慢性盆腔痛是最困擾人的頑固性慢性疼痛綜合征之一。我和我的同事與帶狀皰疹后神經(jīng)痛拼命斗爭若干年后，2014年，竟然意外讓高達90.38%的股骨頭壞死獲得痊愈，這是一個顛覆性成果。2016年，另一個意外也不期而至：介入療法用于慢性盆腔痛竟無一失手!為鞏固這一成就，我們進一步加大力度，邀請我國婦科泰斗曹澤毅博士加入多學(xué)科診療團隊，同時采用超聲、腹腔鏡和超氧等手段，形成多學(xué)科、多手段和多中心的盆腔痛立體診療機構(gòu)，向慢性盆腔痛發(fā)起總攻。預(yù)計不久的將來，盆腔痛治療的顛覆性成果將向全球公布!

博客主人 安建雄 博士2016年圣誕夜于北京

目前，大多數(shù)研究認同的慢性盆腔疼痛( CPP)的定義是非周期性盆腔痛，并持續(xù)6個月以上，產(chǎn)生功能障礙或需要藥物或手術(shù)治療。嚴格意義上講，慢性盆腔痛是一組癥候群，其病因復(fù)雜，涉及較多相關(guān)學(xué)科。患者多為育齡期婦女，發(fā)病率高達15%，多數(shù)伴有器質(zhì)性病變，亦可產(chǎn)生生理功能障礙和精神癥狀，診斷困難，治療棘手。

1 對患者的評估和診斷

由于婦女生殖器官位于盆腔內(nèi)，許多慢性盆腔痛患者往往首先求治于婦科醫(yī)生，而實際上許多非婦科疾病也可導(dǎo)致慢性盆腔痛，應(yīng)該特別注意鑒別泌尿系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、肌肉骨骼系統(tǒng)和盆底肌肉有關(guān)的疾病。

1.1 病史詢問詳細的病史詢問非常重要。了解疼痛的特點、強度(可以根據(jù)患者的主觀感覺從0級到10級進行VAS評分法分度)、部位、性質(zhì)、加重或緩解因素、與月經(jīng)的關(guān)系、伴隨癥狀、以往治療效果、疼痛特點的變化過程、是否同時伴有痛經(jīng)和性交痛，以及對患者生活質(zhì)量的影響程度。在交流過程中，醫(yī)生可以和患者建立良好的值得信賴的醫(yī)患關(guān)系，同時對患者心理學(xué)方面的評估也不容忽視，某些心理因素參與疾病的發(fā)生發(fā)展，也能影響治療效果。

1.2 體格檢查體格檢查應(yīng)該全面、細致、耐心。如果疼痛是間歇性的，最好在疼痛發(fā)作的時候進行檢查。特別注意檢查的順序：首先觀察患者的步態(tài)、脊柱等有無肌肉骨骼系統(tǒng)的異常;再行腹部檢查，看有無觸痛和疼痛激發(fā)點，必要時可以通過抬頭試驗，增加腹直肌張力來鑒別疼痛到底是來自于腹壁還是腹膜內(nèi);進行外生殖器檢查時注意前庭部位的疼痛和壓痛;用單手指行陰道檢查，通過肌肉的收縮舒張對手指的壓力，來感知會陰部肌肉和肛提肌的強度和張力，是否有盆底肌肉的疼痛觸發(fā)點;觸摸陰道前壁，感知尿道和膀胱基底部是否有壓痛，陰道前壁的壓痛是間質(zhì)性膀胱炎的特征之一;最后進行輕柔的窺器檢查及雙合診盆腔檢查，了解有無宮頸舉痛，宮骶韌帶是否增粗，有無觸痛結(jié)節(jié)、腫物及盆腔器官活動度如何等。

1.3 實驗室和影像學(xué)檢查 相關(guān)的實驗室和影像學(xué)檢查應(yīng)該依據(jù)病史和體格檢查的發(fā)現(xiàn)決定，包括中段尿培養(yǎng)和藥敏檢測、宮頸和陰道分泌物拭子培養(yǎng)以及全血細胞分析等。經(jīng)陰道超聲檢查能夠幫助確定盆腔包塊的來源、性質(zhì)(囊性或?qū)嵭?，彩色多普勒能評價病變部位的血流情況，對于盆腔瘀血綜合征也有一定的提示。在某些特定的情況下，磁共振成像(MRI)和計算機斷層掃描(CT)也是非常有用的無創(chuàng)性檢查，比如懷疑惡性腫瘤、腹膜后病變或小體積腫物時。文獻報道對于組織學(xué)證實的子宮內(nèi)膜異位癥，MRI檢查的敏感性和特異性分別為69%和75%。x線檢查包括靜脈腎盂造影、消化道造影、腹平片和骨平片等。

1.4 內(nèi)鏡檢查可疑盆腔異常的慢性盆腔痛，是腹腔鏡檢查的指征。值得注意的是，盆腔查體無異常的慢性盆腔痛患者中，50%有腹腔鏡異常。Howard報道，大約40%的診斷性腹腔鏡的檢查指征是慢性盆腔疼痛，腹腔鏡下慢性盆箍疼痛患著中子宮肉膜異位癜占33%，盆腔粘連占24%，無病理異常為35%。另外Kresch的一項回顧性對照研究表明，行腹腔鏡檢查的100例慢性盆腔患者中，有5l%存在盆腔粘連，而對照組只有14%有盆腔粘連，且慢性盆腔痛患者的粘連更加致密并限制受累臟器的活動范圍;另外有32%的慢性盆腔痛患者為子宮內(nèi)膜異位癥。值得注意的是，年輕患者中非典型病變更加常見，如果肉眼所見高度懷疑子宮內(nèi)膜異位癥，建議進行組織活檢用病理組織學(xué)證實。融前，更加先進的是在清醒鎮(zhèn)靜的情況下行顯微腹腔鏡檢查，描繪盆腔內(nèi)的疼痛部位，即腹腔鏡觸痛檢查技術(shù)，通過探針或者牽拉盆腔組織誘導(dǎo)出與平日相似的疼痛，從而確定疼痛來源。2006年的一項前瞻性隊列研究表明，有些腹腔鏡檢查陰性的患者，可以通過這種方法獲得診斷和治療。但是其相對于傳統(tǒng)腹腔鏡的優(yōu)勢還需要進一步經(jīng)循證醫(yī)學(xué)研究證實。對于懷疑泌尿系統(tǒng)和消化系統(tǒng)疾病者，膀胱鏡和結(jié)腸鏡檢查也是常用的檢查手段。

通過以上方法進行充分的臨床評估后，一般可以將患者分為三種：第一種為有明確病因的慢性盆腔痛;第二種為有病理改變徨癥狀不明顯的慢性盆腔痛，如膜狀粘連或微小子宮內(nèi)膜異位灶，與疼痛的部位和強度沒有相關(guān)性;第三種為沒有明確病理改變的慢性盆腔痛。也就是說，仍然有部分患者找不到明顯的病理改變，即腹腔鏡檢查陰性。對于有明確病因的慢性盆腔痛，應(yīng)該針對疾病本身進行治療，較為棘手的是第二和第三種慢性盆腔痛。

2 慢性盆腔痛的治療及評價

與治療急性盆腔疼痛的不同在于治療慢性盆腔疼痛的理念是處理疼痛而不是治愈疼痛，其治療目標在于改善功能并盡可能緩解疼痛。治療方法包括藥物、手術(shù)、物理治療和心理治療等多種手段，并需要進行個體化的綜合治療。對于慢性盆腔痛的處理，應(yīng)該基于循證醫(yī)學(xué)研究的結(jié)果。目前，可供參考的循證醫(yī)學(xué)研究有限，不同的循證醫(yī)學(xué)研究，由于其研究方法學(xué)和結(jié)果指標的差異，很難具有可比性。有些結(jié)論是基于某項研究得出的。因此，迫切需要有更多的具有可比性的循證醫(yī)學(xué)研究作參考。

2.1 藥物治療慢性盆腔痛的藥物治療，包括針對疼痛病因的治療以及對疼痛的治療，兩者結(jié)合起來能夠達到較好的效果。有關(guān)一般慢性疼痛的處理原則，同樣也適用于慢性盆腔痛患者，如強調(diào)功能改善，鎮(zhèn)痛藥的階梯性，當有神經(jīng)病理因素參與時，輔助抗焦慮藥、抗驚厥藥來改善精神和心理狀態(tài)等。鎮(zhèn)痛藥包括非甾體類抗炎藥、環(huán)氧化酶-2抑制劑和阿片類等。大量證據(jù)表明，這些鎮(zhèn)痛藥對于緩解多種類型疼痛有效。但是，目前尚沒有針對慢性盆腔痛的循證醫(yī)學(xué)研究結(jié)果?？挂钟羲幇ㄈh(huán)類抗抑郁藥(如阿米替林)和選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(如舍曲林)。三環(huán)類抗抑郁藥能幫助患者改善睡眠、減輕焦慮和抑郁，提高痛閾，緩解疼痛，對于慢性盆腔痛患者也有應(yīng)用有效的報道。而選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑類藥物對于慢性疼痛的治療效果還不明確。一項隨機對照研究表明，舍曲林對于慢性盆腔痛的疼痛評分沒有改善，Stones的隨機對照研究也證實，與安慰劑相比，對于慢性盆腔痛的治療無效。這些結(jié)果均提示對于所有慢性盆腔痛患者非選擇性地應(yīng)用選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑類藥物可能并不能奏效，但是對于慢性盆腔痛患者中有抑郁表現(xiàn)者，是否應(yīng)該輔助撬抑郁治療還有待進一步證實。

口服避孕藥能夠抑制排卵，減少自發(fā)性子宮收縮，阻斷經(jīng)期前列腺素水平的升高。因此，能有效地緩解原發(fā)性痛經(jīng)。口服避孕藥被推薦用于子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)的慢性盆腔疼痛，這方面的臨床資料很有限，目前還沒有循證醫(yī)學(xué)的研究結(jié)果。一項臨床試驗表明，對患有子宮內(nèi)膜異位癥的婦女，口服復(fù)合避孕藥在緩解慢性盆腔痛和性交痛方面，可與促性腺激素釋放激素激動劑(GnRHa)相仿，但對于緩解痛經(jīng)效果不如GnRHa。有限的證據(jù)表明，含左炔諾孕酮的宮內(nèi)節(jié)育器對于治療子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)的疼痛有效。GnRHa通過下調(diào)垂體的促性腺激素釋放激素受體來降低促黃體生成素和卵泡刺激素水平，抑制卵泡生長，產(chǎn)生包括雌激素下降的假絕經(jīng)狀態(tài)。GnRHa緩解疼痛的確切機制不清，內(nèi)臟傷害感受器的敏感性下降可能是其主要的作用機制，而不是抑制異位內(nèi)膜的生長。大量臨床試驗表明，GnRHa對于緩解子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)盆腔疼痛方面明顯優(yōu)于安慰劑，效果與達那唑相仿。但是也有研究表明GnRHa并非僅針對子宮內(nèi)膜異位癥，有些疾病如盆腔靜脈瘀血綜合征、腸激惹綜合征、間質(zhì)性膀胱炎等也有效，臨床表現(xiàn)類似子宮內(nèi)膜異位癥的疼痛特點而沒有子宮內(nèi)膜異位癥的病理改變，這些疾病也對GnRHa治療有反應(yīng)。一項土耳其婦女盆腔靜脈瘀血綜合征的隨機對照研究表明，GnRHa相對于甲羥孕酮在靜脈造影評分、臨床癥狀、改善情緒和性功能方面有明顯優(yōu)勢。一項隨機對照研究表明，用甲羥孕酮治療盆腔靜脈瘀血綜合征與心理治療相比，能夠裝顯減輕疼痛，改善功能狀態(tài)，但是維持時間不超過治療后9個月。多項研究證實，甲羥孕酮對于抑制子宮內(nèi)膜異位癥的疼痛同樣有效。

2.2 手術(shù)治療

2.2.1 粘連分解1992年P(guān)eters的隨機對照研究表明，開腹粘連分解術(shù)相對于不手術(shù)沒有益處，但是確實有極小部分嚴重粘連的患者術(shù)后慢性盆腔痛癥狀得以緩解。理論上講，開腹手術(shù)會造成更多的粘連。因此，基于開腹手術(shù)的循證醫(yī)學(xué)研究價值有限。腹腔鏡技術(shù)的長足發(fā)展，使得其在慢性盆腔痛的診斷和治療上具有不可替代的地位。目前，腹腔鏡是診斷盆腔粘連的金標準，而腹腔鏡下粘連分解術(shù)也成為金標準術(shù)式。許多觀察性研究證實，腹腔鏡粘連分解對于60%～90%的慢性盆腔痛患者能緩解癥狀，但目前，還沒有女性慢性盆腔痛患者腹腔鏡下粘連分解術(shù)的循證醫(yī)學(xué)研究。

2.2.2 子宮切除術(shù) 以往認為全子宮切除術(shù)是治療婦科疾病相關(guān)的慢性盆腔痛的方法之一。據(jù)估計，10%～12%的子宮切除術(shù)的手術(shù)指征是慢性盆腔痛。1995年Hillis的一項研究中，因慢性盆腔痛而行子宮切除術(shù)的308例患者中，74%術(shù)后1年疼痛完全消失，21%疼痛緩解，但是對于那些沒有子宮病理學(xué)改變的慢性盆腔痛患者，有高達40%的復(fù)發(fā)率。全子宮和雙附件切除術(shù)被認為是治療盆腔靜脈瘀血綜合征的有效方法。1991年Beard報道36例的盆腔靜脈瘀血綜合征患者中，有24例術(shù)后疼痛消失，l2例術(shù)后1年雖疼痛緩解，但持續(xù)存在。目前，還沒有足夠的證據(jù)推薦子宮切除術(shù)作為大多數(shù)慢性盆腔痛的治療方法，特別是在子宮本身沒有病理改變的情況下。至今，還沒有子宮切除術(shù)治療慢性盆腔痛的循證醫(yī)學(xué)研究證據(jù)。

2.2.3 阻斷神經(jīng)傳導(dǎo)路徑的手術(shù)腹腔鏡骶前神經(jīng)切除術(shù)(presacral neurectomy，LPSN)和腹腔鏡子宮神經(jīng)切斷術(shù)(uterine nerve ablation，LUNA)能夠阻斷來自盆腔的痛覺傳入神經(jīng)，被廣泛應(yīng)用于慢性盆腔痛的治療。LUNA將靠近宮頸處的宮骶韌帶部分切斷，阻斷部分Lee-Frankenhauser神經(jīng)叢，而LPSN要分離并切除骶前神經(jīng)叢(也稱上腹下叢)。2005年一項Cochrane分析認為，對于原發(fā)性痛經(jīng)緩解疼痛的短期效果，LPSN和LUNA兩者差異無顯著性，但LPSN的長期效果優(yōu)LUNA;但合并子宮內(nèi)膜異位癥的繼發(fā)性痛經(jīng)，子宮內(nèi)膜異位病灶切除是否同時行LUNA，對于緩解疼痛并無差異，而同時行LPSN對中央性盆腔疼痛有明確的附加治療效果。LUNA手術(shù)的并發(fā)癥罕見，而LPSN可能出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥，如血腫形成，部分患者還可能出現(xiàn)可以自然改善的便秘和膀胱功能障礙。1986年Lee的前瞻對照試驗表明，LPSN緩解痛經(jīng)的有效率為73%，緩解性交痛的有效率為77%，對于非甾體類抗炎藥和口服避孕藥無效的慢性盆腔痛，也有63%的有效率。子宮內(nèi)膜異位灶保守性手術(shù)本身就能有效地緩解疼痛。2004年一項來自意大利的前瞻雙盲隨機對照試驗結(jié)果顯示，對于子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)的各種盆腔疼痛，在保守性手術(shù)的同時增加LPSN與不增加LPSN相比，可在長達兩年的隨訪中提高治愈率和生活質(zhì)量。2004年一項隨機對照研究得出結(jié)論，LUNA對于與子宮內(nèi)膜異位癥有關(guān)的各種盆腔疼痛均無效，但是對于沒有子宮內(nèi)膜異位癥的慢性盆腔痛患者能有效地緩解痛經(jīng)，而對非經(jīng)期慢性盆腔疼痛和深部性交痛無效。

2.3 多學(xué)科綜合治療慢性疼痛有其起始病因和組織損傷以外的成分，這需要獲得包括婦產(chǎn)科醫(yī)生、心理醫(yī)生、理療師的綜合性多學(xué)科治療。隨機對照研究認為，這種治療模式相對于傳統(tǒng)方法能提高患者的生活質(zhì)量，對于緩解疼痛方面沒有明顯優(yōu)勢。

心理治療作為慢性盆腔痛的輔助治療方法，能夠提高藥物治療的效果。各種理療也是有效的止痛方法。靜態(tài)磁療的效果與安慰劑相比，療程2周時無差異，而療程4周時差異有顯著性，但是與評估方法有關(guān)。骶神經(jīng)刺激技術(shù)能使60%的慢性盆腔痛患者疼痛得以緩解。對于有明確激發(fā)點者，局部麻醉藥注射能使慢性盆腔痛得以暫時或長期緩解。此外針灸和營養(yǎng)療法也是緩解痛經(jīng)的方法。也有中草藥治療慢性盆腔痛的報道。

總之，作為婦產(chǎn)科臨床醫(yī)生，評估和處理慢性盆腔疼痛有很大的挑戰(zhàn)性，且非無據(jù)可循。充分評估排除其他系統(tǒng)疾病后，可疑盆腔異常的可考慮腹腔鏡檢查以明確診斷。絕大多數(shù)可以獲得較為明確的診斷，如子宮內(nèi)膜異位癥、盆腔炎性疾病、盆腔粘連、盆腔瘀血綜合征等?？梢愿鶕?jù)循證醫(yī)學(xué)研究結(jié)果，進行有的放矢的手術(shù)和藥物治療。對于較少數(shù)腹腔鏡檢查陰性的慢性盆腔痛，告之患者沒有“明確疾病”可能會給患者的心理上帶來正面影響，故對慢性盆腔痛治療上建議采用多學(xué)科醫(yī)生的綜合治療模式。

(本文非我原創(chuàng) 來源于搜狐健康， 但我們的治療盆腔痛療效已經(jīng)獲得突破)

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