腰痛是臨床上的常見癥狀，患者可能由于肌肉、神經(jīng)、小關(guān)節(jié)紊亂、椎間盤突出等原因，醫(yī)生需要詳細評估，找到靶點，然后才去處理。但是很多時候處理后效果依然不明顯，打擊個人信心不說，且對評估產(chǎn)生懷疑。正如我在第一章講解的一樣，治療疼痛需要以肌肉—神經(jīng)—關(guān)節(jié)—血供為主，輔以周圍筋膜、骨骼的處理。對于腰椎和下肢疼痛的患者，結(jié)合臨床和理論，我和曹金星老師總結(jié)了腰部六點法，即使沒有評估，依然可對大多數(shù)疼痛的患者有效。當然沒有評估是建立在對解剖非常熟知的基礎(chǔ)上，是從功能解剖上講述這樣的方法。

所謂腰部六點法，即在治療腰和下肢疼痛時，選擇六個點去治療這類疾病，包括雙側(cè)T12/L1關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、L1/L2關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)以及雙側(cè)小轉(zhuǎn)子。

為何選擇關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)？

關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)又稱椎間關(guān)節(jié),由上位椎骨的下關(guān)節(jié)突與下位椎骨的上關(guān)節(jié)突構(gòu)成，前側(cè)為椎間孔，里面為神經(jīng)根穿行的區(qū)域，如果椎體的位置變化，關(guān)節(jié)突位置變化，進而導(dǎo)致椎間孔間隙變化，從椎間孔里穿出的神經(jīng)根張力則會變高，軸流發(fā)生變化時出現(xiàn)整根神經(jīng)張力變高，而出現(xiàn)一系列神經(jīng)干、神經(jīng)支的癥狀。所以神經(jīng)根張力變化，往往跟椎體的位置變化有關(guān)。尤其是周圍肌肉緊張和松弛，導(dǎo)致關(guān)節(jié)的位置變化，椎體位置發(fā)生變化，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)一定會發(fā)生變化。關(guān)節(jié)突附近包括了眾多的韌帶、關(guān)節(jié)囊、肌肉、神經(jīng)和血管。

1、韌帶：椎體位置發(fā)生變化時，位于椎體之間的棘上韌帶、棘間韌帶、橫突間韌帶都會發(fā)生不同程度的牽拉或被拉長。棘上韌帶位于棘突之間，橫突間韌帶位于關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)外緣，所以當處理關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)時，外緣落空處即為橫突間韌帶。

2、關(guān)節(jié)囊：當關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)發(fā)生位置變化時，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)呈不同的開合方向，其關(guān)節(jié)囊也會呈牽拉或攣縮的位置，在處理關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)時，需要松解關(guān)節(jié)囊，將囊性纖維松解徹底，這時限制關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)復(fù)位的靜態(tài)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)：韌帶、關(guān)節(jié)囊都已松解。

3、肌肉：關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)上存在著多裂肌、回旋肌，當關(guān)節(jié)位置發(fā)生改變時，附著在深層的多裂肌、回旋肌必定會緊張或松弛，導(dǎo)致關(guān)節(jié)位置進一步變化。類似于中醫(yī)中的筋傷骨隨，骨頭的位置變化是由于肌肉的緊張或松弛。此處影響到了多裂肌、回旋肌、橫突間肌。同樣也治療了胸腰筋膜，放松了背闊肌、豎脊肌和部分腹肌。

4、脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支：關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)由脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支支配，其表面含有脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支纖維，松解關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)治療關(guān)節(jié)囊和棘突區(qū)域疼痛。同時通過同根神經(jīng)反射放松脊神經(jīng)后支，脊神經(jīng)后支支配同節(jié)段豎脊肌、腰方肌、髂腰肌，T12，L1脊神經(jīng)后支支配腹肌，故關(guān)節(jié)突的松解也是對腰部肌肉的放松。

5、椎間節(jié)段動脈：椎體之間存在動脈供應(yīng)，而椎體之間的動脈叫椎間節(jié)段動脈。脊髓的供血來自椎動脈和椎間節(jié)段動脈，因此當處理了關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)也能改善椎間節(jié)段動脈供血，提高脊髓的供血。由于神經(jīng)是從脊髓中發(fā)出，且神經(jīng)內(nèi)血供豐富，因此個人認為脊神經(jīng)損傷來源于脊髓的血供缺少。找到脊神經(jīng)的供血節(jié)段是非常重要的，治療關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)能改善脊髓供血，從而間接增加脊神經(jīng)的供血，改善整體癥狀。

為何選擇T12/L1和L1/L2關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)？

腰椎的顯示往往會顯示L4/L5，L5/S1椎間盤突出，但是為何選在T12/L1，L1/L2呢?這與脊髓與脊神經(jīng)的節(jié)段有關(guān)。幼兒的脊髓在L3下緣結(jié)束，成人的脊髓在L1下緣結(jié)束，可以了解脊髓和脊椎節(jié)段是不對稱的，其對應(yīng)關(guān)系可總結(jié)如下：C1-C4的脊髓與同水平相對應(yīng)，即對應(yīng)C1-C4椎體；C5-C7和T1-T4脊髓與同椎體水平減一相對應(yīng)，對應(yīng)C4-T3椎體水平；T5-T8脊髓與同椎體減二相對應(yīng)，對應(yīng)T3-T6椎體水平；T8-T12與同椎減三相對應(yīng)，對應(yīng)T6-T9椎體水平；L1-L5脊髓水平對應(yīng)T9-T12椎體水平；骶尾脊髓水平對應(yīng)L1椎體水平。

腰椎下肢的神經(jīng)支配來源于L1-Co（尾）神經(jīng)支配，因此下肢存在癥狀可以診斷為L1-Co神經(jīng)根的問題，而L1-Co神經(jīng)根的脊髓血供來源于T9-L1椎體節(jié)段。臨床上患者多表現(xiàn)為L4\L5\S1\S2神經(jīng)根的癥狀，根據(jù)其對應(yīng)關(guān)系應(yīng)該為T12、L1椎體節(jié)段，故選擇T12/L1,L1/L2關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)處理。

為何要治療小轉(zhuǎn)子？

小轉(zhuǎn)子即髂腰肌的止點，髂腰肌在腰痛治療中是非常著名的，但是關(guān)于髂腰肌的功能到底是使骨盆前傾還是使骨盆后傾具備著爭議。很多書上都寫著骨盆前傾的下交叉綜合征，髂腰肌和豎脊肌縮短，使骨盆前傾；而骨盆后傾的下交叉綜合征里，臀肌和腹肌緊張，而髂腰肌被拉長的。在這些話中毫無疑問表達的是髂腰肌在骨盆前傾里緊張，骨盆后傾里被拉長無力。而事實上真是這樣嗎？所有的問題都應(yīng)該從髂腰肌的解剖說起。

腰大肌向上通過粗纖維束附著于T12和全部腰椎體及相應(yīng)椎間盤，通過薄纖維束附著于腰椎橫突前表面和下緣，在骶髂關(guān)節(jié)前方，向下位于股骨后方附著于股骨小轉(zhuǎn)子。髂肌向上附著于髂窩上2/3內(nèi)側(cè)面及髂嵴內(nèi)唇覆蓋在大骨盆的外側(cè)壁上，其部分纖維向下附著于腰大肌肌腱，部分纖維直接附著于股骨小轉(zhuǎn)子前方和鄰近的股骨。

髂腰肌是分為腰大肌和髂肌的，而腰大肌附著于椎體前緣的，髂肌是附著在髂窩，共同止于小轉(zhuǎn)子的?？梢愿鶕?jù)肌肉的功能和位置關(guān)系，位于前側(cè)的肌肉是使脊柱前屈的，如胸鎖乳突肌使下頸椎屈曲，而腰大肌是能使腰椎屈曲的，髂肌是能使骨盆前屈的，即我們所說的彎腰過程中，都是髂腰肌收縮，它包括著骨盆屈曲，腰椎屈曲。平時所說的骨盆前傾、后傾其實不是單純的骨盆動作，它是一個復(fù)合性的動作，包括著骨盆、腰椎甚至髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、胸椎等位置的變化。骨盆前傾時，髖關(guān)節(jié)屈曲，即骨盆前屈，這是身體重心向前，而身體為了維持重心會選擇腰椎伸展，即腰椎曲度變大。這就是在骨盆前傾，腰曲變大的原因。骨盆前傾時，髂肌和腰大肌下段是明顯縮短的，而腰大肌上段則是明顯被拉長的。所以現(xiàn)在很多人提出，骨盆前傾理論中，髂肌比腰大肌更為重要松解。骨盆后傾時，髖關(guān)節(jié)伸展，即骨盆后伸，這是身體重心向后，而身體為了維持重心會選擇腰椎屈曲，即腰椎曲度變直。這就是骨盆后傾，腰曲變直的原因。骨盆后傾時，腰大肌上段是明顯縮短的，因為符合腰椎屈曲的動作；髂肌和腰大肌下段是拉長的。

綜上所述，無論是骨盆前傾還是骨盆后傾，髂腰肌都是部分處于縮短，部分處于拉長的。髂腰肌是使腰曲變直的，但是骨盆前傾里，髂腰肌是使骨盆前屈間接增加腰椎曲度的。因此，任意骨盆區(qū)域體態(tài)的矯正，都離不開髂腰肌的松解，無論骨盆前傾還是后傾。

同樣的，腰大肌不僅是腰骶關(guān)節(jié)部位有效的伸肌，也在上腰椎則既非屈肌亦非伸肌，而被稱為腰椎的“垂直穩(wěn)定肌”。只要存在腰痛的患者一般都有著腰椎穩(wěn)定性問題，所以髂腰肌的治療對腰痛來說是十分必要的。任何腰痛的治療中基本上都需要治療髂腰肌，因為這是跟髂腰肌的功能有關(guān)，即能穩(wěn)定，也能運動，也能分段緊張，正確的處理髂腰肌能使腰痛的治療往往收獲意想不到的效果。

上述內(nèi)容講述了腰部六點法的選法原因，通過題目也說過大部分腰痛都可以通過該治療方法有效，但是也會存在著最適應(yīng)該方法的癥狀，根據(jù)臨床經(jīng)驗，將效果較好的癥狀總結(jié)如下：

1、下肢多個區(qū)域疼痛：即不同神經(jīng)根區(qū)域疼痛，如腹股溝痛和膝前痛，這屬于神經(jīng)叢痛；又或者小腿后側(cè)痛合并膝前痛，這屬于不同神經(jīng)根的問題，多意味著脊髓缺血而導(dǎo)致多個神經(jīng)張力變高。

2、下肢無力：無力表明神經(jīng)損傷，可能更進一步來源于脊髓供血問題。

3、雙下肢負重不等：下肢負重不對稱往往跟脊髓供血有關(guān)。

    腰部六點法選擇T12/L1,L1/L2關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)和小轉(zhuǎn)子，可以改善L4-Co神經(jīng)的脊髓供血、骨盆姿勢、腰椎應(yīng)力等，能顯著改善腰椎及下肢疼痛。