1、病例簡介  患者，男，63歲，已婚，排尿困難1年余，加重伴不能排尿11 h。患者口述：1年前無明顯誘因出現排尿費力，夜尿次數增多、排尿等待、尿線變細、排尿中斷、尿不盡，并不斷加重。昨晚夜間11點曾起床解小便1次，今晨被尿憋醒，排尿不出伴下腹部脹痛不適。遂至全科醫(yī)學門診就診。 患者否認尿道外傷史，既往無高血壓、糖尿病、高血脂等慢性病史。體格檢查：體溫36.8℃，脈搏89次/min，呼吸16次/min，血壓135/85 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），神清，痛苦貌，下腹部正中可見一圓形膨隆，觸壓痛，叩診膀胱濁音界擴大。 指導患者取肘膝位，直腸指診提示前列腺Ⅲ度增大，質韌，表面光滑，邊緣清楚，中央溝變淺，未捫及異常結節(jié)，肛門括約肌不松弛。尿道外口無狹窄或畸形。會陰部、雙下肢感覺正常，提睪反射及腹壁反射正常，肛提肌反射、球海綿體肌反射正常。 （1）初步診斷：該患者屬于急癥——急性尿潴留。 （2）診斷依據：該患者為老年男性，存在典型的排尿困難癥狀，如：夜尿次數增多、排尿費力、排尿等待、尿線變細、排尿中斷、尿不盡；此次由于突發(fā)排尿不出伴下腹脹痛就診。 查體：下腹部正中可見一圓形膨隆，觸壓痛，叩診膀胱濁音界擴大。 2、病例診療過程 2.1 如何構建全科醫(yī)學整體性臨床診療思維？ 2.1.1 臨床 5 問思維法 排尿困難是指排尿時需增加腹壓才能排出尿液，嚴重者可導致尿潴留。正常人體排尿時，首先由排尿中樞發(fā)出沖動使膀胱逼尿肌收縮，同時內括約肌松弛，尿道內口開放，尿液流出。因此，當各種因素導致尿液排出道機械性阻塞或膀胱收縮能力缺乏均可引起排尿困難。了解排尿困難的發(fā)病機制，有助于拓寬全科醫(yī)生的臨床思維，現采用約翰·莫塔教授的臨床安全策略——臨床5問思維法，對該患者進行分析（見圖1）。  2.1.2 排尿困難的全科醫(yī)學鑒別思維 造成排尿困難的主要原因是由于尿道機械性阻塞抑或是膀胱收縮能力缺乏，根據其發(fā)病原因可分為兩大類： （1）梗阻性排尿困難：膀胱頸部疾病，如膀胱頸部腫瘤，被膀胱頸結石、血塊等阻塞，膀胱頸部狹窄或因子宮肌瘤壓迫等；尿道疾病，如前列腺疾病和尿道炎癥、狹窄、結石、腫瘤、異物等阻塞尿道等。 （2）功能性排尿困難：可見于脊髓損傷、糖尿病神經源性膀胱、精神緊張、藥物等。功能性排尿困難的患者，相關因素解除后，排尿困難癥狀隨即消失。根據不同的病因和發(fā)病機制，排尿困難的全科鑒別診斷思維見下圖（見圖2）。  2.2 最可能的診斷是什么？ 應急措施有哪些？ 2.2.1 RICE 問診 全科醫(yī)學不僅局限于器質性疾病的診斷和治療，還要了解患者對疾病的看法、擔憂和期望，將全人照顧的核心理念貫徹于疾病的診療和健康服務的整個過程。待患者解除尿潴留癥狀，全科醫(yī)生采用RICE問診方法和完善相關的輔助檢查，明確診斷。 R（Reason）—患者就診的原因 全科醫(yī)生：大爺，您現在感覺好點了么？（尊敬的稱呼，會讓患者感覺來自醫(yī)生的關心，有利于建立良好的醫(yī)患關系） 患者：現在好多了。 全科醫(yī)生：大爺，您具體說下這1年多來小便的情況好嗎？（開放式提問，了解疾病發(fā)生的過程） 患者：最開始的時候，解小便經常要等一下，解完后3~5min又想上廁所，每次都尿得不多。最近半年，感覺解小便有點費力，晚上睡覺也不踏實，一晚上得去衛(wèi)生間3~4次。今天早上起床后，很想解小便但是一點都解不出來。 全科醫(yī)生：小便的時候急不急？痛不痛？尿的顏色有沒有紅？有沒有發(fā)熱或腰痛？（鑒別尿路感染） 患者：不是很急，也不痛。尿是黃色的，不紅。沒有發(fā)熱、腰痛。 全科醫(yī)生：昨天吃過什么特別的食物或藥物嗎？（排除食物或藥物等誘因） 患者：昨天晚飯的時候喝多了，差不多4兩白酒吧。晚上11點多，我還起床解過小便的，今天早上被尿憋醒就解不出來了，肚子很脹。 全科醫(yī)生：最近飯量有沒有變化？體重有沒有下降呢？（鑒別糖尿病、前列腺癌） 患者：最近胃口跟平時差不多，沒有特別的變化，感覺體重沒什么改變。 全科醫(yī)生：那你會不會覺得手腳沒力、心慌呢？（鑒別低鉀血癥） 患者：沒有。 全科醫(yī)生：有做過尿道手術或受過傷嗎？以前去醫(yī)院檢查過嗎？ 患者：沒有。我家離醫(yī)院比較遠，去趟醫(yī)院不太方便，反正也就晚上多起來幾次，還行。 全科醫(yī)生：您平時抽煙、喝酒嗎？（了解患者的生活習慣，是否有酗酒等誘因） 患者：我不抽煙，喝酒10多年了，每天喝2兩白酒。 I（Idea）—患者對自己健康問題的看法 全科醫(yī)生：大爺，您覺得自己是什么問題？（了解患者對自身問題的看法） 患者：是不是與前列腺有關？我聽到周圍的人或多或少都有這樣的情況。 全科醫(yī)生：目前來看，前列腺的問題可能性大。很多中老年男性都存在這個情況。（表示贊同） C（Concern）—患者的擔心 患者：醫(yī)生，我會不會得了前列腺癌？ 全科醫(yī)生：您有擔擾？您了解前列癌這個疾病嗎?（了解了解患者的擔心和對疾病的理解） 患者：我就擔心得癌癥。頭一次遇到完全解不出來的情況，萬一以后要一直插著這根管子，那就完了。 E（expectation）—患者的期望 全科醫(yī)生：根據您的病情和體格檢查情況，目前還是首先考慮良性前列腺增生癥。我們還需要完善一些檢查排除其他可能的疾病。如果確定是前列腺增生癥，經過正規(guī)的治療，癥狀是可以控制住的。（給予患者治療的信心） 患者：醫(yī)生，謝謝你！上帝保佑我不是癌癥！ 2.2.2 最可能的診斷 良性前列腺增生癥？急性尿潴留。 2.2.3 應急措施 對于任何不能排空膀胱的患者，無論其病史和檢查如何，應急處置排除各項導尿禁忌證后，予以留置導尿管，引流膀胱尿液，盡快緩解患者的痛苦。 2.3 補充哪些輔助檢查？最后診斷是什么？診斷依據是什么？ 2.3.1 補充輔助檢查 良性前列腺增生癥是引起老年男性排尿困難最常見的疾病，但是在確診良性前列腺增生癥之前，需進行相關檢查排除其他嚴重或不能遺漏的疾病，以免貽誤患者病情。 2.3.1.1 癥狀評估 等患者尿潴留緩解、情緒平復后，指導患者完成國際前列腺癥狀評分表及生活質量評分表評估（見表1、2），用于評估下尿路癥狀的嚴重程度。   2.3.1.2 實驗室檢查 電解質、腎功能：（-）；尿常規(guī)：白細胞2個/HP，紅細胞2個/HP；血清前列腺特異性抗原（PSA）檢查：總前列腺特異性抗原（t-PSA）為2.1μg/L，游離前列腺特異性特異性抗議抗原（f-PSA）為0.67μg/L。 2.3.1.3 泌尿系統 B 超 前列腺大小約4.2 cm×3.5 cm×4.3cm，內可見鈣化灶形成，雙腎、輸尿管、膀胱未見明顯異常。 2.3.2 最后診斷 （1）良性前列腺增生癥；（2）急性尿潴留。 2.3.3 診斷依據 患者，男，63歲，排尿困難1年；PSA<4μg/L，直腸指檢及泌尿系統B超均未發(fā)現前列腺異常結節(jié)；神經系統檢查無異常。 2.4 治療方案和患者管理 向患者解釋良性前列腺增生癥的病因、疾病特點及治療方法，幫助患者正確認識疾病，同時給予適當的安慰，有助于增進醫(yī)患關系。 2.4.1 本次就診 （1）留置導尿期間的健康指導：囑患者保持導尿管通暢以及尿道口的清潔，多飲水，保持一定尿量，有助于預防尿路感染；若出現長時間沒有尿液引流出、下腹部脹痛、嚴重的血尿等情況，需及時就診。 （2）生活方式的指導：減少酒精、咖啡因、辛辣食物的攝入，合理的液體攝入（每日不少于1 500 ml），注意勞逸結合。 （3）用藥指導：患者良性前列腺增生癥診斷明確，此次突發(fā)急性尿潴留予以留置導尿，國際前列腺癥狀評分為18分，生活質量指數評分為3分，考慮為中度癥狀。患者此前未行規(guī)范的藥物治療，建議首選藥物治療，若癥狀未改善，再考慮手術治療。以上情況告知患者，全科醫(yī)生與患者患充分溝通后共同制定用藥方案：α受體阻滯劑（哈樂）聯合5α還原酶抑制劑（保列治）。囑患者睡前服用哈樂，以減少直立性低血壓的發(fā)生。 （4）安排隨訪：與患者約定1周后返院復診，視情況予以拔除導尿管。 2.4.2 第 2 次就診 1周后，患者在兒子的陪同下復診。自訴1周以來按時服藥，導尿管引流通暢，尿液清亮，無血尿，留置導尿后睡眠情況明顯改善，感覺精神也好了很多，未出現頭暈、頭痛等藥物不良反應。全科醫(yī)生予以拔除導尿管，囑患者繼續(xù)規(guī)律服藥，同時注意觀察排尿情況，若再次出現排尿困難，及時就診。 2.4.3 第 3 次就診 又過了2周，患者來復診。與患者深入交流，了解到根據前期就診時醫(yī)生的建議，患者已經成功戒酒，飲食比較清淡，每天飲水量保持在1 500 ml以上，規(guī)律服藥，但拔管后排尿困難仍存在。全科醫(yī)生建議其至泌尿外科?？凭驮\，進一步評估病情，明確下一步治療方案，患者表示同意。全科醫(yī)生當即幫患者聯系了一位泌尿外科專家，并簡單介紹了病情，專家同意接受并預約就診日期?；颊邔θ漆t(yī)生的幫助表示感謝。 2.4.4 轉診?？凭驮\ 患者至?？凭驮\后，完善膀胱尿道鏡檢查和尿流動力學檢查，診斷：良性前列腺增生癥，并擇期行經尿道前列腺電切術，手術過程順利，術后定期至全科門診行常規(guī)隨訪。主要包括國際前列腺癥狀評分、殘余尿測定、直腸指診及血清PSA檢查。 3、該案例給我們的啟示 排尿困難是老齡化社區(qū)中較為常見的癥狀之一，但是很多老年人都認為排尿慢是正常的生理衰老現象，無需就診，這就導致很多排尿困難的患者無法得到及時治療，進而發(fā)展為急性尿潴留。作為全科醫(yī)生，我們不僅要熟悉排尿困難的診斷流程，正確有效地處理該類患者，還應重視高危人群的篩查，比如鼓勵50歲以上有下尿路癥狀的男性每年行常規(guī)體檢，從而有助于我們早期發(fā)現疾病并及時進行干預。 對于老年男性患者出現排尿困難、尿潴留的癥狀，首先應考慮良性前列腺增生癥，同時需警惕前列腺癌的可能。全科醫(yī)生在接診急性尿潴留患者時，先立即予以留置導尿，緩解患者不適。留置導尿時注意尿液緩慢排出，防止膀胱內壓下降過快而致膀胱內出血。然后進行問診、查體和病因判斷。 （1）問診和查體：問診重點要圍繞誘因、嚴重程度、伴隨癥狀、有無外傷、手術史等方面展開，再針對性地進行體格檢查，特別是腹部體格檢查和直腸指診。（2）病因判斷：區(qū)分是由精神因素還是器質性疾病引起的排尿困難。前者多源于精神緊張，處理上以心理治療為主，必要時可臨時導尿。后者則要鑒別是功能性還是梗阻性排尿困難。對于功能性排尿困難，主要針對原發(fā)病治療，結合膀胱訓練，部分患者需要長期留置導尿。對于梗阻性排尿困難，應明確具體發(fā)病部位，大部分患者需外科治療。 在診療過程中，不但要關注患者的癥狀，更要關注患者。全科醫(yī)生通過與患者深入溝通，了解到患者獨居、就醫(yī)不便、有喝酒的習慣，這些因素共同導致了本次發(fā)病。這需要全科醫(yī)生通過健康宣教和正面引導，幫助患者正確認識疾病，改變不良的生活習慣，消除對疾病的恐慌和焦慮，從而增加患者戰(zhàn)勝疾病的信心。 |
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