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臨床上生化報(bào)告單中常見(jiàn)的總膽紅素（TBIL）、間接膽紅素（IDIL）、直接膽紅素（DBIL）、總膽汁酸（TBA）等指標(biāo)可反映肝臟分泌、排泄的功能。本文就與大家一起簡(jiǎn)要分析一下上述指標(biāo)的臨床意義。 首先來(lái)了解一下膽紅素的代謝，如下圖所示：
包括間接膽紅素和直接膽紅素，是兩者總量的合稱。機(jī)體 TBIL 的來(lái)源絕大部分是由于衰老紅細(xì)胞自我裂解或者破壞后釋放的血紅蛋白。
（1）肝前性黃疸：導(dǎo)致總膽紅素來(lái)源增多超過(guò)正常肝臟代謝能力的疾病，如溶血型黃疸、血型不合的輸血反應(yīng)、新生兒黃疸等。（2）肝性黃疸：由于肝臟本身的疾病導(dǎo)致膽紅素不能被代謝處理。如急性黃疸型肝炎、急性黃色肝壞死、慢性活動(dòng)性肝炎、肝硬化等。（3）肝后性的黃疸：由于肝臟排泄膽紅素受阻或能力下降導(dǎo)致黃疸，如膽道梗阻，膽石癥等等。有研究表明，高膽紅素血癥新生兒存在膽道排泄功能障礙，且 TBIL 越高其對(duì)膽道損傷越嚴(yán)重；高膽紅素血癥導(dǎo)致腎損傷的主要病理改變?yōu)槟I錐體、腎髓質(zhì)及腎小管內(nèi)膽紅素結(jié)晶出現(xiàn)，且病理變化嚴(yán)重程度與血清膽紅素水平呈正相關(guān)；高膽紅素血癥對(duì)心肌有一定損傷，但心肌的損傷常是可逆的[1]。肝衰竭患者血清總膽紅素越高，提示肝細(xì)胞破壞程度越重，其預(yù)后越也稱為未結(jié)合膽紅素，主要由紅細(xì)胞破壞而來(lái)，未在肝內(nèi)經(jīng)過(guò)葡萄糖醛酸化，為脂溶性。
當(dāng)體內(nèi)紅細(xì)胞大量破壞，產(chǎn)生大量的間接膽紅素，超過(guò)了正常肝臟代償能力或肝臟病損不能最大限度代謝掉正常量的膽紅素，血中間接膽紅素含量升高，因間接膽紅素為脂溶性的，可透過(guò)細(xì)胞膜，對(duì)細(xì)胞有毒害作用。間接膽紅素升高，常常是肝前性、肝性疾患導(dǎo)致。兒科臨床中遇到新生兒甲減常導(dǎo)致新生兒黃疸消退延遲，其原因是：患兒基礎(chǔ)代謝率減低，肝臟不能充分的維持高能量磷酸鹽去結(jié)合膽紅素，同時(shí)由于甲減肌張力低、腸蠕動(dòng)慢導(dǎo)致糞便排出延遲，增加了腸肝循環(huán)而加重黃疸[3]。嬰兒母乳性黃疸：目前認(rèn)為母乳性黃疸的發(fā)病機(jī)制主要是新生兒膽紅素腸肝循環(huán)增加和尿苷二磷酸葡萄糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶活性異常等學(xué)說(shuō)。新生兒的 β- 葡萄糖醛酸酐酶（β-GD）主要來(lái)自母乳，分解膽紅素-葡萄糖醛酸酯鏈產(chǎn)生未結(jié)合膽紅素。當(dāng)母乳喂養(yǎng)時(shí)，新生兒攝入量及次數(shù)的不足導(dǎo)致腸蠕動(dòng)減慢，胎便排泄延遲，未結(jié)合膽紅素腸肝循環(huán)增加而引發(fā)黃疸[4]。又稱結(jié)合膽紅素，是由間接膽紅素進(jìn)入肝后受肝內(nèi)葡萄糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶的作用與葡萄糖醛酸結(jié)合生成的，水溶性。直接膽紅素升高，說(shuō)明經(jīng)肝細(xì)胞處理后膽紅素從膽道的排泄發(fā)生障礙，所以常常是肝后性。在兒童消化科臨床工作中常會(huì)遇上一種黃疸的綜合征，即嬰兒膽汁淤積性肝病，其涉及肝內(nèi)和肝外多種病因，如病毒感染、細(xì)菌感染、寄生蟲(chóng)感染、代謝性疾病、內(nèi)分泌疾病、染色體病、腫瘤性疾病、解剖學(xué)異常。2004 年北美兒科學(xué)會(huì)提出膽汁淤積標(biāo)準(zhǔn)：總膽紅素 < 85 μmol/L，結(jié)合膽紅素 > 17 μmol/L 或總膽紅素 > 85 μmol/L 時(shí)，結(jié)合膽紅素比例 > 20%。如果同時(shí)合并有病理性肝臟體征（質(zhì)地變硬或伴有肝大 > 2 cm）,血中 ALT 和/或 AST 增高等肝功能異常稱之為嬰兒膽汁淤積性肝炎[5]。來(lái)源于膽固醇，在肝臟中產(chǎn)生的，屬于膽固醇的分解產(chǎn)物。作為膽汁的成重要成分，TBA 是促進(jìn)腸道消化吸收的關(guān)鍵物質(zhì)。
TBA 既是反映肝臟生化合成功能的重要指標(biāo)，也是檢測(cè)肝細(xì)胞分泌與攝取功能的敏感性指征。在肝細(xì)胞受損害的情況下，如炎癥、腫瘤、纖維化等，肝臟降低對(duì)膽汁酸的在攝取，血清的 TBA 含量自然增高，因此膽汁酸在血液含量和肝臟功能密切聯(lián)系。另一方面，肝臟能有效清除血液的 TBA。一般肝臟既可以合成 TBA，也能夠從門靜脈再攝取膽汁酸。在肝細(xì)胞被破壞的情況下，正常的門靜脈和體循環(huán)分流發(fā)生障礙，膽汁的排泄也就受到影響。這時(shí)候膽汁酸只能大量進(jìn)入體循環(huán)血液中，即使肝細(xì)胞受損較小，血清 TBA 也可以顯著增高。當(dāng)門靜脈和體循環(huán)的側(cè)支循環(huán)建立的時(shí)候，預(yù)示著存在的肝內(nèi)膽－血屏障結(jié)構(gòu)破壞。這些均早于轉(zhuǎn)氨酶的變化。所以大多學(xué)者認(rèn)為，空腹血清 TBA 的增高可提示肝細(xì)胞實(shí)質(zhì)損害，并可作為早期敏感指征。作者 | 張光成 滁州市第一人民醫(yī)院兒童院區(qū)消化科 本文首發(fā)：消化時(shí)間 參考文獻(xiàn) [1]張娜 殷悅 賈玫.新生兒總膽紅素水平對(duì)肝、腎功能 及心肌酶譜的影響.中國(guó)臨床醫(yī)師雜志（電子版），2016,10（4）：517-520. [2]竇芊，杜敬佩，楊瑞，等．恩替卡韋分散片聯(lián)合促肝細(xì)胞生長(zhǎng)素治療慢性重癥乙型肝炎．中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2015，25(28)：66－69． [3]朱林涵.母乳性黃疸的診斷和治療.中國(guó)醫(yī)刊，2016,51（6）：1-4. [4] Gourley GR, Li Z,Kreamer BL,et al. Acontrlled，randomized double-blind trial of prophylaxis against jaundice amongbreast fed newborns[J]. Pediatrics，2005,116（2）：385-391. [5] 王衛(wèi)平，孫錕，常立文主編.兒科學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社第 9 版。
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