【辨證論治】

急性期（經絡型）

1．風濕痹

主要癥狀：腰脊強硬疼痛，遇寒受風加重，肢體困痛或游走痛，心情煩躁，局部寒熱不明顯；舌質淡，苔白，脈浮弦。 

治療方法：祛風除濕，宣通督脈。

臨證處理：柴胡桂枝湯加減。仲景柴胡桂枝湯為小柴胡湯與桂枝湯合方，小柴胡湯是少陽病主方，桂枝湯是太陽病主方?！端貑?/span>·熱論篇》記載：“傷寒……三日，少陽受之，少陽主骨”。《靈樞·經脈》記載：“膽足少陽之脈……是主骨所生病者……胸脅肋髀膝外至脛絕骨外踝前及諸節(jié)皆痛”?？梢姟秲冉洝分幸恢本陀小吧訇栔鞴恰钡恼撌?，關于少陽所主之骨臨床表現(xiàn)，結合上述“少陽主骨”的發(fā)病部位，關節(jié)疼痛幾乎遍及人體全身。《傷寒論》第146條就有涉及“少陽主骨”之用的具體應用：“傷寒六七日，發(fā)熱，微惡寒，支節(jié)煩疼，微嘔，心下支結，外證未去者，柴胡桂枝湯主之。”此證臨床多見于急性關節(jié)炎。而且足少陽膽經16穴中與筋骨相關的穴位有14穴，其中環(huán)跳、陽陵泉、絕骨三穴為治療關節(jié)疾病的典型常用穴，環(huán)跳主治腰腿痛、下肢痿痹，陽陵泉主治全身各關節(jié)筋急疼痛，絕骨主治筋骨痿軟無力等癥。桂枝湯方為仲景群方之魁，用于外感可解肌發(fā)表止痛，用于內傷可通氣血、調營衛(wèi)、和陰陽、調肝脾。桂枝湯的類方很多都是治療痹癥的主方，如葛根湯、桂枝芍藥知母湯、柴胡桂枝湯、桂枝附子湯、黃芪桂枝五物湯等等。遇寒受風加重，可加防風、白術、黃芪；心情煩躁，可加梔子、淡豆豉；疼痛加重，可酌加藥以制川烏、生麻黃等。

2．寒濕痹

主要癥狀：癥見起病急，腰骶及脊背部疼痛劇烈，晨僵不適明顯，常伴有沉重感，活動后減輕，勞累后加重，甚則脊柱活動度減少，或合并外周大關節(jié)（如膝、踝關節(jié)）腫脹、疼痛；惡寒發(fā)熱或畏寒喜暖，天氣變化或受涼時疼痛較??；舌淡、苔白膩，脈沉細或沉弦。

治療方法：散寒除濕，宣通督脈。

臨證處理：烏頭湯加減。本方出自《金匱要略·中風歷節(jié)病脈證并治》：“病歷節(jié)，不可屈伸，疼痛，烏頭湯主之?！狈街杏么?、麻黃辛溫之品溫經散寒，除濕止痛；配以黃芪益氣固表，且助麻黃、川烏溫經止痛，又可防止麻黃過于發(fā)散；芍藥、白蜜、甘草緩急舒經止痛；白蜜與川烏先煎，專解川烏之毒性。而蜜制烏頭對恢復關節(jié)畸形實有妙處。外周關節(jié)腫脹明顯者，可加附子、干姜、桂枝等通陽之品，目的在于扶陽助正，散寒祛邪，糾正關節(jié)畸形。脊柱活動明顯減少，可加熟地、鹿角片、肉桂、桑寄生；晨僵不適明顯者，可加獨活、狗脊各、杜仲、懷牛膝；疼痛劇烈者，可加川芎、當歸、細辛、白芥子等。

3．濕熱痹

主要癥狀：多表現(xiàn)為腰背部疼痛、沉重、僵硬不適、俯仰受限，活動時可使疼痛和僵硬減輕，休息不能使其改善；雙臀部交替疼痛，亦可雙側同時疼痛；雙髖部疼痛、屈伸活動受限；下肢非對稱性大關節(jié)紅腫灼熱焮痛，或有積液；多伴有身熱不揚、綿綿不解、汗出心煩、口苦黏膩或口干不欲飲等全身表現(xiàn)；或見脘悶納呆、大便溏軟，或黏滯不爽，小便黃赤；或兼男子遺精，女子經閉；舌質偏紅、苔薄黃或黃厚膩，脈沉弦或弦滑或細數。 

治療方法：蠲痹止痛，清熱利濕，宣通督脈。

臨證處理：桂枝芍藥知母湯加減。桂枝芍藥知母湯出自《金匱要略》，方用桂枝、麻黃祛風通陽；附子大辛大熱，散寒止痛；白術、防風祛風除濕，溫經散寒；知母、芍藥清熱滋陰；生姜、大棗和胃調中。全方共達溫經散寒、祛風除濕兼養(yǎng)陰清熱之功。此方是治療風濕歷節(jié)病的名方，其關鍵在于溫通之品的應用，重用桂枝、附子，并將生姜改為干姜，目的在于增強溫腎壯陽補火之力，使“陽氣流通，陰氣無滯”。焦樹德教授結合自己多年的臨床經驗，以桂枝芍藥知母湯為基礎，篩選藥物，組成補腎強督治尪湯。濕熱癥狀明顯者，可加苦參、蒼術、黃柏、薏苡仁、土茯苓；身熱不揚明顯者，加金銀花、連翹；屈伸活動受限明顯，加防己、川牛膝；疼痛明顯者，加紅花、制乳沒等。

4．痰瘀痹

主要癥狀：腰脊強痛，背駝，轉頸、扭腰及下蹲困難，晨僵、疼痛夜甚、刺痛；痰黏量多難咳，肌膚干燥少澤，舌苔黃膩或舌暗或有瘀斑，脈沉細或澀。

治療方法：活血化瘀，化痰散結，宣通督脈。

臨證處理：身痛逐瘀湯加減。身痛逐瘀湯出自《醫(yī)林改錯》，羌活具有通痹止痛、祛風化濕、散寒解肌之功效；五靈脂可以祛瘀止血、散瘀止痛、通利血脈；地龍具有通絡除痹、息風止痙、清熱平肝之功效；牛膝可以逐淤通經、補肝腎、強筋骨、利尿通淋；沒藥具有活血止痛、消腫生肌、散血祛瘀之功效；香附可以疏肝理氣；紅花具有活血通經、散瘀止痛之功效；桃仁可以潤腸通便、止咳平喘；川芎具有活血祛瘀、行氣開郁、祛風止痛之功效；秦艽可以退虛熱、祛風濕；甘草可以清熱解毒、調和諸藥， 全方共奏祛風除濕、活血行氣、通痹止痛之功效。舌苔黃膩、痰黏量多難咳者，加溫膽湯。溫膽湯首見于唐·孫思邈《備急千金要方》，由半夏、橘皮、竹茹、積實、生姜、甘草組成，《景岳全書》《醫(yī)宗金鑒》所載之溫膽湯，均比原方多了一味茯苓。本方能清痰熱而和肝膽，恢復肝膽正常的生理功能。溫膽湯是按照《素問·至真要大論》“濕淫于內，治以苦熱，佐以酸淡，以苦燥之，以淡瀉之”之說，遂“膽為中精之府，以溫為候”之性而設的“和”膽之劑，而“少陽主骨”又為溫膽湯治療骨病以佐證。本湯實乃辛開苦降、清熱化痰、調理脾胃升降之方也。轉頸、扭腰困難明顯者，可加威靈仙、桂枝、防風、透骨草；下蹲困難明顯者，加秦艽、牛膝；疼痛夜甚者，加羌活、獨活、細辛、川烏；刺痛明顯者，加桃仁、雞血藤、青風藤、絡石藤；肌膚甲錯明顯者，加紅花、赤芍、郁金、山甲珠等。

慢性期（臟腑型）

5．腎虛督虧（正邪型）

主要癥狀：癥見腰骶及脊背部疼痛、晨僵不適有所緩解，常見腰脊部酸脹感，脊柱活動后癥狀有所緩解，畏寒喜暖、得熱則舒、四末不溫，外周關節(jié)冷痛、肢體困重、小便清長或夜尿頻多、舌淡、苔白膩或水滑、脈弦滑或沉細。

治療方法：溫補腎陽，宣痛督脈。

臨證處理：陽和湯加減。本方出自《外科證治全生集》，原用于治療陰疽、貼骨疽、脫疽、鶴膝風等屬陰寒證者，旨在溫陽補血，散寒通滯。方中重用熟地黃補腎填精；麻黃宣通經絡，開寒散結；鹿角膠溫腎陽，益精血；肉桂、炮姜溫腎助陽；白芥子祛寒痰濕滯；甘草調和諸藥。全方溫陽與補血并用，祛寒痰與通絡相伍，可使陽虛得補，營血得充，寒凝痰滯得除，標本兼治。外周關節(jié)冷痛明顯者，可加淫羊藿、補骨脂、狗脊；晨僵明顯者，加菟絲子、枸杞子、杜仲、懷牛膝；腰骶及脊背部疼痛明顯者，加當歸、赤芍、制乳沒、細辛等。

6．脾土克腎（賊邪型）

主要癥狀：腰背部冷痛，活動受限，或有膝關節(jié)腫痛，胃脘部有振水音，腹痛綿綿，喜溫喜按，食少納差，口淡不渴，腸鳴便溏，或有便秘，睡眠可。舌淡胖有齒痕，苔白膩，脈沉細。  

治療方法：溫補脾腎，宣通督脈。

臨證處理：附子理中湯加減。腰背部冷痛明顯者，加腎著湯；關節(jié)腫痛明顯者，加麻黃、細辛、姜黃等。白附片回陽救逆、補火助陽、逐風寒濕邪；桂枝溫經、祛風寒、活血通絡，配合麻黃使用散寒解表，細辛溫經散寒、祛風止痛，干姜溫中散寒、回陽通脈、燥濕，姜黃行氣，通經止痛，茯苓滲濕利水、健脾和胃，白術健脾益氣、溫中、燥濕利水，白術和桂枝、茯苓共用加強祛寒濕功效，生姜溫中健胃、發(fā)汗解表，配合炙甘草調和諸藥，佐制附片、細辛的毒性作用。

7．心火侮腎（微邪型）

主要癥狀：腰背部疼痛嚴重，沉重明顯，伴雙下肢疼痛不適，有明顯的晨僵癥狀，活動后癥狀可以稍改善，時有心情煩悶，心悸心慌，不能平臥，手足心熱，失眠多夢，飲食尚可，二便正常。舌質淡，體胖大，苔白，寸脈弦，尺脈弱。 

治療方法：清心補腎，宣通督脈。

臨證處理：炙甘草湯加減。炙甘草湯又名復脈湯，是《傷寒雜病論》中治療“心動悸，脈結代”，心肌受損、脈道虧損重癥的名方。其方中炙甘草和生地共為君藥，其中炙草健脾補氣，復脈益心；又生地功用為滋陰，補血，充脈，養(yǎng)心，合用益氣養(yǎng)血以復脈。配伍臣藥大棗、人參、阿膠、麥冬、麻子仁，以補氣，養(yǎng)血，滋陰，益心。又佐以桂枝、生姜來溫心陽，通血脈。總之，上藥合用，能滋而不膩，溫而不燥，達到益氣滋陰，通陽復脈的功效。手足心熱，失眠多夢明顯者，加黃連阿膠湯，黃連阿膠湯出自《傷寒論》，由黃連、阿膠、黃芩、芍藥、雞子黃5味藥物組成，具有滋陰降火、交通心腎的功效，是治療邪實正虛，陰虛陽亢“心中煩，不得臥”的常用方。腰背部疼痛嚴重者，加獨活寄生湯。獨活寄生湯出自《備急千金要方》，為治療痹證常用方，方中獨活善祛脊柱、四肢關節(jié)與筋骨間的風寒濕邪，細辛長于搜剔陰經之風寒濕邪，防風能祛一身之風而勝濕，秦艽祛風濕，舒筋絡而利關節(jié)，桑寄生、杜仲、牛膝共同補益肝腎而強壯筋骨，當歸、川芎、地黃、白芍養(yǎng)血和血，甘草健脾益氣，諸藥組方寓“益肝腎、補氣血、止痹痛”之意。

8．肺病及腎（虛邪型）

主要癥狀：腰背部冷痛，晨僵明顯，活動受限，伴喘促氣喘，不能平臥，咳聲低弱，易感冒，久咳不愈，自汗惡風，神疲乏力，少氣懶言。舌淡苔白，脈濡弱。

治療方法：溫補肺腎，宣通督脈。

臨證處理：葶藶大棗瀉肺湯加減。肺痹應首辨虛實，治療以補虛瀉實、標本兼顧為總則。病變初期以各種病因導致肺氣郁閉為主，用藥以“微辛以開之，微苦以降之”為主要原則，藥物以輕清氣藥為主。由于痰濁瘀血水飲在疾病的發(fā)展過程中起著重要作用，在治療過程中要注重理氣化痰、開胸利水、活血化瘀。同時，隨著病情的發(fā)展，應針對具體病情，及時合理地選用補益氣血、祛風散寒除濕、下氣平喘、清熱解毒、健脾益肺、滋補肺腎等治法。易感冒，久咳不愈，自汗惡風，神疲乏力，少氣懶言頻發(fā)明顯者，加黃芪桂枝五物湯。仲景用黃芪桂枝五物湯來治療血痹，用葶藶大棗瀉肺湯來瀉肺平喘。臨床上，黃芪桂枝五物湯加對治療風寒痹阻型AS有著很好的治療效果。方為桂枝湯去甘草、倍用生姜、加黃芪。黃芪甘溫補益胃氣、宣發(fā)表里水飲；倍生姜溫中化飲、健胃解表，助桂枝通陽行痹、補中解外；芍藥養(yǎng)血和營、除血痹；大棗補益中州、調和營衛(wèi)。五藥相合，共奏補中去飲、和營祛風之效，恰解太陰中風里虛飲重、津虧血弱、風邪襲表的病機。葉天士在《臨證指南醫(yī)案·肺痹》云:“清邪在上，必用輕清氣藥，如苦寒治中下，上結更閉”，用藥主張根據肺痹因風、寒、溫熱、濕、燥、氣等而成者，分別施以不同方藥，如因于風者加薄荷、桑葉、牛芬之屬；兼寒則用麻黃、杳仁之類；若溫熱之邪雍遏而痹者則用羚羊、射干、連翹等。所用藥物總皆主乎輕浮，不用重濁氣味，是所謂微辛以開之，微苦以降之，適有合乎輕清嬌臟之治也。腰背部冷痛、晨僵明顯者，加獨活寄生湯。方中獨活善祛脊柱、四肢關節(jié)與筋骨間的風寒濕邪，細辛長于搜剔陰經之風寒濕邪，防風能祛一身之風而勝濕，秦艽祛風濕，舒筋絡而利關節(jié)，桑寄生、杜仲、牛膝共同補益肝腎而強壯筋骨，當歸、川芎、地黃、白芍養(yǎng)血和血，甘草健脾益氣，諸藥組方寓“益肝腎、補氣血、止痹痛”之意。

9．肝病累腎（實邪型）

主要癥狀：腰脊強痛或背駝，腰膝酸軟，頭暈耳鳴，目赤、目澀、視力減弱，畏寒肢倦；舌淡嫩，苔薄，脈沉細無力。 

治療方法：溫補肝腎，宣通督脈。

臨證處理：獨活寄生湯加減。畏寒肢倦明顯者，加當歸四逆湯。當歸四逆湯出自《傷寒論》，方中當歸、芍藥養(yǎng)血和營，桂枝、細辛溫經散寒，甘草、大棗補中益氣，通草通行血脈。全方有和厥陰以散寒邪之功，調營衛(wèi)以通陽氣之效。在臨床上，如血虛寒凝甚，內有久寒者，加吳茱萸、桂枝、附子三味，統(tǒng)領諸藥入肝經，助肝升，補肝陽，肝升則血脈流暢，且肝腎同源，共奏扶陽固本之效。氣虛者加黃芪，血虛者加白芍、熟地黃，陰虛內熱者加生地黃、玄參、石斛、玉竹，腎陽虛者加制附片、補骨脂，痰濁血瘀者加制南星、姜半夏、穿山甲、土鱉蟲、地龍、全蝎、蜈蚣。虹膜炎加菊花、決明子、蟬衣、青霜子等。 

穩(wěn)定期

10．腎精虧虛，督脈陽虛（稟賦型）

主要癥狀：腰背僵硬，晝輕夜重，夜間加重晨起明顯，活動后減輕，遇冷痛增得熱痛減，陰雨天加重，遇勞累加重，冬季加重，夏季減輕。全身畏寒喜暖。舌淡苔白，脈沉細。

治療方法：溫補腎陽，祛風除濕，溫通督脈。

臨證處理：脊痛寧膠囊。脊痛寧膠囊是解放軍總醫(yī)院風濕科王炎焱主任和中醫(yī)科多年治療強直性脊柱炎的臨床經驗積累總結的方劑，用于治療穩(wěn)定期的強直性脊柱炎取得較好的效果，現(xiàn)已由天津天士力醫(yī)藥公司進一步研發(fā)。脊痛寧方由杜仲、獨活、川烏、延胡索等藥物制成，具有補益肝腎、祛風除濕、活血通絡的功能。方中以補肝腎、祛風濕通絡的杜仲和獨活為主藥，輔以制川烏、延胡索祛風濕活血止痛，佐以活血止痛的赤芍，共奏補益肝腎、祛風除濕、活血通絡之功。本方服用后大部分患者反映脊柱強直疼痛癥狀明顯緩解，有督脈發(fā)熱的現(xiàn)象，屬于正常藥物反應，沒有副作用。

【預后康復】

AS的康復治療除藥物及外治療法外，配合適當的功能鍛煉也是控制病情、防止畸形及殘疾的重要一環(huán)。功能鍛煉是保存和恢復關節(jié)運動功能的重要手段。運動訓練的強度應根據具體病情而定，以運動后不導致嚴重疼痛或只引起輕微疼痛但經休息后(一般認為持續(xù)時一間)即可好轉為度，并采取循序漸進的方式增加運動量，切勿操之過急。閻小萍教授根據其多年的臨床經驗，以保持脊柱靈活性、維持胸廓活動度及肢體運動功能為目標，創(chuàng)建了一套適合患者運動的醫(yī)療體操，應用于臨床收效良好。