|
【一般資料】 男性,60歲,退休工人 【主訴】 突發(fā)言語(yǔ)不清伴左側(cè)肢體活動(dòng)不靈3小時(shí)。 【現(xiàn)病史】 患者3小時(shí)前一般活動(dòng)中突發(fā)言語(yǔ)不清伴左側(cè)肢體活動(dòng)障礙，無(wú)頭暈及惡心嘔吐，無(wú)頭痛，無(wú)視物不清，無(wú)發(fā)熱，無(wú)意識(shí)不清，癥狀持續(xù)不緩解，為求進(jìn)一步診治來(lái)而來(lái)我院。急診查頭CT回報(bào)腦白質(zhì)脫髓鞘改變，以頭痛待查收入神經(jīng)內(nèi)科病房住院。病來(lái)睡眠不佳，飲食及二便正常。 【既往史】 高血壓史5年，梅毒史10年。否認(rèn)煙酒史。 【查體】 T:36.5℃,P:72次/分,R:20次/分,BP:180/100/mmhg。神經(jīng)系統(tǒng)查體：一般情況：神清語(yǔ)利，對(duì)答切題。顱神經(jīng)：Ⅰ未查Ⅱ眼前1米可看清4號(hào)字，粗測(cè)視野正常。ⅢⅣⅥ眼瞼無(wú)下垂，雙側(cè)瞳孔等大等圓，d=3.0mm，對(duì)光反射靈敏，RAPD（-），雙眼各向活動(dòng)充分，可見(jiàn)水平粗大眼震，左側(cè)視時(shí)為著，無(wú)復(fù)視。Ⅴ角膜反射存在，面部針刺覺(jué)、觸覺(jué)正常存在，咀嚼有力對(duì)稱，張口下頜無(wú)偏斜，未引出下頜反射。Ⅶ額紋對(duì)稱，閉目有力，左側(cè)鼻唇溝淺，示齒口角右偏。Ⅷ雙側(cè)AC>BC，Weber居中。ⅨⅩ構(gòu)音障礙，懸雍垂居中，雙側(cè)軟腭抬舉正常，雙側(cè)咽反射遲鈍。Ⅺ雙側(cè)轉(zhuǎn)頸、聳肩有力。Ⅻ伸舌偏左，未見(jiàn)舌肌萎縮、纖顫。運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)：肌容積：未見(jiàn)全身肌萎縮。肌力、肌張力：四肢肌張力不高，左上肢肌力2級(jí)，左下肢肌力3級(jí)，右側(cè)肢體肌力5級(jí)。共濟(jì)運(yùn)動(dòng)：不能配合。步態(tài)及姿勢(shì)：癱瘓。反射：四肢腱反射對(duì)稱引出，腹壁反射引出，雙側(cè)髕陣攣、踝陣攣（-）。病理反射：雙側(cè)掌頜反射、雙側(cè)Hoffmann征（-）。左側(cè)Babinski征（+），左側(cè)Charddock征（＋），右側(cè)病理征未引出。感覺(jué)系統(tǒng)：左側(cè)偏身針刺覺(jué)下降、音叉振動(dòng)覺(jué)、關(guān)節(jié)位置覺(jué)、復(fù)合覺(jué)正常。腦膜刺激征：頸軟，克氏征（-），布氏征（-）。植物神經(jīng)系統(tǒng)：皮膚未見(jiàn)干燥脫屑，劃痕征正常，皮溫不低 【輔助檢查】 頸部血管彩超：頸部血管動(dòng)脈硬化；頭頸部血管TCD：右側(cè)大腦中動(dòng)脈輕度狹窄；血常規(guī)，血脂，血糖，甲狀腺系列及腫瘤系列正常。梅毒抗體及滴度均為陽(yáng)性。入院第二天復(fù)查頭CT見(jiàn)右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦梗塞；頭頸部血管CTA回報(bào)右側(cè)大腦中動(dòng)脈A2段閉塞。 【初步診斷】 急性腦梗死；右側(cè)大腦中動(dòng)脈；動(dòng)脈粥樣硬化性；動(dòng)脈粥樣硬化癥；右側(cè)大腦中動(dòng)脈A2段閉塞；高血壓病3級(jí)極高危；梅毒 【診斷依據(jù)】 1.定位診斷：左側(cè)鼻唇溝錢為左側(cè)中樞性面癱表現(xiàn)，定位于右側(cè)皮質(zhì)脊髓束；左側(cè)偏身肌力下降，左側(cè)病理征陽(yáng)性，為左側(cè)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱；左側(cè)偏身痛覺(jué)減退，定位于右側(cè)脊髓丘腦束；綜上，為右側(cè)大腦中動(dòng)脈供血范圍。2.定性診斷：老年男性，有高血壓史，急性起病，迅速出現(xiàn)神經(jīng)功能缺失癥狀體征，結(jié)合影像學(xué)表現(xiàn)，可診斷，發(fā)病機(jī)制考慮為動(dòng)脈粥樣硬化性血栓形成，病因考慮為高血壓。 【鑒別診斷】 1、腦出血多于活動(dòng)中或情緒激動(dòng)時(shí)起病，多有高血壓病史，病情進(jìn)展快，頭痛、惡心、嘔吐多見(jiàn)，常出現(xiàn)意識(shí)障礙、偏癱和其他神經(jīng)系統(tǒng)局灶性癥狀，頭顱CT或MRI有助于明確診斷。2、蛛網(wǎng)膜下腔出血各年齡組均可見(jiàn)，以青壯年多見(jiàn)，多在動(dòng)態(tài)時(shí)起病，病情進(jìn)展急驟，頭痛劇烈，多伴有惡心、嘔吐，多無(wú)局灶性神經(jīng)功能缺損的癥狀和體征，頭顱CT、頭顱MRI及腦脊液檢查有助于明確診斷。3、硬膜下血腫或硬膜外血腫多有頭部外傷史，病情進(jìn)行性加重，出現(xiàn)急性腦部受壓的癥狀，如意識(shí)障礙，頭痛、惡心、嘔吐等顱高壓癥狀，瞳孔改變及偏癱等。某些硬膜下血腫，外傷史不明確，發(fā)病較慢，老年人頭痛不重，應(yīng)注意鑒別。頭部CT檢查在顱骨內(nèi)板的下方，可發(fā)現(xiàn)局限性梭形或新月形高密度區(qū)，骨窗可見(jiàn)顱骨骨折線。4、顱內(nèi)占位性病變顱內(nèi)腫瘤（特別是瘤卒中時(shí)）或腦膿腫也可急性發(fā)作，引起局灶性神經(jīng)功能缺損，類似于腦梗死。腦膿腫可有身體其他部位感染或全身性感染的病史。頭部CT及MRI檢查有助于明確診斷。 【診治經(jīng)過(guò)】 1、在溶栓時(shí)間窗內(nèi)，予RT-PA0.9/kg溶栓治療；2、24小時(shí)后予阿司匹林腸溶片100mg晚餐前一次口服抑制血小板聚集治療；3、阿托伐他汀40mg日一次穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣硬化；4、依達(dá)拉奉靜點(diǎn)腦保護(hù)治療；溶栓后患者左側(cè)肢體無(wú)力緩解，遺留左上肢無(wú)力，左上肢肌力2級(jí)，予針灸，康復(fù)治療。1個(gè)月后患者突發(fā)左上肢遠(yuǎn)端腫脹，伴疼痛，予查左上肢彩超回報(bào)左肱靜脈血栓形成，家屬拒絕介入手術(shù)治療靜脈血栓，予左上肢制動(dòng)，利伐沙班15mg日一次口服抗凝治療，2天后左上肢浮腫緩解，2周后復(fù)查左上肢靜脈彩超提示左上肢未見(jiàn)靜脈血栓。 【臨床診斷】 1.急性腦梗死右側(cè)大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈粥樣硬化性；2.動(dòng)脈粥樣硬化癥；右側(cè)大腦中動(dòng)脈A2段閉塞3.肱靜脈血栓形成；4.高血壓病3級(jí)極高危；5.梅毒 【分析總結(jié)】 急性腦梗死是臨床常見(jiàn)疾病，而大腦中動(dòng)脈梗死是腦梗死中最常見(jiàn)的類型。腦梗死的治療目前首選靜脈溶栓治療，血管內(nèi)取栓治療。但是很多患者經(jīng)過(guò)溶栓取栓治療后癥狀仍不能得到完全緩解，仍會(huì)遺留神經(jīng)功能缺失，導(dǎo)致殘疾。靜脈血栓形成是患者肢體癱瘓后常見(jiàn)并發(fā)癥之一，常見(jiàn)下肢靜脈血栓形成，上肢靜脈血栓極為少見(jiàn)，該患上肢靜脈血栓形成原因與左上肢癱瘓，肌肉收縮活動(dòng)少有關(guān)，查閱資料發(fā)現(xiàn)關(guān)于上肢深靜脈血栓治療的研究數(shù)據(jù)甚少。需個(gè)體化治療，抗凝、溶栓、外科矯正手術(shù)如鎖骨或第一肋骨切除術(shù)與斜方肌切除術(shù)等。根據(jù)癥狀持續(xù)的時(shí)間和嚴(yán)重程度選擇不同的治療方式，14d內(nèi)選擇溶栓；溶栓后繼續(xù)抗凝3～6個(gè)月。該患者靜脈血栓前1個(gè)月因腦梗行溶栓治療，本次靜脈血栓無(wú)法再次溶栓，故選擇抗凝治療，經(jīng)過(guò)抗凝治療，患者靜脈血栓消失。上肢靜脈血栓的臨床表現(xiàn)、診斷方法及危險(xiǎn)因素與下肢靜脈血栓均有不同，目前針對(duì)上肢靜脈血栓的臨床研究數(shù)據(jù)甚少，需要更多的病例及研究深入。 |
|
|
來(lái)自： 子孫滿堂康復(fù)師 > 《腦梗死》
