從2018年年末到今年年初，國家層面釋放出醫(yī)療領(lǐng)域繼續(xù)改革的信號。

2018年12月26日，國家衛(wèi)生健康委員會在廣東省廣州市召開新聞發(fā)布會，介紹深化醫(yī)改取得的階段性進(jìn)展。國家衛(wèi)健委體改司監(jiān)察專員姚建紅表示，2019年，國家衛(wèi)健委將堅持以人民為中心的發(fā)展思想，堅持改革與改善并重，在推動體制機(jī)制改革上有更大力度，著力破解人民群眾看病難、看病貴難題，加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部管理，讓醫(yī)改更好地調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性，惠及人民群眾。

1月10日至11日，全國醫(yī)療保障工作會議釋放出大量惠民利民信號。按照會議部署，2019年我國將進(jìn)一步完善中國特色醫(yī)療保障制度，夯實醫(yī)?；鸸芾砘A(chǔ)。

實際上，自去年《我不是藥神》上映引起全社會的廣泛關(guān)注以來，醫(yī)療領(lǐng)域相關(guān)改革大有加快推進(jìn)之勢。

該影片放映之后，2018年9月，新組建后的醫(yī)保局明確了三定方案。目錄準(zhǔn)入、支付標(biāo)準(zhǔn)、招標(biāo)采購，無一不是殺手锏。

2018年10月10日，國家醫(yī)療保障局發(fā)布通知，17種抗癌藥納入了醫(yī)保目錄。

在此意義上，《我是藥神》確實堪稱“是一部能推動社會進(jìn)步的影片”。

然而，要化解醫(yī)療、醫(yī)療領(lǐng)域的矛盾依然阻礙重重。

醫(yī)療、醫(yī)藥問題因與人們的切身利益息息相關(guān)，向來是社會的熱點，但同時，醫(yī)療、醫(yī)藥領(lǐng)域也是矛盾多發(fā)地，不斷挑戰(zhàn)、刺激社會的敏感神經(jīng)。

工業(yè)經(jīng)濟(jì)以來，西方醫(yī)學(xué)和醫(yī)藥設(shè)備的文明使世界人口平均壽命猛增20多歲，尤其是繼信息經(jīng)濟(jì)、生物經(jīng)濟(jì)之后，如今逐漸進(jìn)入生命經(jīng)濟(jì)階段，物質(zhì)條件的提高和社會步入老齡化階段讓人類醫(yī)療健康需求日趨旺盛，從“缺醫(yī)少藥”到“有醫(yī)有藥”，再到追求“優(yōu)醫(yī)優(yōu)藥”。

然而，與逐日劇增的個體訴求不匹配的是，醫(yī)療體系的公共供給明顯不足，居高不下的醫(yī)療支出成為個人、家庭，甚至政府的不能承受之重，“一病回到解放前”，以致“醫(yī)療焦慮”盛行。

據(jù)統(tǒng)計，在世界范圍內(nèi)，家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出發(fā)生率最高為13%，因病致貧發(fā)生率最高為5%。在醫(yī)療費(fèi)用中又以藥費(fèi)占比最大，國外知名醫(yī)療網(wǎng)站Beckers Healthcare顯示，全球藥品花銷從2007年的7250億美元已經(jīng)漲至2017年的1.13萬億美元，后者幾乎相當(dāng)于2017年澳大利亞全年的國內(nèi)生產(chǎn)總值。

在中國，天價藥更是屢見不鮮，尤其是治療癌癥等急難重癥的“救命藥”，素有“一粒藥一克金”之說。

據(jù)英國《金融時代》報道，31種在中國市場銷售的進(jìn)口抗癌藥物價格平均是英國的兩倍。2016年，國家癌癥中心發(fā)布的《中國常見癌癥的支出和財政負(fù)擔(dān)》顯示，中國癌癥患者的家庭年收入折合為8607美元，而癌癥患者的人均就診支出共計為9739美元，這個數(shù)字在過去15年里大概增長了5-10倍。

任何一場大病都可能讓一個中產(chǎn)家庭“破產(chǎn)”，是目前重疾醫(yī)療中的客觀事實。

面對藥價高、用藥難的挑戰(zhàn)，各國的應(yīng)對“招式”各有不同。

電影《我不是藥神》揭開了印度仿制藥的大生意，也讓“醫(yī)療一流、價格三流”的印度成為患病者的“理想國”，連印度駐華大使館官方微博都借機(jī)蹭熱點給網(wǎng)友科普“印度仿制藥”。

所謂仿制藥并非假藥，而是專利藥的專利保護(hù)期到期后，由其他廠家所生產(chǎn)的與專利藥具有相同的活性成分、劑型、給藥途徑和治療作用的替代藥品。

印度擁有世界第二大制藥和生物技術(shù)勞動力市場，是當(dāng)前全球最大的仿制藥生產(chǎn)基地之一。質(zhì)量上，格列衛(wèi)等印度仿制藥能達(dá)到99.9%的效果，價格上卻只有歐美原研藥的20%—40%，有的甚至只有10%。

“物美價廉”成就了印度的仿制藥大國地位，2016財年，印度出口仿制藥價值168.9億美元，增速為9.44%，仿制藥出口量約占全球的20%，60%以上出口到美歐日等發(fā)達(dá)國家。

如此高度發(fā)達(dá)的仿制藥體系背后，首先是基于印度國情的無奈之舉。

眾所周知，印度是世界上貧富差距最大的國家，13億人口中貧困人口占一半以上，極端貧困人口更是位居世界第一。龐大的窮困人口加上臟亂差的衛(wèi)生條件，使得印度各種怪病、絕癥頻出。

而在西方制藥壟斷的情況下，印度人根本無力負(fù)擔(dān)，對便宜藥、仿制藥的巨大需求構(gòu)成了印度制藥發(fā)展的最原始動力。

其次，政府為仿制藥“保駕護(hù)航”。政策是培育印度藥品產(chǎn)業(yè)的基石，1970年專利法全面鼓勵仿制藥；1995年WTO專利強(qiáng)制許可和化合物專利授權(quán)限制；2001年WTO第四次部長會議關(guān)于落后國家公共健康問題嚴(yán)重國可實行專利強(qiáng)制許可，無生產(chǎn)能力的落后國家可進(jìn)口仿制藥……

一系列政策為印度本土藥企發(fā)展打下了基礎(chǔ)。同時為了打擊國外藥企的壟斷，印度直接立法對藥價進(jìn)行行政管制，使得國際藥企在印度根本賺不到錢，紛紛退出印度市場。

此外，在印度制藥的發(fā)展過程中，印度的“無賴”邏輯也起到了關(guān)鍵作用，每當(dāng)國外制藥企業(yè)起訴印度侵犯專利的時候，印度總是以生存權(quán)利予以回復(fù)，對專利問題視而不見。

可以說，以舉國之力進(jìn)行“山寨”，為侵權(quán)大開“綠燈”，為印度奠定了醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)根基。

但是，印度為此也付出了沉痛代價，大量的印度貧困階層淪為西方藥企的“人體小白鼠”。

據(jù)《印度時報》報道，2005—2012年，在475項試藥項目中，只有17項新藥通過檢查。7年來，約有57萬印度人參加了臨床藥物試驗，其中因試藥而死亡的達(dá)2644人；此外由新藥副作用引發(fā)的事故超過12萬例,印度可謂代價慘重。

與走低價仿制藥路線的印度形成鮮明對比的是，美國則致力于原研藥開發(fā)。憑借對新藥研發(fā)的精準(zhǔn)把握、完善的藥物開發(fā)、高效的藥品監(jiān)管等，美國成為全球最大的原研藥研發(fā)地和銷售市場。

制藥市場欣欣向榮，新技術(shù)、新手段不斷涌現(xiàn)，在全球上市的5000多種原創(chuàng)藥中，有3400余種來自美國，占比從1984年的10%提升至現(xiàn)在的65%，輝瑞、強(qiáng)生等多家公司牢據(jù)全球制藥十大榜單，全球主要的原研藥廠也紛紛把最重要的研發(fā)中心放到美國。

制藥市場的“二八定律”讓藥企、資本紛紛涌入原研藥市場，是其原因之一。

美國在某種程度上也算仿制藥大國，數(shù)據(jù)顯示，美國仿制藥占處方量約八成，專利保護(hù)期內(nèi)的藥品只有不到兩成，然而，特殊的壟斷利潤使得八成的仿制藥市場只有650億美元，兩成的創(chuàng)新藥市場卻高達(dá)3110億美元。

尷尬的“二八定律”讓美國藥企更傾向于投入巨資開發(fā)創(chuàng)新藥，仿制藥市場無人問津，這也導(dǎo)致即便是專利期已過的藥品，價格仍居高不下。

例如，2015年，專利早已過期艾滋病藥物達(dá)拉匹林每片價格從13.5美元漲到750美元，提價約55倍，生產(chǎn)這種藥物的圖靈制藥公司老板馬丁·什克雷利也因此被媒體稱為“美國最可憎的人”。

同時，以專利為核心的具有美國特色的藥品審批制度為原研藥的蓬勃發(fā)展提供保障。

美國政府為了鼓勵新藥開發(fā)，制定了一系列的法規(guī)政策，以快速通道、突破性療法、加速批準(zhǔn)個優(yōu)先評審四種途徑加快新藥審批，承擔(dān)著新藥審評職能的FDA雇員數(shù)量2016年已達(dá)到16025人，原本限制在500人以內(nèi)的高級雇員數(shù)量也被放開。

這套制度在相當(dāng)程度上保證了美國原研藥廠商的創(chuàng)新動力，藥企可以充分縮短新藥研發(fā)周期，加快新藥上市，最大化利用新藥專利賦予的市場獨(dú)占權(quán)。

但是，更高效的審批程序也意味著更高的成本。塔夫茨大學(xué)藥物發(fā)展研究中心的報告稱，一種藥品從化學(xué)成分到臨床試驗再到FDA批準(zhǔn)，平均要花費(fèi)27億美元，這其中，有相當(dāng)一部分成本是因為FDA造成的。

如今，F(xiàn)DA高級雇員的待遇甚至可以超過行政I級（美國國務(wù)卿等21名高官為行政I級待遇），研發(fā)與審批的高成本只能轉(zhuǎn)嫁給消費(fèi)者。

如今，仿制藥與原研藥的“冰火兩重天”使美國民眾深受天價藥之苦。以格列衛(wèi)為例，2013年，近120名全球慢性粒細(xì)胞白血病專家在美國《血液》雜志上發(fā)表聯(lián)名文章，表示要“從慢性粒細(xì)胞白血病藥品價格反思抗癌藥不可持續(xù)的高價”；又如用于治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和強(qiáng)制性脊柱炎的藥物Humira，美國患者平均要花費(fèi)2700美元左右才能使用，英國是1362美元，瑞士則只需822美元。

與生物制藥技術(shù)的蓬勃發(fā)展相對照，病患無力支付過高藥價已經(jīng)成為美國的一個社會敏感問題，也在不斷考驗著一些州政府的醫(yī)保支出能力。

綜上來看，一方面，走“窮人道路”的印度雖然成為“世界藥房”，卻難以摘去“山寨”的標(biāo)簽。

印度如今進(jìn)退兩難，沒有仿制藥，廣大窮人將“病無所依”，甚至引發(fā)社會穩(wěn)定問題，而若是繼續(xù)走原本的仿制藥發(fā)展路線，則會對本土新藥的研發(fā)和生產(chǎn)帶來一定影響，國際上也在不斷施壓，近幾年印度制藥業(yè)已經(jīng)頻頻遭遇美歐等國的“紅牌警告”。

2015年，歐洲聯(lián)盟執(zhí)行委員會宣布要求700種印度仿制藥暫停銷售，越南也曾揚(yáng)言禁止印度藥品。

面對窘境，印度政府2017年表示準(zhǔn)備出臺一份關(guān)于規(guī)范制藥廠的指引草案，更好地和國際規(guī)定接軌。

如何在仿制藥發(fā)展的兩難之中尋求平衡之道仍是未來印度政府需要面臨的問題。

另一方面，走“富人道路”的美國即便成為原研藥大國，卻無法化解高藥價引發(fā)的民怨民憤。

奧巴馬醫(yī)改政策下提高醫(yī)保覆蓋率，高藥價仍痼疾難除；在中期選舉前，特朗普說要拿藥企開刀，美國最大獨(dú)立制藥商輝瑞制藥（Pfizer）竟唱起反調(diào)，再次大幅提高藥品價格。醫(yī)改政策忽左忽右，藥價爭議卻仍未平息。