室上性心動過速（SVT）是我們臨床工作經(jīng)常面對的心律失常，表現(xiàn)為窄QRS波群心動過速，但合并出現(xiàn)束支傳導阻滯也會表現(xiàn)為寬QRS波群心動過速，它主要指房速（AT）、房室結(jié)折返性心動過速（AVNRT）以及房室折返性心動過速（AVRT）。

射頻消融能根治這類心律失常，但在消融之前，明確診斷是必須的。鑒別室上速的方法有多種多樣，但并沒有一個實用性與準確性很好方法，往往需聯(lián)合多種手段進行，抽絲拔繭，做出最終診斷。下面就如何對室上性心動過速進行鑒別與診斷做一簡要介紹。

正常竇性沖動及心房刺激是傳導至房室結(jié)，然后經(jīng)希氏束、左右束支傳導至心室肌，而逆行心室刺激經(jīng)左或右束支傳導至希氏束、房室結(jié)然后至心房肌，呈現(xiàn)向心性傳導。

AT多數(shù)為局灶激動，然后經(jīng)房室結(jié)、希氏束、左右束支傳導至心室肌，其心律失常發(fā)作不依賴于房室結(jié)及心室肌；

AVNRT為折返性心動過速，其心動過速局限于房室結(jié)，常表現(xiàn)為經(jīng)慢徑前傳、快徑逆?zhèn)鳎部杀憩F(xiàn)快徑前傳、慢徑逆?zhèn)鞯龋淠嫦蛐姆考禹樞虮憩F(xiàn)為從下至上，心律失常發(fā)作不依賴于心室??；

AVRT為大折返性心動過速，常表現(xiàn)為經(jīng)房室結(jié)前傳，旁道逆?zhèn)鳎穆墒С０l(fā)作依賴于心房、房室結(jié)、心室肌。

年齡、性格以及臨床表現(xiàn)對SVT判斷有點幫助。一般來說，性格比較敏感的女性AVNRT可能性大一點，而發(fā)病很年輕AVRT可能性大一點，而老年人AT可能性大一點，但通過這些資料判斷準確性差。突發(fā)突止是AVNRT與AVRT的特點，但必須強調(diào)的是很多AVNRT與AVRT病患描述為突然發(fā)作，慢慢終止。

心電圖是我們診斷SVT非常重要的一環(huán)，我們特別要強調(diào)的是必須要將發(fā)作時的心電圖與竇性心律心電圖進行對照。

心電圖如果出現(xiàn)AV分離，即P波多于QRS波，基本上就排除了AVRT，AT可能性較大；如有明顯的預激波，則考慮AVRT；

另外非常重要的是盡可能明確心動過速發(fā)作時的逆行P波（必要時可改變心電圖走紙速度與增益）。

如果RP間期大于70ms,則AVRT可能性較大；發(fā)作時II、III、aVF S波加深，V1導聯(lián)假r波，則AVNRT可能性較大。

但心電圖并不能完全診斷SVT，最終明確需進行心內(nèi)電生理檢查。

在進行心內(nèi)電生理檢查前，必須了解各種刺激方案、刺激部位以及心動過速對刺激的反應，才能理解各種鑒別方案；在使用每一種鑒別方案時，必須了解其機制以及存在的優(yōu)缺點。

首先我們先行常規(guī)電生理檢查，能夠明確絕大多數(shù)SVT。對于絕大多數(shù)旁道，其電生理特性為全或無傳導；對于房室結(jié)雙徑路，其電生理特性為跳躍式傳導，部分情況下需異丙腎上腺素激發(fā)下顯現(xiàn)，但我們必須有一個概念，少部分房室結(jié)雙徑路和房室旁道并不參與心動過速，而只是一個旁觀者。

第一步：

常規(guī)進行逆行心室刺激，如果S1S1 400msVA呈現(xiàn)非1：1傳導，則旁道存在的可能性較小；

如果S1S1 400ms呈現(xiàn)1:1傳導，同時觀察CS近端至遠端A波激動順序，則行S1S1 300ms刺激，如果仍呈1：1傳導，隨后進行心室程序刺激，觀察呈現(xiàn)全或無還是存在跳躍現(xiàn)象并進行誘發(fā)；

然后進行心房程序刺激，了解有無前傳雙徑并進行誘發(fā)，必要時在異丙腎上腺素激發(fā)下進行，如出現(xiàn)跳躍、折返并誘發(fā)出心動過速，則考慮診斷為AVNRT。

同進觀察發(fā)作時心房激動順序，如果呈現(xiàn)從高到低順序，則考慮AT；因為AVNRT最早激動點在希氏束、冠狀竇口，AVRT最早激動點在瓣環(huán)心房側(cè)。

第二步：

對于常規(guī)電生理檢查不能明確診斷的SVT，我們就需要進行各種鑒別方案，但鑒別之前首先放置希氏束電極，可以是消融電極，也可是標測電極，放置希氏束電極必須了解兩個問題：希氏束電極H波記錄以及SVT發(fā)作時如何判斷H波。

對于SVT來說，最難鑒別是不典型AVNRT、間隔部旁道以及竇口和間隔部房速。目前主要有幾種方案。

第一種方案：RS2刺激

是JACKMAN實驗室提出，在希氏束不應期發(fā)放一個心室刺激（晚發(fā)RS2）：

1.如果H波不提前，但能提前A波，并且心動激動順序相同，考慮AVRT；

2.如果心房激動順序不同，則存在旁道，但為旁觀者。

不能提前A波，考慮AVNRT和AT，然后在希氏束離開不應期后發(fā)放一個心室刺激（早發(fā)RS2）：

1.如果能提前H波，同時心房A波提前且心房激動順序相同，則考慮AVNRT；

2.如果H波提前而A波不提前，則考慮AT。

但此方案最大問題是H波辨認，因為如果竇律記錄的H波較小，在心動過速發(fā)作時不易辨認。

第二種方案：給予ATP注射

給予ATP注射，阻斷房室結(jié)，如果阻斷房室結(jié)后心動過速仍存在或最后心動過速終止于A波，則診斷為房速，但此方案敏感性太差。

第三種方案：心室起搏

是心動過速發(fā)作時心室起搏，很多鑒別方案都是基于心室起搏。心室起搏存在最大問題是心動過速發(fā)作時心室起搏并不能拖帶心動過速而是直接終止心動過速導致無法分析。

1.竇律下進行心室不同部位起搏，比較右室基底部起搏與心尖部起搏VA間期，當存在旁道時，因基底部離瓣環(huán)較近，離旁道心室插入點較心尖部近，故VA間期短；

而AVNRT和AT時，其逆?zhèn)鹘?jīng)希浦系統(tǒng)、右束支、希氏束、房室結(jié)，而心尖部心室激動較基底部心室激動較快傳導至右束支，故VA間期延長。

2.以小于心動過速周長進行心室起搏，停止起搏在心動過速繼續(xù)前出現(xiàn)V-A-V反應，考慮AVRT和AVNRT，如查出現(xiàn)V-A-A-V反應，考慮AT，但存在問題是要能鑒別偽V-A-A-V反應。

3.進行心室拖帶，如果拖帶后回歸周期（PPI）與心動過速周長（TCL）差值大于115ms，則考慮AVNRT，小于115ms，則考慮AVRT，這是因為心室是AVRT折返環(huán)路之一，而對AVNRT來說，心室遠離折返環(huán)路，其回歸周期長于AVRT，其缺點是拖帶成功可能性并不是太高。

4.進行心室起搏，比較心室起搏VA間期和心動過速VA間期，如差值小于85ms則考慮AVRT，大于85ms則考慮AVNRT，這是因為AVRT不管是心室起搏還是心動過速發(fā)作，其激動均是心室激動后經(jīng)旁道傳導至心房，而AVNRT則不同，心室起搏時心室激動經(jīng)左、右束支傳導至希氏束、房室結(jié)然后至心房，而心動過速發(fā)作時心房、心室同時激動。

同樣地，我們也可在心動過速發(fā)作時在不同心房部位（高右房、冠狀竇口）以短于心動過速周長20ms進行起搏，起搏終止后不同部位第一個VA間期差值大于14ms則考慮AT，小于14ms則考慮AVNRT和AVRT，缺點也是同樣可能終止心動過速。

第四種方案：HIS旁起搏

將希氏束近端電極用于記錄希氏束電圖，遠端電極用于起搏，當希氏束失奪獲時SA間期不變考慮AVRT，SA間期延長考慮AVNRT和AT。

最后我們要能敏銳觀察心動過速發(fā)作時的一些電生理特征。

總之，利用上述手段，我們可能診斷絕大多數(shù)SVT，但是當合并多種SVT時，我們采取階梯法，確定一種，消融一種；消融一種成功后繼續(xù)進行電生理檢查，最終明確所有SVT診斷。