能行走，是導(dǎo)致殘疾常見的髖關(guān)節(jié)的疾病。目前病因主要分為創(chuàng)傷性股骨頭壞死，是外傷導(dǎo)致的股骨頸骨折后出現(xiàn)壞死；非創(chuàng)傷性股骨頭壞死，是由于激素，酗酒，鐮刀細胞性貧血導(dǎo)致的。股骨頭壞死達到ARCO分期的三期或者四期就需要考慮進行髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)治療。本例患者出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)的疼痛5年，加重2年，在髖關(guān)節(jié)疼痛前有外傷史，但未就診，目前不能排除是否是當(dāng)時外傷導(dǎo)致的股骨頸，后出現(xiàn)壞死的可能。目前根據(jù)右側(cè)髖關(guān)節(jié)片看，股骨頭明顯的塌陷變形伴有髖關(guān)節(jié)的脫位，近期疼痛目前加重伴跛行，故需要考慮進行右側(cè)全髖關(guān)節(jié)的置換手術(shù)治療。目前常用的入路是髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路，打開關(guān)節(jié)腔后，將髖關(guān)節(jié)完全的脫位，截斷股骨頸，位置在小轉(zhuǎn)子上方1cm位置。后使用髖臼銼挫髖臼至松質(zhì)骨，注意前傾角15°，外展角45°，安裝髖臼假體后使用螺釘外固定，安裝聚乙烯村墊，使用股骨髓腔鉸刀擴髓，使用骨水泥假體，試模，安裝股骨頭，后重建關(guān)節(jié)囊、外旋肌群、股方肌，放置引流，縫合切口。全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)能恢復(fù)髖關(guān)節(jié)的正常功能，改善髖關(guān)節(jié)的活動度，緩解患者癥狀。術(shù)后需要進行抗感染治療，因為骨科的感染是災(zāi)難性的，一旦發(fā)生感染，會出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥如骨髓炎，需要取出已經(jīng)置入的人工假體，給患者帶來了巨大的痛苦，也容易產(chǎn)生醫(yī)療糾紛，所以必須謹慎小心，術(shù)中操作需要注意無菌觀念，熟練操作，減少手術(shù)時間，術(shù)中使用抗生素治療。術(shù)后24小時后如果無明顯的活動性的出血的話，需要進行抗凝治療，預(yù)防下肢深靜脈血栓的可能，如果患者平時無明顯基礎(chǔ)疾病，術(shù)后第2天就可以下床活動，但是需要注意不能坐矮的凳子，不要蹺二郎腿，不能將下肢內(nèi)收內(nèi)旋，防止發(fā)生脫位的可能。 |
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