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生物制劑的出現(xiàn)，給銀屑病的診療帶來了跨時代的改變。 銀屑病是免疫介導的慢性、復發(fā)性、炎癥性皮膚病，由于臨床表現(xiàn)以鱗屑性皮膚損害為主，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。在我國，約有超過600萬患者正在經(jīng)歷銀屑病的折磨……所幸，近年來隨著生物制劑的不斷涌現(xiàn)，銀屑病的診療出現(xiàn)了突破性進展。今天是第三個中國醫(yī)師節(jié)，在這個特殊的日子里，“醫(yī)學界”邀請到北京大學人民醫(yī)院皮膚科主任張建中教授，暢談近年來銀屑病治療的變革，同時也為皮膚科醫(yī)生帶來使用生物制劑的經(jīng)驗之談。
談到近年來銀屑病診療的飛躍式進步，張建中教授頗為感慨。在他看來，銀屑病診療的進步、藥物研發(fā)的進步都與臨床醫(yī)生對銀屑病認識的進步密不可分。從上世紀80年代到本世紀初，我國銀屑病的治療往往依賴于免疫抑制劑和光化學等傳統(tǒng)療法，雖然能夠?qū)崿F(xiàn)患者的部分緩解，但是療效差、副作用大且難以根治，銀屑病診療一直是“治不好、治不徹底”的狀態(tài)。隨著醫(yī)學的不斷進步和對銀屑病發(fā)病機制的不斷深入研究，醫(yī)生們逐漸意識到，銀屑病是一個免疫性疾病，要想徹底治療，還得從免疫通路入手。2005年，第一代生物制劑——腫瘤壞死因子-α（TNF-α）抑制劑上市，使得銀屑病的治療進入生物制劑時代，不過使用TNF-α抑制劑，需要注意患者是否患有結(jié)核、肝炎等疾病，有這些病的患者不能使用這類藥，因此仍有大量銀屑病患者的治療需求無法滿足。2019年，4個白介素（IL）單抗上市，給銀屑病治療帶來了跨時代的進展。張建中教授認為，生物制劑治療銀屑病的時代已經(jīng)到來，而白介素單抗的上市更具有跨時代的意義。張建中教授表示：“雖然第一代生物制劑已經(jīng)進入醫(yī)保，但中國是結(jié)核病和乙肝的大國，TNF-α抑制劑難以滿足全部患者的治療需求。而白介素單抗的上市，讓銀屑病治療邁入了 ‘治得好，同時也能治得徹底’ 的時代，是白介素單抗的上市，徹底改變了銀屑病的治療?！?/strong>張建中教授對銀屑病生物制劑的臨床使用頗有心得，同時，他也是第一代生物制劑阿達木單抗中國臨床試驗的牽頭人，對上市不久的各個白介素單抗的療效、安全性、患者接受程度也是如數(shù)家珍。在張建中教授看來，只有自己在臨床上使用過，才能了解每一種生物制劑的特點，才能為患者挑選合適的治療藥物。目前上市的兩代生物制劑中，TNF-α抑制劑主要有兩類藥物，分別是受體單抗和抗體單抗；已經(jīng)上市的4個白介素單抗中，包括了一個IL-12/23單抗、兩個IL-17單抗和最新上市的IL-23單抗。在醫(yī)師節(jié)來臨之際，張建中教授介紹了幾個重點生物制劑特點和治療場景，供臨床醫(yī)生參考。張建中教授表示：“第一代生物制劑在銀屑病關節(jié)病變的患者中使用更多，在臨床使用中需要關注患者的結(jié)核、肝炎情況，警惕TNF-α對結(jié)核和乙肝的活化作用。IL-17抑制劑起效迅速，在中國銀屑病患者中的PASI 90應答率達87%；而最新上市的IL-23抑制劑和IL-17抑制劑的治療通路一致，IL-23位于IL-17的上游，可以同時調(diào)控IL-23和 IL-17，調(diào)控更加徹底，效果也更加持久，在47周、52周甚至3-5年的研究中，IL-23抑制劑體現(xiàn)出了更優(yōu)異的療效。”最新上市的IL-23抑制劑古塞奇尤單抗，相比于其他IL類抑制劑而言，使用更加便捷、注射次數(shù)更少——誘導期第0周、第4周皮下注射，之后每8周注射一次; 維持期僅需維持1年6次的注射頻率即可，雖然減少了注射次數(shù)，但古塞奇尤單抗的長期療效卻更加突出——使用古塞奇尤單抗，4年時仍可維持PASI 90高應答。在安全性方面，古塞奇尤單抗表現(xiàn)也很優(yōu)異：VOYAGE 1 & 2 亞組分析顯示古塞奇尤單抗在亞洲和非亞洲患者中均耐受良好。談到各種生物制劑的臨床進展，尤其IL-23抑制劑在遠期療效方面又有突破時，張建中教授神采飛揚，他表示：“生物制劑沒有最好，只有更好，并且正在越來越好，作為臨床醫(yī)生，我感到非常高興！”效優(yōu)價廉，期待更多生物制劑進入醫(yī)保！ 張建中教授對生物制劑的青睞溢于言表，在他看來，生物制劑未來完全可能取代傳統(tǒng)療法，帶領銀屑病治療步入“生物制劑+”的時代：“未來，在生物制劑的幫助下，我們有可能夠做到‘有一個患者就能治好一個’，迎來一個沒有銀屑病的世界！”與此同時，張建中教授也提醒臨床醫(yī)生，在給患者選用藥物時，不能只看療效和安全性，更應該綜合考慮患者的依從性、經(jīng)濟承受能力等因素：“國內(nèi)外銀屑病治療指南都已經(jīng)將生物制劑放在一線地位，這也就意味著臨床醫(yī)生能夠給初診銀屑病患者直接使用生物制劑，這個情況下，藥物效果、安全性、價格、能否報銷等問題就必須和患者溝通清楚?！?/span>而談到患者的經(jīng)濟承受能力和報銷問題，就不得不聊到生物制劑走進醫(yī)保的話題。目前，已經(jīng)有三個TNF-α抑制劑進入國家醫(yī)保目錄，但正如張建中教授前面說到的，這三個藥物遠遠不能滿足中國銀屑病患者的治療需求。張建中教授希望，在不遠的未來，療效、安全性更好的白介素單抗也能夠進入醫(yī)保：“站在臨床醫(yī)生的角度，我當然希望患者能夠用上療效、安全性俱佳，且在他經(jīng)濟承受范圍內(nèi)的藥物，真正改善他們的生活質(zhì)量，因此我也呼吁藥物廠家合理定價、期待政府部門在能力范圍內(nèi)讓更多生物制劑進入醫(yī)保、希望臨床醫(yī)生能夠多多使用生物制劑！”《中國銀屑病診療指南（2018版）》指出：中國銀屑病患者約在600萬例以上，現(xiàn)階段，銀屑病的治療以控制癥狀、改善生活質(zhì)量為主。而生物制劑的出現(xiàn)，給銀屑病的診療帶來了跨時代的改變。 以IL-23為代表的第二代生物制劑的上市，更是讓醫(yī)生和患者都看到了戰(zhàn)勝銀屑病的希望之光。誠如張建中教授所言，生物制劑沒有最好，只有更好。相信隨著第二代生物制劑的逐漸普及，將有越來越多的銀屑病患者從中獲益！ 張建中教授
北京大學人民醫(yī)院皮膚科主任, 中華醫(yī)學會皮膚性病學分會第十三屆主任委員，中國康復醫(yī)學會皮膚性病學分會主任委員，亞洲皮膚科學會理事、國際特應性皮炎研究會理事，世界華人醫(yī)師協(xié)會皮膚科醫(yī)師協(xié)會副會長，中國醫(yī)師協(xié)會皮膚性病學分會副會長，中國整形美容協(xié)會整形美容與再生醫(yī)學分會副會長，中華醫(yī)學會皮膚性病學分會特應性皮炎（濕疹）研究中心首席專家，毛發(fā)學組組長。任《中華皮膚科雜志》、《臨床皮膚科雜志》等雜志副主編，Journal of American Academy of Dermatology，Chinese Medical Journal，SKINmed等雜志編委。對特應性皮炎、銀屑病、毛發(fā)病等有深入研究，在國際上首次報告“特應性皮炎樣移植物抗宿主病”，首次報告RPL21基因是先天性少發(fā)癥的致病基因，提出了特應性皮炎診斷的“中國標準”。在國內(nèi)首先發(fā)現(xiàn)游泳池肉芽腫病，組織了我國多種皮膚病診療指南的制定，主編我國第一部國家衛(wèi)健委規(guī)劃長學制教材《皮膚性病學》，牽頭研發(fā)了我國1.1類（first-in-class）銀屑病新藥苯維莫德，獲2019年國家重大醫(yī)學成果，還牽頭幾十項國際多中心與國內(nèi)多中心藥物臨床試驗，發(fā)表論文500余篇，主編和參編50多部著作，培養(yǎng)研究生60多名，獲中華醫(yī)學會獎、國際皮膚科聯(lián)盟杰出貢獻獎、國家科技進步二獎等多項，2018年獲“國家名醫(yī)”稱號。
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